2.1. BREVE HISTORIA DE LA EPIDEMIA
La historia precoz del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (pre-1981) sigue siendo desconocida. Aunque existen casos esporádicos de infección aparente por VIH desde 1959, la infección se manifiesta por primera vez como epidemia en EE.UU. a mediados de 1981, cuando aparecen varios casos de varones jóvenes homosexuales, de raza blanca, que presentan un cuadro semejante de inmunodeficiencia adquirida con alteración de la inmunidad celular, desconocido hasta esa fecha, que les producía infecciones respiratorias por gérmenes poco frecuentes (Pneumocistis carinii) y tumores poco habituales como el sarcoma de Kaposi. En las siguientes semanas se descubrieron en distintas ciudades nuevos casos de SIDA, ampliándose también el espectro de manifestaciones clínicas.
Desde los primeros casos de SIDA hasta la actualidad el número de enfermos ha aumentado notablemente. Una de las mayores preocupaciones iniciales era que cada año se duplicaban los casos de SIDA, y había cuatro zonas geográficas especialmente implicadas: EE.UU., Europa Occidental, Caribe y África Ecuatorial, especialmente Zaire. De igual forma, se delimitaron muy pronto cuales eran los «grupos de riesgo» (aunque hoy se prefiere el término «comportamientos de riesgo»).
El que los primeros casos de SIDA aparecieran en EE.UU. hizo pensar que la epidemia se había iniciado allí, pero luego se demostró que muchos de los primeros enfermos tenían en común que habían pasado unas vacaciones en Haití, lugar frecuentado por el colectivo de los homosexuales, donde las prácticas sexuales con los autóctonos eran frecuentes. Por otra parte, varios casos iniciales de SIDA en EE.UU. se observaron en individuos de origen haitiano, residentes en Nueva York.
El descubrimiento de un foco epidémico de la enfermedad en Centroáfrica (Zaire) y los estudios retrospectivos de éste parecen indicar que la enfermedad surgió antes en África que en Haití y EE.UU. De hecho, se cree que la enfermedad paso de África a Haití, y de aquí a los EE.UU, diseminándose el virus entre las comunidades homosexuales de EE.UU, desde donde pasó a otros grupos (bisexuales, UDVP, etc). Posteriormente llegó a Europa, tanto desde EE.UU. como desde África (1).
El primer caso de SIDA en España apareció en Cataluña en 1981 (diagnosticado de forma retrospectiva). Desde entonces la evolución de la epidemia ha sido exponencial, sucediéndose los informes y noticias en los cuales nuestro país iba escalando puestos en el «ranking» europeo de número de casos hasta alcanzar el actual primer lugar en tasa de incidencia de la enfermedad.
2.2. EPIDEMIOLOGÍA
Cuando valoramos los datos epidemiológicos de los diferentes registros debemos tener en cuenta que las cifras siempre están por debajo de los valores reales, ya que muchos países no tienen actualizados los mismos o bien no los recogen de forma correcta, con lo cual en los países con menos infraestructura -menos recursos- también el número de casos será mucho mayor del comunicado. Los conceptos fundamentales con respecto a la epidemia VIH se refieren a que se trata de un fenómeno nuevo, inestable y muy dinámico, cuyo impacto todavía no puede ser apreciado en toda su extensión, ya que el curso de la epidemia está muy ligado a las conductas humanas, individuales y colectivas, poco comprendidas hasta la fecha, que constituyen la clave de la ecuación. La pandemia global del VIH está compuesta de múltiples epidemias, en muchos casos incluso varias epidemias distintas ubicadas en el mismo país. Cada epidemia tiene su propio origen, en relación con su marco geográfico y con su población afectada, y engloba diferentes tipos de conductas y prácticas de riesgo. De aquí se deriva que las estrategias de prevención y control deben plantearse desde el punto de vista del contexto local.
Los estudios epidemiológicos han permitido establecer tres patrones de infección por el VIH, con localización geográfica y rasgos epidemiológicos peculiares (fig. 1 y tabla 2).
El patrón 1 corresponde a los países desarrollados. La infección predomina en los varones respecto a las mujeres, y se concentra sobre todo en homosexuales (más del 50% de infectados) y UDVP (variando su importancia según países). La importancia de los hemofílicos y receptores de transfusiones ha disminuido por el mejor tratamiento de los hemoderivados. Dado que el número de mujeres infectadas es bajo, también lo es el de SIDA infantil, aunque éste está aumentando en los últimos años.
El patrón 2 se da sobre todo en África y en el Caribe, donde no existen grupos claramente definidos y la infección no está concentrada en los grupos de riesgo. La transmisión es fundamentalmente heterosexual, estando infectados más del 25% de adultos en edad sexualmente activa y la mayoría de las prostitutas de las áreas urbanas. Hombres y mujeres se infectan en la misma proporción, y la incidencia de SIDA pediátrico es muy elevada. La transmisión por hemoderivados es también alta pues no existe un control adecuado de los bancos de sangre.
El patrón 3 se da en las zonas del norte de África, Oriente Medio, Europa Oriental, Asia y Pacífico, donde el VIH llegó a mediados de los 80. Existen pocos infectados, aunque se cree que existe un gran número de casos no declarados. La transmisión está aumentando entre los indígenas, sobre todo entre las prostitutas y los UDVP. En Tailandia y en la India se está observando un incremento significativo de casos.
Como casos especiales que no coinciden con las características de los anteriores patrones se encuentran España, Italia y Bélgica. Nuestro país se caracteriza porque un 66.4% de los infectados pertenecen al grupo de los UDVP y en Italia un 67.2% pertenece a este colectivo. Bélgica tampoco corresponde perfectamente con el patrón tipo 1 puesto que en este país el 43.5% de los casos de SIDA son debidos a transmisión heterosexual entre sujetos no-UDVP (Datos OMS-1995). Se supone que el caso de Bélgica es un punto de transición entre el patrón 1 y el 2, por sus vínculos con sus antiguas colonias, con las que aún establece numerosos tratos comerciales y políticos.
2.2.1. Situación internacional
Se calcula que cada día se infectan 6.000 personas, de las cuales aproximadamente la mitad son mujeres, aunque esta proporción varía notablemente según el área geográfica. La cifra mundial estimada de individuos infectados supera los 10 millones (12-16) (figs. 2 y 3), de los cuales el 90% se concentra en países subdesarrollados, sobre todo en el África Subsahariana y en América.
Según las cifras oficiales, existen 1.169.811 casos de SIDA declarados en el mundo (30-6-95)3.
Los Estados Unidos sigue siendo el país que más casos presenta, con un 37,7% del total, de los cuales el mecanismo de transmisión ha sido homosexual o bisexual en la mayoría de los casos, aunque se está produciendo un incremento masivo de individuos UDVP entre los infectados. Desde 1989 el SIDA es la segunda causa más frecuente de muerte en los varones entre 20 y 45 años en los Estados Unidos.
Las cifras declaradas en Latinoamérica han aumentado de forma espectacular, destacando Brasil (62.314 casos), México (22.055 casos) y Colombia (5.577 casos). Sin embargo, las tasas de incidencia más altas se han dado en las islas pequeñas del Caribe (Bahamas, Bermudas, Barbados, etc). La situación global en Latinoamérica es muy compleja, y está evolucionando desde un predominio de la transmisión homosexual hacia un papel predominante de la transmisión heterosexual, con contribuciones variables según países de los UDVP.
En Asia destacan el aumento de casos declarados en la India (1.036 casos) y sobre todo Tailandia (19.095 casos). En estos países el patrón de transmisión predominante es el heterosexual, favorecido por el aumento de la prostitución en estas zonas. Además, ésta es una zona productora de heroína y existe también un alto porcentaje de UDVP infectados.
En Europa, el país que tiene más casos declarados es Francia, con 39.310, aunque Italia y España también presentan cifras por encima de los 30.000 casos declarados (fig. 4). El número de casos en mujeres ha aumentado, así como la transmisión heterosexual, que ahora supone un 13% del total (OMS, Junio 95).
Existe un patrón norte/sur y este/oeste que merece la pena comentar:
En el norte de Europa la gran mayoría de casos de SIDA se asocia con comportamientos homosexuales/bisexuales, mientras que en el sur (España, Italia) la mayoría de los casos son UDVP (fig. 5) De todos los casos de SIDA europeos, aproximadamente el 95% ha sido declarado en Europa Occidental. Albania sigue siendo el único país europeo que no ha declarado ningún caso de SIDA. Aunque el número de afectados en la Europa del este y central sigue siendo bajo, está experimentando un crecimiento en los últimos años.
Los países de Oceanía (Australia, Nueva Zelanda, etc) tienen una situación semejante a la que se da en el norte de Europa, con predominio de la transmisión homosexual/bisexual.
En África se concentra sólo el 8% de la población mundial, pero el 55-60% de los adultos infectados por el VIH se encuentran en este continente.
Aproximadamente el 75% de los adultos que han desarrollado el SIDA son africanos. Existen unos 7-9 millones de infectados en África, con una proporción semejante entre sexos. En este entorno la seroprevalencia es mayor en las áreas rurales que en las urbanas. Sin embargo, existen grandes diferencias epidemiológicas según los territorios, por lo cual es un error generalizar con el término «SIDA africano» (2).
2.2.2. Virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 (VIH-2)
El VIH-2 fue identificado en África Occidental en 1.985, y se localiza preferentemente en este área. La infección se da de forma particular en países que fueron antiguas colonias de Francia y Portugal (Senegal, Guinea Bissau, Gabón, Costa de Marfil, etc).
La transmisión es preferentemente heterosexual, y predomina en personas con riesgo de enfermedades de transmisión sexual y en prostitutas.
Aunque no existen estudios amplios, parece ser que los mecanismos de transmisión son los mismos que los del VIH-1.
También se han declarado casos de VIH-2 en Europa, especialmente en Portugal, Francia y Alemania. En Portugal hasta el 10% de los casos de SIDA se deben al VIH-2, muchos entre la población autóctona.
En España la incidencia de la infección VIH-2 en población autóctona es muy baja, dándose sobre todo en la población africana emigrante procedente de las zonas anteriormente citadas. Sin embargo, la introducción en nuestro país puede producirse por contactos de las prostitutas con los infectados procedentes de África (1).
2.3. ESTIMACIONES FUTURAS
Aunque la extensión de la epidemia continúa y la magnitud del problema a largo plazo es difícil de precisar, para el año 2.000 las proyecciones de la OMS calculan que se habrán acumulado un total de más de 40 millones de hombres, mujeres y niños infectados por el VIH (incluyendo portadores asintomáticos y enfermos), de los cuales el 90% vivirá en países en vías de desarrollo.
Para entonces el número total de casos de SIDA se estima en 10 millones (fig. 3).
Durante esta década el SIDA se manifestará sobre todo en las grandes urbes del África Subsahariana, donde actualmente hasta un 25-30% de adultos está infectado por el VIH. En estas ciudades, las muertes por SIDA en niños y adultos entre 15 y 49 años podrían reducir el crecimiento de la población en un 30%. Por otra parte, la rápida extensión de la epidemia en el continente asiático, y de forma especial en el sudeste asiático (Tailandia, India, etc) durante estos últimos años podría tener un efecto devastador, puesto que se trata del continente más densamente poblado, con más del 50% de la población mundial.
Los expertos piensan que se están cometiendo demasiados errores. Es incomprensible que en la India se hayan comunicado sólo 1.036 casos de SIDA (Abril, 1995) cuando la OMS calcula que existe más de 1 millón de infectados en ese país.
Los grandes grupos de riesgo en el futuro próximo son las mujeres y la población pobre y marginal. Según la ONUsida (Programa de Naciones Unidas para el SIDA), las mujeres son biológica, epidemiológica y socialmente más vulnerables a la infección. En ciertas sociedades y culturas la mujer multiplica su riesgo al casarse y mantener relaciones sexuales con personas mayores, y resulta casi imposible convencerlas para que utilicen medios para protegerse.
La previsión para el 2.000 es que el número de muertes por SIDA en mujeres alcanzará los 4 millones.
Otros dos grandes grupos de riesgo los constituirán los jóvenes -la OMS estima que el 50% de las infecciones se producen entre los 15 y los 24 años- y los hijos de madres infectadas (4).
BIBLIOGRAFÍA
- Delgado A. Manual S.I.D.A. 2» Edición. Bilbao. 1993. OMC:1-18
- Mann JM, Welles SL. Global aspects of the HIV epidemic. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA et al (Eds). AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention. 3rd Edition. Philadelphia. J.B. Lippincott Company 1992:89-98
- Weekly Epidemiological World Record 1995;27:193-194
- Vall M, Miret M, Casabona J. Epidemiología de la infección por el VIH. Mecanismos de transmisión y su prevención. Med Integral 1994;23:271-279