CAPÍTULO 6
DIAGNÓSTICO: TEST DE DETECCIÓN

Dres. Carmen Morata y José López-Aldeguer

6.1. INTRODUCCIÓN: PATRONES SEROLÓGICOS EN EL SIDA

6.2. PRUEBAS SEROLÓGICAS: MÉTODOS INDIRECTOS

6.2.1. Métodos de rastreo
6.2.2. Métodos de confirmación

6.3. MÉTODOS DIRECTOS: DETECCIÓN DEL VIRUS

6.4. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH-2



6.1. INTRODUCCIÓN: PATRONES SEROLÓGICOS EN EL SIDA

Para entender ciertas peculiaridades diagnósticas es preciso conocer la evolución de los marcadores serológicos y de la antigenemia a lo largo de la enfermedad (Figura 1). Éstos pueden seguir distintos patrones:

a) Patrón 1. Es el más habitual. Tras la infección existe un período de tiempo, el llamado período ventana, durante el cual únicamente podemos detectar la presencia del propio virus o de sus partículas (el antígeno p24 o el ácido nucleico), ya que el organismo aún no ha sintetizado anticuerpos (1).

Durante los seis meses siguientes, generalmente en las dos a seis primeras semanas, se produce la seroconversión y aparecen los anticuerpos contra el virus, inicialmente los de tipo IgM y luego los IgG -que son los que se miden en las pruebas de despistaje o «screening»-. La aparición de estos anticuerpos, a diferencia de lo que ocurre en otras infecciones, no supone que la infección haya desaparecido, sino que el paciente es portador del virus. De forma paralela va descendiendo la viremia (y la antigenemia p24), y permanece indetectable hasta estadios muy avanzados de la enfermedad en que vuelve a aumentar, detectándose en el 75% de los pacientes con SIDA.

La positivización final del antígeno p24 coincide con la desaparición de los anticuerpos contra el virus, como reflejo del fracaso inmunitario que caracteriza al estadio final de la enfermedad. Por ello, la desaparición de los anticuerpos es un marcador de pronóstico desfavorable a corto plazo.

b) Patrón 2 o de latencia prolongada, positivizándose los anticuerpos después de un «período ventana de años» y sin ser detectable el virus. Es más frecuente cuando el inóculo es muy reducido.

c) Patrón 3 o serorreversión, se ha descrito ocasionalmente en pacientes seropositivos conocidos, que posteriormente presentan una pérdida progresiva de anticuerpos, transformándose en seronegativos.

El diagnóstico de la infección por VIH se puede realizar por métodos indirectos, que demuestran la presencia de anticuerpos específicos anti-VIH, o bien por métodos directos que objetivan el virus o sus proteínas constituyentes (tabla 1) (2).

 

6.2. PRUEBAS SEROLÓGICAS: MÉTODOS INDIRECTOS

Los test serológicos buscan la presencia en el suero problema de anticuerpos específicos contra el VIH, y son los más utilizados.

 

6.2.1. Métodos de rastreo

Inicialmente se realiza un método de rastreo, habitualmente un ELISA (Enzime-Linked ImmunoSorbent Assay o ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas). Es una prueba de bajo coste, relativamente sencilla y posee una sensibilidad y una especificidad cercana al 100% con las técnicas de última generación. El inconveniente es que puede dar lugar a falsos negativos si el paciente se encuentra en el período ventana o en fases avanzadas de la enfermedad, cuando se han negativizado ya los anticuerpos. Los falsos positivos son raros, aunque pueden ser más importantes en poblaciones de bajo riesgo como los donantes de sangre (tabla 2) (3).

 

Se han diseñado otros métodos de rastreo -pruebas de aglutinación y de inmunoadherencia- que son más sencillos, rápidos y económicos, aunque poseen una menor sensibilidad y especificidad. Están especialmente recomendados para países subdesarrollados o para situaciones que requieren un diagnóstico urgente.

 

6.2.2. Métodos de confirmación

Todo resultado positivo en una prueba de «screening» o rastreo debe ser verificado mediante uno de estos test.

El más usado es el Western Blot (WB), que detecta anticuerpos específicos frente a ciertas proteínas del VIH.

Según los criterios de la CDC se acepta un WB como positivo aquel que muestra bandas de anticuerpos contra dos de los siguientes antígenos: gp24, gp41, o gp120/160. Si sólo reacciona contra uno de los antígenos se considera indeterminado, lo que puede ocurrir en situaciones como la fase de seroconversión, en gammapatías monoclonales y enfermedades autoinmunes, en pacientes politransfundidos, en recién nacidos de madres seropositivas o por reactividad cruzada con otros retrovirus (como el VIH-2).

Ante un resultado indeterminado debe repetirse un ELISA y un WB a los 6 meses, y si entonces es negativo o sigue siendo indeterminado y no hay factores de riesgo para la infección VIH, se considerará que está libre de infección.

En los casos indeterminados o negativos pero con una fuerte sospecha, además deberá realizarse una antigenemia p24 u otra prueba confirmatoria; y descartar también una infección por el VIH-2 mediante un WB específico, como luego veremos. En la figura 2 se presenta un algoritmo diagnóstico que contempla estas situaciones (4,5).

Se dispone de otras pruebas confirmatorias como la inmunofluorescencia indirecta (IFI), con una sensibilidad y especificidad similares al WB, pero que aporta menos información al no precisar los anticuerpos específicos que detecta.

La radioinmunoprecipitación (RIPA) es una técnica compleja y cara, cuya utilidad principal es ante un WB repetidamente indeterminado, ya que permite detectar seroconversiones más precozmente (6).

Estos métodos no están disponibles en todos los centros y únicamente se utilizan en situaciones muy específicas.

En países menos desarrollados, donde la confirmación mediante uno de estos test supone un gasto exagerado, parece aceptable realizar otra prueba de rastreo en una muestra que ha resultado positiva para una de ellas, siempre que se emplee una técnica distinta.

 

6.3. MÉTODOS DIRECTOS: DETECCIÓN DEL VIRUS

Las pruebas serológicas pueden tener falsos negativos en determinadas circunstancias; las pruebas directas proporcionarán el diagnóstico en estos casos, al evidenciar la presencia del virus. Estos métodos aportan información adicional sobre el estado de la enfermedad (carga viral, identificación de cepas resistentes a los fármacos antirretrovirales, etc).

El método más utilizado es la detección del antígeno p24 mediante una técnica de ELISA. El antígeno p24 es una proteína específica del virus, y por lo tanto diagnóstica de infección. Existen varias situaciones en las que resulta útil conocer su presencia (tabla 3):

1. Permite el diagnóstico de certeza de la infección durante el período ventana inicial.

2. Como marcador pronóstico, pues su detección indica progresión a SIDA del portador asintomático, independientemente de sus niveles de CD4.

3. Seguimiento de la eficacia de la terapia antirretroviral, según se negativicen o aumenten sus niveles.

4. Permite confirmar o descartar en los recién nacidos de madres seropositivas el diagnóstico de infección VIH durante los primeros 15 meses, donde los anticuerpos no son propios sino que proceden de la madre.

El cultivo viral es la técnica más específica para detectar el virus, pero es costosa y técnicamente compleja.

La reacción en cadena de la polimerasa (RCP) permite detectar el RNA viral con una sensibilidad y una especificidad del 99% y el 95%, respectivamente (7).

 

6.4. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH-2

El VIH-2 es un retrovirus que se localiza fundamentalmente en África occidental, aunque en España se han comunicado algunos casos. Produce un cuadro clínico indistinguible del causado por el VIH-1, pero mucho más benigno. Su composición antigénica es también muy similar, por lo que puede ser una causa de falsos positivos en los test serológicos.

El ELISA que se emplea rutinariamente en los bancos de sangre no discrimina entre ambos virus, por lo que en caso de resultar negativa la prueba confirmatoria para el VIH-1, es conveniente realizar un test específico para descartar una infección por VIH-2 (un ELISA o un WB específico).


BIBLIOGRAFÍA

  1. Horsburg CR Jr, Ou CY, Jason J, et al. Duration of human immunodeficiency virus infection before detection of antibody. Lancet 1989; 2:637-640

  2. Cohen P, Sande M, Volberding P (eds). The AIDS knowledge base. 2nd ed. USA. Little, Brown and Company, 1994

  3. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, et al (eds). AIDS: etiology, diagnosis, treatment, and prevention. 3rd ed. Philadelphia, JB Lippincott Company, 1992

  4. Soriano V, Gutiérrez M, Bravo R. Diagnóstico serológico de la infección por VIH-1. Rev Clin Esp 1994;194:558-67

  5. Centers for Disease Control. Update: serologic testing for antibody to human immunodeficiency virus. MMWR 1988; 36:833-840

  6. Schwartz JS, Dans PE, Kinosian BP. Human immunodeficiency virus test: Evaluation, performance, and use. JAMA 1988;259:2574

  7. Davey RJ Jr, Lane HC. Laboratory methods in the diagnosis and prognostic staging of infection with human immunodeficiency virus type 1. Rev Infect Dis 1990;12: 912-93

 

 

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