21.1. ACTITUD DEL OFTALMÓLOGO Y AYUDANTES ANTE EL PACIENTE SEROPOSITIVO CONOCIDO
21.2. MEDIDAS DE PROTECCIÓN DEL OFTALMÓLOGO Y AYUDANTES
21.2.1. Ámbito de aplicación
21.2.2. Recomendaciones para la clínica2.2.1. Lavado de las manos
2.2.2. Uso de guantes
2.2.3. Mascarillas y delantales
2.2.4. Protección ocular
2.2.5. Manejo seguro de los tejidos oculares y perioculares
2.2.6. Resucitación cardiopulmonar de urgencia
2.2.7. Vacunación contra la hepatitis B21.3. RECOMENDACIONES PARA LAS EXPLORACIONES Y PROCEDIMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS
21.3.1. Adaptación de lentes de contacto
21.3.2. Angiografía fluoresceínica y verde indocianina
21.3.3. Manejo de instrumentos cortantes
21.3.4. Intervenciones mínimamente invasivas21.4. RECOMENDACIONES PARA LA CIRUGÍA OFTÁLMICA
21.1. ACTITUD DEL OFTALMÓLOGO Y AYUDANTES ANTE EL PACIENTE SEROPOSITIVO CONOCIDO
Igual que el resto de los médicos y el personal sanitario, el oftalmólogo tiene la responsabilidad ética y moral de tratar a todos los pacientes. Esto es independiente del estado de infección por el VIH, del conocimiento de la seropositividad o de que se trate de un paciente perteneciente a un «grupo de riesgo».
La adopción de medidas de protección adicionales en el caso de que se tenga conocimiento acerca de la seropositividad de un paciente, puede considerarse prudente, siempre que esta actitud no encubra un menoscabo a la apropiada y completa atención que el caso requiera.
Con el cumplimiento de las medidas que se proponen a continuación, el oftalmólogo y el personal auxiliar permanecen expuestos a un riesgo bajísimo de poder contraer la infección por el VIH en el transcurso de la práctica médica rutinaria. Este riesgo realmente disminuye todavía más cuando se conoce el estado portador de VIH del paciente ya que las precauciones se extreman.
Es precisamente con el paciente seropositivo que no ha desarrollado enfermedad SIDA con el que el oftalmólogo y su ayudante están expuestos a un riesgo teórico mayor, ya que el personal sanitario desconoce el posible riesgo particular del caso.
21.2. MEDIDAS DE PROTECCIÓN DEL OFTALMÓLOGO Y AYUDANTES
Al tiempo que la prevalencia del SIDA se incrementa en España y en todo el mundo, se debe asumir que es o llegará a ser próximamente frecuente tratar un número considerable de pacientes portadores del VIH en las clínicas y quirófanos de Oftalmología. En algunos pacientes se conocerá su estado previamente a la exploración o intervención, pero en muchos otros pasará desapercibido.
Aunque el riesgo de transmisión del VIH del paciente oftalmológico al personal sanitario se considera remoto, y de hecho no se conoce caso alguno de transmisión a través del contacto con la lágrima, en la medida en que la enfermedad es hoy en día todavía fatal, se justifica la adopción de una serie de recomendaciones. Éstas ayudarán además a disminuir el riesgo de contraer otras infecciones más probables como son las hepatitis por VHB y VHC.
21.2.1. Ámbito de aplicación
Teniendo en cuenta que la detección de los pacientes que son seropositivos es una medida difícil de llevar a cabo, que necesita del consentimiento del paciente y un tiempo y un costo que resultarían excesivos si se aplicaran universalmente, su realización debe considerarse en la práctica inviable, sobre todo si se tiene en cuenta el período ventana (2-6 semanas, en casos aislados hasta 6 meses o más), durante el cual la serología es negativa pese a existir infección por el VIH después de un contacto reciente.
Por todo ello, las recomendaciones deben seguirse de ordinario en todos los pacientes (1).
21.2.2. Recomendaciones para la clínica
2.2.1. Lavado de las manos
Las manos deben ser lavadas con jabón germicida y agua y, a continuación, secadas completamente con toallas de papel desechables o con toallas limpias después de cada visita. Las uñas del oftalmólogo y del personal auxiliar se deben mantener cortas y limpias, utilizando para ello un cepillo si es necesario.
Es deber del personal sanitario revisar periódicamente sus manos en busca de cortes, abrasiones o fisuras en la piel o en las faneras.
Se debe evitar tocar con los dedos los propios párpados o las lentes de contacto a menos que el lavado de las manos haya sido exhaustivo.
2.2.2. Uso de guantes
Se deben utilizar guantes en las siguientes situaciones:
1- Siempre que se pueda suponer que va a existir contacto con sangre o fluidos contaminados con sangre (p.ej. solución aspirada de la vitrectomía).
2.- Para llevar a cabo venopunciones (p.ej. angiografía fluoresceínica) y cualquier tipo de punción (p.ej. inyección intravítrea, peribulbar anestésica, etc.).
Las instrucciones que se deben seguir son:
• Quitarse los guantes tan pronto haya concluido la exploración, ya que cada par de guantes debe utilizarse para un paciente diferente.
• Lavarse las manos inmediatamente después, ya que los guantes no constituyen un substituto del lavado de las manos.
• Lavar cualquier otra superficie de la piel que pudiera haber sido contaminada con sangre o fluidos que contengan sangre.
• Cualquier sanitario que presente dermatitis o lesiones exudativas de la piel debe abstenerse del contacto directo con el paciente o el equipo utilizado en tanto se soluciona su proceso.
• Las mujeres embarazadas deben extremar las precauciones debido a que, si bien ellas no están soportando un mayor riesgo conocido de contraer la infección por el VIH, el niño sí que puede estar a riesgo de sufrir transmisión perinatal si la madre tuviera contacto con el VIH.
Algunos sanitarios prefieren utilizar doble guante para disminuir el riesgo de exposición percutánea, aunque esta práctica no es universalmente aceptada al disminuir la sensibilidad de la maniobra que se vaya a realizar.
2.2.3. Mascarillas y delantales
No están justificados en la consulta habitual del oftalmólogo.
2.2.4. Protección ocular
Las pantallas y las gafas de protección (fig. 1) no son normalmente necesarias excepto cuando se pueda anticipar que vaya a existir salpicadura de sangre o fluidos contaminados por sangre (p.e. drenaje de una dacriocistitis aguda).
2.2.5. Manejo seguro de los tejidos oculares y perioculares
Cuando el oftalmólogo o el personal auxiliar deban manejar los párpados o la piel circundante en el transcurso de las exploraciones, podrán entrar en contacto con la lágrima o la conjuntiva. Para minimizar los efectos de este contacto, especialmente si se sabe que el paciente padece una infección ocular, se deben colocar los guantes o usar técnicas de «no contacto» como es la utilización de un bastoncillo de algodón.
2.2.6. Resucitación cardiopulmonar de urgencia
Aunque la saliva no se ha demostrado que haya sido vehículo de transmisión del VIH, para minimizar el riesgo teórico que la resucitación boca-a-boca acarrearía, es mejor disponer de piezas de boca con bolsas de resucitación u otro sistema de ventilación en lugares fácilmente accesibles.
2.2.7. Vacunación contra la hepatitis B
Hoy en día es recomendable de rutina para todos los oftalmólogos y resto del personal sanitario que entren en contacto con fluidos corporales, o manejen agujas u otro instrumental punzante.
21.3. RECOMENDACIONES PARA LAS EXPLORACIONES Y PROCEDIMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS (1)
21.3.1. Adaptación de lentes de contacto
Se deben observar las precauciones en cuanto al lavado de las manos y la abstención en el caso de herida o lesión en la piel arriba indicadas. Además se llevará a cabo una adecuada desinfección de las lentes de contacto según se detalla en el capítulo anterior.
21.3.2. Angiografía fluoresceínica y verde indocianina
Se recomienda que el fotógrafo y el personal auxiliar que pueda entrar en contacto con la sangre durante la inyección de la fluoresceína lleve guantes y cumpla las recomendaciones generales anteriormente indicadas.
21.3.3. Manejo de instrumentos cortantes
Las agujas y las hojas de bisturí deben ser utilizadas con extremo cuidado con el paciente y posteriormente cuando se realice la limpieza del material utilizado. Para ello se deben seguir las siguientes instrucciones:
1- Nunca se deben encapuchar ni intentar doblar las agujas. Es la principal causa de contagio profesional del VIH (35% del total de casos). Se debe disminuir su manipulación evitando el separar la aguja de la jeringa con las dos manos una vez utilizada. Si fuera necesario encapuchar un objeto cortante se debe realizar sólo con una mano o con la ayuda de elementos pasivos (pinzas, etc.).
2.- Los sanitarios deben colocar las jeringas y las agujas, las hojas de bisturí y cualquier instrumento punzante en los receptores resistentes (fig. 2) para este fin destinados inmediatamente después de su uso. Estos envases deberán estar situados lo más próximamente posible al área de la intervención.
21.3.4. Intervenciones mínimamente invasivas
En la realización de cualquier exploración o procedimiento invasivo, especialmente si se prevé el contacto con sangre o fluidos contaminados se debe llevar guantes de un solo uso, máscaras y protección ocular si se advierte la posibilidad de salpicadura.
Siempre que se lleve a cabo cualquier inyección, incluida la anestesia periocular o subtenoniana de corticoides, se debe llevar guantes.
21.4. RECOMENDACIONES PARA LA CIRUGÍA OFTÁLMICA
Tanto el oftalmólogo como el asistente deben observar las siguientes instrucciones:
1- Evitar el manejo directo de agujas o cualquier instrumento que ha entrado en contacto directo con los tejidos o fluidos del paciente.
2- Manipular las agujas y las suturas con las pinzas o el porta-agujas evitando sostener la aguja con los dedos aunque estén cubiertos por el guante.
3- Asir siempre los instrumentos por el mango en vez de por el extremo útil.
4- Utilizar técnicas de «no contacto» para la transferencia de instrumental. Estas incluyen el uso de una «zona neutra» (mesa intermedia) en la que se deposita el material utilizado o el «método de la bandeja», de modo que se evite en toda transferencia que el instrumento sea asido por el oftalmólogo y el asistente al mismo tiempo.
5- Limpiar el material teniendo cuidado de evitar la perforación accidental de los guantes.
6- Si un instrumento perforara el guante o además la piel, se debe retirar del campo para ser esterilizado y el guante debería ser repuesto por otro estéril una vez que toda sangre deje de manar y los restos hayan sido limpiados de la piel.
7- Si sangre o fluidos potencialmente contaminantes salpicaran sobre la piel y mucosas, se eliminará la materia orgánica lo más rápidamente posible por medio de lavado con jabón antiséptico. Si hubiera salpicado sobre mucosa conjuntival se aplicará colirio de povidona yodada al 10%, previa aplicación de una gota de anestésico. En el caso de la mucosa bucal se realizarán enjuagues con povidona yodada al 10%.
BIBLIOGRAFÍA