|
INTRODUCCIÓN Sabemos que la forma y dimensiones del hueso orbitario están influenciados por la presencia del globo ocular y, el anoftalmos se asocia con una disminución del volumen de la órbita. Como factor sobreañadido, en pacientes pediátricos enucleados por retinoblastoma se suma la hipoplasia orbitaria producida por el tratamiento con radioterapia externa, en muchos de los casos. Tradicionalmente no se utilizaban implantes orbitarios en niños, especialmente en aquellos enucleados por retinoblastoma, ya que se pensaba que el implante podía interferir con la detección de una posible recurrencia del tumor, sin embargo desde la aparición de la tomografía computerizada (TAC) y, sobre todo de la resonancia nuclear magnética (RNM), ésto ha dejado de ser un problema. Desde que se comenzaron a usar implantes orbitarios en niños y, a medida que éstos han ido mejorando, los problemas estéticos y funcionales derivados de los mismos han ido disminuyendo y con ello, los problemas psicológicos asociados no ya a la pérdida de un ojo, sino también a la importante alteración estética que seguía. Durante los pasados 100 años los métodos y materiales para rehabilitar la cavidad anoftálmica han sido continuamente modificados.
Mules (1) en 1885 fue el primero en introducir una bola de cristal hueco en el saco escleral tras evisceración. Más tarde, en 1887, Frost (2) y Lang (3) lo hicieron tras enucleación. Durante los años 20 se sucedieron una gran variedad de materiales tanto orgánicos (cartílago, grasa, hueso..) como inorgánicos (oro, plata …), pero fueron paulatinamente abandonados debido a la rápida reabsorción de los primeros y a la descomposición química de los segundos. Es en los años 40 cuando, después de la Segunda Guerra Mundial aparece por primera vez el concepto de implante integrado o semienterrado, en respuesta a una necesidad de mejorar la motilidad de los implantes en los numerosos pacientes anoftálmicos tras heridas de guerra. Estos implantes a diferencia de sus predecesores llamados no integrados, y que estaban totalmente cubiertos por la cápsula de Tenon y por la conjuntiva, dejaban una porción expuesta con el fin de acoplar la prótesis externa y conseguir así una mayor motilidad. Sin embargo, aunque con los implantes integrados se conseguía una buena motilidad de la exoprótesis, el riego de infección y, el índice de extrusiones era muy elevado (4) (cercano al 30%). En un intento de solucionar estos problemas, Allen en 1950 diseña el implante semiintegrado (5). Se trata de un implante totalmente enterrado, pero con unas prominencias en su parte anterior destinadas a acoplarse a las correspondientes oquedades talladas en la cara posterior de la prótesis externa. Este implante conseguía efectivamente una buena motilidad pero las zonas más prominentes ejercían una presión excesiva sobre los tejidos suprayacentes ocasionando su necrosis y finalmente, la expulsión del implante. En 1969, el implante original de Allen es modificado por el propio Allen, Spivey y Burns, que hacen las prominencias más suaves en un intento de disminuir la presión ejercida sobre la cápsula de Tenon y la conjuntiva. Este implante se denominó implante de Iowa y según los autores consiguió reducir el índice de extrusiones a un 5% (6). Todavía el implante de Iowa sufriría algunas modificaciones que llevaron al desarrollo del implante Universal (7). En 1985, el Doctor Arthur Perry (8) introduce un nuevo implante de hidroxiapatita (HA) totalmente integrado, válido tanto para evisceraciones como para enucleaciones. Este implante es presentado en 1989 en el Congreso de la Sociedad Americana de Oftalmología, celebrado en Nueva Orleans. Su peculiar arquitectura con multitud de poros permite el crecimiento de vasos y de tejido conectivo, pasando a formar parte del huésped. Esta integración es todavía mejorada por el uso de un vástago que se coloca cuando el implante se ha vascularizado. El vástago se encargará de transferir toda la motilidad del implante a la prótesis externa. La HA sienta las bases para el desarrollo de los implantes integrados de manera verdaderamente biológica, entre los que también cabe destacar el polietileno poroso de alta densidad (medpor) propuesto por Karesh y Dresner (9) en 1994.
CARACTERÍSTICAS DE LOS IMPLANTES POROSOS Son implantes totalmente integrados que combinan biocompatibilidad (a través de la integración de tejido orbitario fibrovascular) y, excelente motilidad por fijación de los músculos extraoculares y más tarde, por acoplamiento de la prótesis externa mediante un vástago que se coloca en un orificio que se taladra, cuando el implante se ha vascularizado. La presencia de tejido fibrovascular aumenta la resistencia a la infección y, si ésta se produce, puede ser manejada de forma conservadora, mediante antibióticos, sin necesidad de tener que recurrir directamente a la explantación. Por otro lado contribuye a fijar el implante a los tejidos orbitarios, con lo que el riesgo de extrusión prácticamente desaparece.
Hidroxiapatita La hidroxiapatita es un material derivado de la estructura esquelética de un coral marino compuesto primariamente por fosfato cálcico. Posee un sistema regular de poros interconectados de 250-500 micras de diámetro que remeda el sistema haversiano del hueso trabecular. Esta estructura porosa proporciona una malla para el crecimiento de tejido fibrovascular. Este material ya había sido utilizado previamente en cirugía ortopédica y maxilofacial (10,11). Ha demostrado ser bicompatible, no tóxica y no alergénica en humanos. Debido a su superficie rugosa, cuando se coloca en la cavidad anoftálmica, se requiere un recubrimiento, para no erosionar la conjuntiva. Actualmente existen ya implantes de diferentes formas y tamaños que vienen preparados con una malla de Vicryl o con una cubierta de PTFEe (politetrafluoroetileno expandido de grandes poros). Estudios histopatológicos han evidenciado la presencia de tejido fibrovascular en un implante orbitario de hidroxiapatita 4 semanas después de su implantación (12). La reacción inflamatoria que produce es leve en la mayoría de los casos. Existe una versión sintética producida en Francia por FCI.
Medpor El medpor es un material sintético creado por polimerización de partículas de etileno bajo alta presión y temperatura. El polietileno de alta densidad que nosotros conocemos como medpor recibió la aprobación de la FDA para su utilización en cirugía reconstructiva en 1985. Sin embargo se ha utilizado en cirugía reconstructiva facial desde 1947. En el proceso de manufactura podemos controlar el diámetro del poro, mientras que en el caso de la hidroxiapatita el diámetro del poro depende de la especie del coral del que derive. Los implantes esféricos que se emplean para rehabilitar la cavidad anoftálmica tienen un diámetro de poro de entre 100 y 500 micras de diámetro (habitualmente 200). Aproximadamente el 85% de los poros son mayores de 150 micras. La estructura del poro es multidireccional debido a la naturaleza del proceso de síntesis. Una ventaja teórica sobre la hidroxiapatita es que debido a su textura más lisa y suave, no necesita una cubierta para no erosionar la conjuntiva suprayacente. Además, los músculos extraoculares pueden ser suturados directamente al implante, lo que simplifica y acorta la intervención. El acoplamiento de la prótesis externa puede hacerse mediante un vástago de titanio. La vascularización del medpor comienza algo más tardíamente que la de la hidroxiapatita: entre la quinta y la duodécima semanas.
Alúmina Es un nuevo implante de un material poroso sintético (Al2O3) con un 99% de pureza. El diámetro medio de sus poros es de 500 micras. Puede utilizarse sin cubierta, aunque en los casos de enucleación, es recomendable recubrirlo de un material autógeno (esclera, fascia lata, aponeurosis del temporal) o de un material sintético como el PTFEe o el Vicryl. Parece ser que la vascularización completa del implante ocurre más o menos a los 6 meses de su colocación.
TÉCNICA QUIRÚRGICA Enucleación/evisceración La enucleación se realiza siguiendo la técnica convencional. Nosotros utilizamos el asa de alambre . En el caso de la evisceración es conveniente llevar a cabo algunas modificaciones:
Preparación del implante
Colocación del implante
Seguimiento postoperatorio
Colocación del vástago Para los implantes de HA, los primeros vástagos que se diseñaron fueron los de metacrilato, después aparecieron los de policarbonato, primero simples y luego atornillados y por último se han desarrollado los de hidroxiapatita y titanio que se componen de un tornillo que por fuera es de HA y por dentro de titanio y, el vástago propiamente dicho, que es de titanio. Para el medpor disponemos de un vástago de titanio simple.
La técnica es sencilla:
ESTUDIO DESCRIPTIVO Hemos colocado implantes porosos en 79 pacientes sometidos a enucleación o evisceración por diferentes patologías. Tres de los pacientes tenían un implante bilateral y, en dos hubo que realizar un recambio de implante por problemas en el postoperatorio. Por tanto se estudiaron un total de 84 implantes.
El rango de edad de estos pacientes osciló entre los dos meses y los 14 años (edad media: 3,2 años, desviación estándar: 19,38). Se realizó enucleación en 69 casos (84,4%) y evisceración en 12 (15,6%). De los implantes colocados, 67 eran primarios y 17 secundarios. Con respecto al material del implante, se utilizó hidroxiapatita en 54 casos, medpor en 28 y, alúmina en 2. Todos los implantes de HA llevaban cubierta. En la mayoría se utilizó esclera (43), pero también se pusieron implantes de HA cubiertos de PTFEe (4) y de una malla de Vicryl (7). En el caso de los implantes de medpor, un 22,7% se pusieron sin cubierta, un 31,3% con cubierta de PTFEe y, un 45,4% con cubierta de esclera.
En lo que se refiere a la patología subyacente, en nuestra serie, en la mayoría de los casos de enucleación, la causa más frecuente fue el retinoblastoma (51 casos), seguido a la larga distancia por los traumatismos y, después, por otras patologías como el síndrome de Stickler, vítreo primario hiperplásico, quiste orbitario colobomatoso y endoftalmitis. La evisceración se realizó por traumatismos fundamentalmente. Otras causas fueron: retinopatía del prematuro, disgenesias del segmento anterior etc. En todos estos casos había fracasado previamente el tratamiento médico y quirúrgico. Se realizó resonancia nuclear magnética en el 75% de los pacientes. Se colocó vástago en 29 pacientes (39% del total). Siete de estos vástagos eran de policarbonato simple, 12 de policarbonato atornillado, 6 de titanio y 4 de titanio e hidroxiapatita.
VASCULARIZACIÓN El crecimiento fibrovascular en los implantes de hidroxiapatita y medpor es una característica fundamental, que proporciona una serie de ventajas, ya mencionadas. Es necesario asegurarnos de que el implante se ha vascularizado y de que se producirá la epitelización del orificio que se taladra para colocar el vástago antes de hacerlo. El epitelio conjuntival en las paredes del orificio separa el implante del exterior, previniendo complicaciones como la infección.
Se han utilizado diversos métodos de imagen para evaluar la vascularización de estos implantes (14), pero sin duda la resonancia nuclear magnética con antena de superficie e inyección de gadolinio-DPTA, es la mejor técnica por su alta definición e inocuidad. El patrón de realce en el implante es igual al patrón histológico de crecimiento fibrovascular, progresando desde la periferia al centro (15). En nuestros pacientes, se pudo evidenciar una buena vascularización en el 63,3% de los implantes, con un realce superior al 70%. Un 24,5% te nían una vascularización moderada (realce entre el 30-70%) y sólo un 12% escasa, con un realce inferior al 30%. Ni el tipo de implante (primario o secundario) ni el material del mismo (HA o medpor) influyen en la vascularización. La mayoría de los implantes con pobre crecimiento fibrovascular se habían colocado tras evisceración.
COMPLICACIONES Complicaciones del implante Exposición La exposición fue la complicación más frecuente en nuestros pacientes con una incidencia global de un 28%. De la misma manera, también ha sido la complicación más frecuente reportada en la literatura aunque con una incidencia muy variable según los autores. Los datos en la literatura son contradictorios. Así, mientras Kostick y Limberg (16) tienen una incidencia de exposición tras evisceración de sólo un 6%, otros autores como Buettner reportan una incidencia de un 66% (17). La incidencia de exposición tras enucleación también es variable, oscilando entre un 3-22%. Así, Shields (18) reporta una incidencia de un 2%, mientras Buettner (17) ofrece unos resultados de un 11% y Nunery (19) de un 22%. En los niños la exposición es más frecuente (20).
Los factores implicados son diferentes según la exposición sea precoz o tardía. Así, en los casos en los que la exposición es precoz, es decir en el primer o segundo mes, el factor más importante sería una excesiva tensión en la herida ocasionada por un cierre inadecuado de la conjuntiva y de la cápsula de Tenon y/o por un implante demasiado grande para la cavidad. Es importante por tanto, intentar ampliar en la medida de lo posible la cavidad anoftálmica como fue propuesto por Kostick, elegir un implante de tamaño adecuado que pueda ser colocado fácilmente y, realizar un cierre meticuloso de la Tenon y de la conjuntiva sin dejar tensión en la herida. Nosotros colocamos implantes de 16 mm en niños menores de un año, de 18 mm en niños mayores de esa edad y, de 20 mm en adultos, aunque individualizando según los casos. Por otro lado, cuando la exposición se produce tardiamente el factor más implicado es una vascularización insuficiente. Cuando ésto es así, el manejo es difícil ya que son frecuentes las reexposiciones a pesar del tratamiento. Pueden estar implicados otros factores como por ejemplo una reacción de cuerpo extraño, que en casos de vascularización pobre o moderada puede acelerar la reabsorción de la cubierta y favorecer la exposición. El material del implante (HA o medpor) no influye en la exposición, ni tampoco el tipo de cubierta aunque en los implantes de medpor el riesgo es mayor si no se pone cubierta. Los pacientes que han recibido radioterapia previa son más susceptibles a esta complicación, ya que suelen tener una conjuntiva friable y necrótica.
Manejo Hemos de decir en primer lugar, que en nuestra experiencia y según los datos de la literatura, una vez que la exposición ocurre, no simpre es fácil cubrir el defecto con éxito (21,22). La pauta que seguimos es básicamente la representada en el esquema 1. Además evitamos en lo posible manipular excesivamente la prótesis externa en los casos en los que ya se ha colocado. Si pensamos que esta prótesis está haciendo una presión excesiva sobre la conjuntiva retrasando también la vascularización, la retiramos durante una temporada para eliminar este factor mecánico o le mandamos al ocularista para que la modifique De hecho, Oestreicher (23) y Kim (22) proponen como medida para evitar la exposición limar la superficie anterior del implante, aplanándola, de manera que quede un espacio más grande a los ocularistas para adaptar la prótesis externa. Afirman que es necesario al menos un espacio de 6 mm para que pueda hacerse sin dificultad y, para que dicha prótesis sea lo suficientemente gruesa como para que pueda ser modificada las veces necesarias para adaptarla al vástago.
Actualmente también realizamos unas incisiones de descarga en fórnix inferior y superior independientemente del tipo de tratamiento quirúrgico empleado con el fin de relajar la conjuntiva. No hemos obtenido buenos resultados con la sutura conjuntival aislada. Kim (22) propone un parche de tejido autógeno suturado a los bordes de la conjuntiva vascular. Para defectos pequeños prefiere mucosa de paladar y para defectos grandes injerto dermograso. En el Hospital Infantil La Paz hemos utilizado la mucosa labial y el injerto de placenta en los casos refractarios.
Otras complicaciones de los tejidos blandos Son poco frecuentes y, en su mayoría, poco importantes: conjuntivitis, quiste de inclusión conjuntival, granuloma piogénico etc. No se ha descrito ningún caso de extrusión, una de las complicaciones más frecuentes y temidas con otros implantes. El tejido fibrovascular contribuye a fijar el implante al resto de los tejidos orbitarios aboliendo prácticamente el riesgo de esta complicación.
Una mención especial, por la gravedad que reviste, merece la infección del implante. Su incidencia es afortunadamente pequeña, oscilando en torno al 1-2% (24,25). La puerta de entrada de los gérmenes puede estar en el mismo momento de colocación del implante o postoperatoriamente a través de una zona de dehiscencia conjuntival. Los gérmenes dentro del implante se multiplican y migran a la superficie donde propician la inflamación y dehiscencia de la conjuntiva. La conjuntiva dehiscente puede actuar a su vez como puerta de entrada perpetuandose el problema. Una ventaja de los implantes porosos es que, a través de los vasos que se forman en su interior, las defensas del propio sistema inmune del huésped tienen acceso al implante dificultando que se produzca una infección y si ésta ocurre, pueden ayudar a erradicarla. Además, la infección podría ser manejada con antibóticos sistémicos en lugar de recurrir directamente a la explantación. Pero, en la práctica, ésto no siempre es eficaz: Kaltreider y Newman (21) en una serie de 154 pacientes con implante de hidroxiapatita, tuvieron 3 casos de infección, sin respuesta al tratamiento con antibióticos tópicos ni sistémicos. Jordan (26), en los dos casos que reportó de abscesos en implantes de hidroxiapatita también hubo de recurrir a la explantación. Nosotros tuvimos un caso de infección del implante y, tampoco tuvimos éxito con el manejo conservador. La explicación está en que si la infección ocurre antes de que la vascularización se desarrolle totalmente (lo que puede llevar varios meses) los gérmenes quedan acantonados en el implante en sitios de difícil acceso para los antibióticos y las células defensivas del huésped. Los gérmenes aislados en los casos reportados de abscesos de implantes porosos han sido: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza. En cualquier caso, dada la dificultad de su manejo y la gravedad de esta complicación, lo fundamental es intentar prevenirla. Para ello podemos tomar una serie de medidas: en primer lugar, pretratar el implante y su cubierta (si la tiene) con antibióticos, en segundo lugar, intentar favorecer la vascularización y por último, ante cualquier dehiscencia conjuntival o cualquier inflamación persistente sin causa justificada, tratar al paciente con antibióticos tópicos y observarle cuidadosamente.
Complicaciones de los párpados La ptosis es una de las complicaciones más frecuentes de los párpados. La incidencia en la literatura oscila entre un 16%y un 23,5% (27). Puede ser secundaria a la dehiscencia o desinserción de la aponeurosis del elevador por la manipulación del complejo elevador-recto superior o, estar ocasionada por peso excesivo debido a edema del párpado superior después de la cirugía. No siempre requiere un tratamiento quirúrgico y si es leve, como ocurre en la mayoría de los casos, puede ser manejada modificando la prótesis externa. La laxitud del párpado inferior también es una complicación frecuente (10%-17,6%). Lleva consigo la incapacidad para retener el conformador. Muchas veces está producida por edema en el postoperatorio. Para prevenirlo Oestreicher (23) recomienda colocar suturas desde al fórnix al periostio y a la piel.
Otra complicación descrita es la insuficiencia del fórnix inferior que por falta de espacio, no deja colocar un conformador o permite colocar uno pero de menor tamaño al que correspondería. Este problema puede intentar evitarse realizando descargas en la conjuntiva del fórnix inferior para dejar un mayor fondo de saco.
Complicaciones del vástago El vástago puede colocarse a cualquier edad pero muchos autores como Shields (28), De Potter (29) y Ashworth (30) no son partidarios de ponerlo en niños, al menos en menores de siete años. Las razones que dan son: por un lado, la necesidad de una anestesia general y por otro, las dificultades para adaptar la prótesis externa. Nosostros hemos colocado vástagos en niños tan pequeños como de dos años de edad y no hemos tenido más número de complicaciones que en niños mayores. Con respecto a la anestesia, no es necesario dormir totalmente al niño y simplemente haciéndole inhalar gases con mascarilla podemos conseguir un nivel de profundización suficiente que nos permita llevar a cabo el procedimiento, especialmente ahora con lo nuevos vástagos de titanio que se colocan con un taladro manual. En lo referente a la adaptación de la prótesis externa, efectivamente puede resultar más tediosa que en un adulto porque los niños no colaboran de la misma manera. En cualquier caso, con un poco de paciencia se pueden llegar a conseguir excelentes resultados. No olvidemos, que la mayoría son niños que han sido sometidos a múltiples exploraciones y tratamientos. Las principales complicaciones que pueden aparecer en relación con el vástago son: extrusión, dolor o disconfort, edema, conjuntivitis, click audible, sobrecrecimiento de tejido conjuntival sobre el vástago, etc. Se ha comunicado también algún caso de disminución de la motilidad . Pero sin duda, la complicación más frecuente en todas las series ha sido la extrusión. La incidencia de extrusión ha oscilado entre un 7,3%, según Ashworth (30), un 11% en la serie de Oestreicher (23) y, un 26% en el estudio realizado por Edelstein (31). La evolución desde los primeros vástagos de metacrilato de una sóla pieza hasta los actuales vástagos de titanio junto con la evolución de los sistemas para colocarlos se ha ido acompañando de una progresiva disminución de las complicaciones. Así, en un estudio realizado por Edelstein sobre las complicaciones del vástago de policarbonato, vemos que entre los de una pieza, hubo un 32% de extrusiones frente a un 0% entre los atornillados. El principal problema de los vástagos no atornillados es la formación de un tejido de granulación en la base del orificio que favorece la extrusión. En el caso de los vástagos atornillados, el tornillo representa una barrera estructural que evita la formación de tejido de granulación en la base del mismo. En nuestros pacientes con vástago se produjo extrusión en un 24%. La mayoría de estas extrusiones ocurrieron con vástagos de policarbonato simple. No tuvimos ninguna extrusión de vástagos de titanio ni de titanio e hidroxiapatita. Los problemas del vástago debidos a un orificio inadecuado pueden ser un factor limitante a la hora de adaptar la prótesis externa al implante en algunos casos. Para solucionar esta complicación, en algunos casos es necesario profundizar con la fresa, interponer un microfilm de 3/0 o poner una gota de cianocrilato. En cualquier caso, creemos que estos implantes fueron diseñados para ser totalmente integrados y que siempre que la motilidad pueda mejorarse, lo ideal es colocar un vástago. Además, el vástago mejora la estabilidad de la prótesis externa aboliendo la rotación inadvertida de la misma y soporta en parte el peso de la prótesis reduciendo la sobrecarga del fórnix inferior y del párpado inferior.
MOTILIDAD En la revisión de la literatura, todos los autores coinciden en que la motilidad conseguida con estos implantes es buena (32). Así, Shields (27) en su serie de 200 casos con implante de hidroxiapatita nos dice que sin vástago la motilidad conseguida fue buena en un 92% y excelente (motilidad conversacional de alto rango) en el 22%. Con vástago la motilidad fue buena en el 100% de los casos y, excelente en el 43%. Karesh y Dresner (9) en un trabajo sobre implantes de medpor también encuentran que la motilidad fue buena en todos los casos excepto en un implante secundario. En nuestros pacientes la motilidad fue buena en un 20,3% de los casos y excelente en un 56,3%. No encontramos diferencia según se hubiera realizado enucleación o evisceración. Lo que quiere decir que, con una técnica adecuada (poco traumática y aislando todos los músculos) y un implante adecuado, la motilidad no tiene porqué ser peor en los pacientes enucleados que en los eviscerados. Sí encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los implantes primarios y los secundarios. De hecho, el 6% de pacientes en los que la motilidad fue escasa correspondía a implantes secundarios. En estos casos, en ocasiones es difícil aislar los músculos porque sólo quedan remanentes de algunas fibras, que están atróficas y retraidas en el ápex orbitario. Incluso a veces hay que recurrir a suturar cuatro pedículos de Tenon en el lugar de inserción de los músculos extraoculares para conseguir algo de motilidad. Indudablemente el vástago mejora la motilidad y si se quieren conseguir los movimientos finos conversacionales hay que ponerlo. La adaptación adecuada de la prótesis externa también es fundamental a la hora de conseguir una motilidad adecuada. Nosotros hemos encontrado discrepancias entre la motilidad del implante y la de la prótesis externa que, en todos los casos se debían a una mala adaptación de la misma, porque no fuera de la forma o del tamaño adecuados o porque no se acoplara exactamente al vástago. En este sentido es importante la colaboración del ocularista para realizar todas las modificaciones de la prótesis que sean necesarias hasta conseguir los mejores resultados posibles.
BIBLIOGRAFÍA
|
