CAPÍTULO 20
RIESGOS DE INFECCIÓN DEL OFTALMÓLOGO Y PERSONAL SANITARIO

Dres. Miguel Maldonado, Amparo Navea y Manuel Díaz

20.1. INTRODUCCIÓN

20.2. ORIGEN DE LA TRANSMISIÓN LABORAL DEL VIH

20.2.1. Material contaminante
20.2.2. Métodos de transmisión

2.2.1. Pinchazo
2.2.2. Salpicadura
2.2.3. Material aerosolizado

20.3. CONTACTO CON SANGRE EN QUIRÓFANO

20.4. RIESGO DE INFECCIÓN DEL PERSONAL SANITARIO EN GENERAL

20.5. CONTACTO CONTAGIOSO EN OFTALMOLOGÍA

20.6. RIESGO DE INFECCIÓN DEL OFTALMÓLOGO



20.1. INTRODUCCIÓN

Hasta la actualidad no se ha documentado mediante publicación ningún caso de infección VIH en un oftalmólogo o en su personal ayudante. Sin embargo, en las reuniones satélites de los últimos Congresos de la Academia Americana de Oftalmología ha habido oftalmólogos que han respondido en el cuestionario interactivo, que su seropositividad se debía a transmisión en el ejercicio de la profesión. Esto indica probablemente que, aunque muy bajo, el riesgo de transmisión ocupacional en el colectivo de los profesionales de la Oftalmología y de sus auxiliares no es solamente teórico. A continuación de analizarán los riesgos reales de contacto con los fluidos corporales contaminantes, el percutáneo y el riesgo de seroconversión del personal sanitario una vez que el contacto ha existido.

 

20.2. ORIGEN DE LA TRANSMISIÓN LABORAL DEL VIH

20.2.1. Material contaminante

Las autoridades sanitarias aconsejan distinguir entre fluidos en los que la transmisión del VIH está demostrada (sangre, fluidos contaminados con sangre, semen, secreción vaginal, líquido sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico) de aquellos en los que la transmisión no se ha documentado y en los que sería incluso teóricamente cuestionable (lágrimas, humor acuoso, saliva, heces, secreciones nasales no sanguinolentas, esputo, sudor, orina, vómito, leche de la mama).

Para el contacto con la primera categoría de fluidos, se aconseja la adopción estricta de las medidas universales para la intensificación de la protección que se exponen en este apartado, mientras que para la segunda categoría de fluidos basta con seguir las normas de higiene rutinarias para el control de la infección.

 

20.2.2. Métodos de transmisión

2.2.1. Pinchazo

Constituye el método más frecuente de transmisión del VIH (más del 90% del total), no por su tasa de seroconversión, que es inferior a la de la salpicadura masiva sobre mucosas, sino porque en la práctica clínica ocurren muchos más pinchazos advertidos o inadvertidos que salpicaduras (1).

 

2.2.2. Salpicadura

La salpicadura de material contaminado a las mucosas, conjuntival, oral y nasal fundamentalmente, constituye una vía de transmisión del VIH poco frecuente pero bien documentada (1). El volumen de material contaminado que ha entrado en contacto en estos casos ha sido siempre considerable.

 

2.2.3. Material aerosolizado

Algunas autoridades sanitarias han apuntado el riesgo de la transmisión ocupacional del VIH a través de la sangre y fluidos contaminantes aerosolizados por los equipos de electrocauterio, fresado (dacriocistorrinostomía) y corte por láser que se utilizan habitualmente en el quirófano (2).

Aunque hasta ahora no se ha podido constatar ningún caso de transmisión a través de esta vía estudios de laboratorio han confirmado que el VIH aerosolizado puede detectarse y, hasta que no se tenga mayor constancia, este riesgo debe ser interpretado como teórico.

 

20.3. CONTACTO CON SANGRE EN QUIRÓFANO

En un hospital terciario, el riesgo de que el personal sanitario en el quirófano tenga contacto con sangre, se estima en aproximadamente el 6,4% de las intervenciones quirúrgicas (3).

Los factores que determinan el riesgo de contacto con sangre en el quirófano son:

A) Lo aumentan: la duración de la intervención, el volumen de la pérdida de sangre, la intervención sobre grandes vasos o la cirugía ginecológica intraabdominal.

B) Lo disminuyen: la utilización de guantes y otras medidas barrera (batas impermeables o máscara de protección).

C) Sin influencia: el conocimiento previo sobre la seropositividad del paciente (4).

 

20.4. RIESGO DE INFECCIÓN DEL PERSONAL SANITARIO EN GENERAL

El riesgo de contraer la infección por VIH tras exposición a material contaminante procedente de un paciente VIH positivo se sitúa entre el 0,3% y el 0,4% (1,6), es decir 3 ó 4 de cada 1000 situaciones.

La tasa de seroconversión es paradójicamente menor para las exposiciones percutáneas o por pinchazo (0,1%) que para las exposiciones a través de la membranas mucosas (0,63%), si bien el número total de seroconversiones por punción accidental es mucho mayor (0,2%) que por exposición cutáneomucosa (0,04%), ya que el pinchazo es mucho más frecuente que la salpicadura a mucosas en el ambiente hospitalario (1).

No debemos olvidar que el 35% del total de pinchazos se producen en la maniobra instintiva de reenfundar la aguja en el capuchón tras su uso.

El riesgo de contraer la infección a partir de otros fluidos diferentes a la sangre es desconocido, pero se aconseja que se guarden las mismas precauciones que con la sangre.

Estas cifras de riesgo de transmisión para el VIH, contrastan con el riesgo de seroconversión muchísimo más elevado, al que se expone el personal sanitario después de sufrir una inoculación accidental de material sanguíneo contaminado procedente de un paciente con serología positiva para el virus de la hepatitis B, que se encuentra entre el 20% y el 30%, o de hepatitis C del 2% (1,6).

En definitiva el VIH es poco contagioso: 100 veces menos que el virus de la hepatitis B.

Una estimación del riesgo que el personal sanitario tiene, de adquirir la infección por el VIH en un hospital terciario de San Francisco, donde la prevalencia de seropositividad en los pacientes es elevada, se sitúa en uno cada 8 años (3). Otra predicción teórica de los 18.000 especialistas pertenecientes al Colegio de Cirujanos de Norteamérica calcula que 47 de todos ellos se infectarán por el VIH durante sus carreras como cirujanos (4).

Han sido documentados en la literatura mundial, un total aproximado de unos 100 casos de infección VIH ocupacional, cuatro de ellos en España: el 76% ha ocurrido en el personal de laboratorio y enfermería; frente a sólo 1,5% entre personal de limpieza y ayudantes quirúrgicos.

Los factores que influyen modificando el riesgo de transmisión son:

• la concentración del virus en el fluido contaminante,

• el volumen de fluido inoculado

• la ruta de transmisión

Estos factores vienen a su vez influenciados por otros como:

• el diámetro y profundidad de la aguja (p.e. insulina versus intramuscular)

• uso o no de guantes (cuyo uso reduce globalmente el riesgo al 50%)

• el tipo de paciente VIH: si el paciente es portador asintomático o aún en estadío de SIDA, lleva tratamiento antirretroviral y quimioprofilaxis contra otras infecciones, la viremia puede ser hasta 500 ó 1000 veces menor que en el paciente con SIDA sin tratamiento.

• el tiempo desde que el virus abandonó el huésped. El VIH libre, esto es, que no está en el interior de una célula, sigue siendo infeccioso durante uno a tres días en material seco a temperatura ambiente (p.e. jeringuilla abandonada), aunque sus titulaciones descienden rápidamente a menos del 10% inicial, por lo que en la práctica el riesgo es prácticamente nulo.

Esto explica la gran diferencia de posibilidades de contagio que existe entre una transfusión de sangre contaminada por VIH y una exposición accidental.

 

20.5. CONTACTO CONTAGIOSO EN OFTALMOLOGÍA (tabla 1)

La tasa de pinchazo accidental del personal sanitario durante la cirugía oftálmica (0,25% al 0,28%)5 es sensiblemente inferior al registrado en la cirugía general y es el más bajo documentado de todas las cirugías (1,7% al 3%) (1,6).

De estas exposiciones percutáneas, el 51% corresponde al instrumentista, 14% al cirujano principal y otro tanto a la enfermera circulante, y 6% al anestesista y oftalmólogo ayudante. En el 84% de las ocasiones en las que ocurrió el pinchazo, el profesional que estaba manipulando el instrumento (bisturí, aguja, etc.) es el que recibió el contacto percutáneo (5).

El examen de los guantes de látex utilizados por los oftalmólogos cirujanos ha revelado que, aunque las roturas manifiestas ocurren en menos del 7%, las perforaciones inadvertidas en los mismos ocurren globalmente de un 0,33 a un 15% de las intervenciones (7)según las series, y directamente ligadas a la maniobra de sujetar la aguja con la mano para colocarla bien en el porta.

De todas, la cirugía de la catarata se asocia a la tasa de perforación inadvertida más baja (4,59%) mientras que la cirugía oculoplástica, pedriática, de retina convencional y la del estrabismo, la escasa experiencia del especialista y la duración larga de la cirugía se asocian a tasas más elevadas. Estas cifras son muy bajas comparadas con otras cirugías como la cardíaca en que llegan al 41,7%.

El dedo pulgar y el índice de la mano no dominante son por otra parte los más frecuentemente afectados (7).

 

20.6. RIESGO DE INFECCIÓN DEL OFTALMÓLOGO

En el XII Simposium de Retina que se celebró como reunión satélite del Congreso Anual de la Academia Americana en 1994, de un total de cuatrocientos oftalmólogos reunidos un 74% se habían realizado la prueba de detección del VIH. De éstos aproximadamente un 0,8% respondieron ser seropositivos por transmisión ocupacional y un 1,3% eran seropositivos por otras vías de transmisión. Del total de los oftalmólogos reunidos, un 80% se identificaron como receptores de algún pinchazo en los últimos 10 años, de ellos un 4.3% de pacientes SIDA y el resto por pacientes cuyo estado de seropositividad no se conoció o era negativo, lo cual implicaría que cerca de un 20% de los contactos parenterales de pacientes SIDA en el ejercicio de la oftalmología dan lugar a seroconversión en el facultativo. Este riesgo resultaría del orden de 8 a 10 veces superior a lo comunicado en los estudios prospectivos sobre el personal sanitario general comentados bajo el epígrafe anterior. Los datos que arrojó este cuestionario no son plenamente asumibles en la medida que:

A) El método de encuesta epidemiológica fue rigurosamente deficiente.

B) Los datos estaban claramente sesgados con respecto a la población universal de oftalmólogos, teniendo en cuenta que el Simposium versaba en parte sobre el SIDA e infecciones de la retina y que probablemente reunió a un porcentaje mayor de oftalmólogos dedicados al cuidado específico de los pacientes SIDA, o estar directamente afectados por la infección.

Atendiendo a la naturaleza de la cirugía que mayoritariamente se lleva a cabo en Oftalmología, con un contacto más escaso, menos frecuente con la sangre y fluidos contaminados con sangre y con volúmenes de inóculos menores que en otras cirugías parece más razonable asumir que la tasa de seroconversión tras contacto parenteral sea inferior a la media de 0,3-0,4% registrada en el personal sanitario en general.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Ippolito G, Puro V, De Carli G, et al. The risk of occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers: Italian multicenter study. Arch Intern Med 1993;153:1451-1458
  2. Johnson GK, Robinson WS. Human immunodeficency virus (HIV-1) in the vapors of surgical power instruments. J Med Virol 1991;33:47
  3. Gerberding JL, Littell C, Tarkington A, et al. Risk of exposure of surgical peronnel to patient's blood during surgery at San Francisco General Hospital. N Engl J Med 1990;322:1788-1795
  4. Howard RJ. Human immunodeficency virus testing and the risk to the surgeon of acquiring VIH. Sug Gynecol Obstet 1990;171:22-27
  5. Callanan DG, Borup MD, Newton J, Smiddy WE. Accidental skin punctures during ophthalmic surgery. Ophthalmology 1993;100:1846-1850
  6. Marcus RA. Surveillance of health care workers exposed to blood from patients infected with the HIV. N Engl J Med 1988;319:1118-1123
  7. Miller KM, Apt L. Unsuspected glove perforation during ophthalmic surgery. Arch Ophthalmol 1993;111:186-193

 

 

[Índice general]