26.1. PATOLOGÍA NO INFECCIOSA
26.1.1. Microangiopatía conjuntival
26.1.2. Síndrome de Reiter
26.1.3. Síndrome de ojo seco
26.1.4. Conjuntivitis inducidas por fármacos
26.1.5. Síndrome de eyaculación ocular
26.1.6. Síndrome de Kawasaki asociado a SIDA26.2. CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
26.2.1. Conjuntivitis bacterianas:
2.1.1. Pseudomonas
2.1.2. Gonocócicas26.2.2. Conjuntivitis por clamidias
26.2.3. Conjuntivitis víricas2.3.1. CMV
2.3.2. Herpes zóster oftálmico
2.3.3. Herpes simple
2.3.4. Poxvirus/Molluscum contagiosum26.2.4. Conjuntivitis crónicas no purulentas
26.2.5 Conjuntivitis fúngicas
26.2.6. Conjuntivitis en la queratitis por protozoos (microsporidios)
26.2.7. Granuloma ulcerado conjuntival en la enfermedad por arañazo de gato26.3. TUMORES CONJUNTIVALES
26.3.1. Sarcoma de Kaposi
26.3.2. Carcinoma de células escamosas26.4. PATOLOGÍA ESPECIAL DE LA CONJUNTIVA
26.4.1. Granulomas conjuntivales por criptococo
26.4.2. Carunculitis por CMV
26.4.3. Hemorragias subconjuntivales
26.1. PATOLOGÍA NO INFECCIOSA
26.1.1. Microangiopatía conjuntival
La microangiopatía conjuntival es desde el punto de vista etiopatogénico semejante a la microangiopatía retiniana: alteraciones reológicas sanguíneas por aumento de la agregabilidad, depósitos de inmunocomplejos y la propia infección de las células endoteliales por el VIH (1).
Es el hallazgo más frecuente del segmento anterior en los pacientes con SIDA, aunque suele pasar desapercibida al ser clínicamente asintomática, y las alteraciones tan sutiles que sólo se descubren con la cuidadosa exploración en la lámpara de hendidura (2). Consiste en dilataciones y estrechamientos vasculares y microaneurismas (fig. 1). La columna sanguínea tiene aspecto granular, a veces con segmentación, apareciendo fragmentos no visibles y de calibre irregular. Estos cambios son más frecuentes en la conjuntiva perilímbica inferior, afectando principalmente a vénulas aunque también las arteriolas pueden alterarse (3). Su frecuencia es mayor en estadíos más avanzados de la enfermedad, y en el SIDA pediátrico, donde ha llegado a describirse hasta en el 70% de los casos. Estas alteraciones no son patognomónicas de la enfermedad; es posible encontrarlas también en hemopatías como leucemias crónicas y drepanocitosis.
26.1.2. Síndrome de Reiter
Este síndrome asociado a SIDA puede preceder a las manifestaciones clínicas de la inmunodeficiencia y ser la primera manifestación diagnóstica de la misma, debiendo sospecharse el SIDA ante todo paciente joven con síndrome de Reiter y pérdida de peso prolongada o fiebre inexplicable.
Se debe sospechar este síndrome, ante toda conjuntivitis con cultivos negativos o ante una uveítis anterior asociadas a una artritis oligoarticular asimétrica (por ejemplo, hombro y rodilla), con factor reumatoide y anticuerpos antinucleares negativos.
Puede acompañarse de uretritis, cervicitis vaginal, balanitis circinada, úlceras bucales indoloras, o una dermatitis blenorrágica afectando palmas o plantas (4).
Respecto al tratamiento, a diferencia con el síndrome en inmunocompetentes, no responde a los antiinflamatorios no esteroideos vía oral, precisando corticoides tópicos oculares y sistémicos junto a tetraciclinas vía oral durante 15 días.
26.1.3. Síndrome de ojo seco
Se ha comunicado una incidencia de síndrome seco entre el 10-25% lo que contrasta con la incidencia de queratoconjuntivitis seca en la población general que es del 1%. Este aumento de síndrome seco no esta asociado estadísticamente con el número de linfocitos CD4 ni con la severidad de la enfermedad, aunque sea algo más frecuente en estadios avanzados de la misma (5).
En pacientes SIDA con ojo seco y xeroftalmía existe una infiltración linfocítica difusa a nivel de las glándulas salivales de tipo autoinmune, y una mayor incidencia de linfadenopatías generalizadas y linfocitosis sanguínea CD8. Existe frecuentemente hiperosmolaridad de la película lagrimal, así como disminución de lisozima y aumento de la lactoferrina y la ß-2-microglobulina lagrimales. Se suele encontrar un aumento del tipaje HLA-DR5 (6).
Es aconsejable realizar el test de Schirmer sistemáticamente en aquellos pacientes con molestias oculares crónicas y punteado atípico en la tinción corneal para fluoresceína, para realizar el diagnóstico diferencial con la queratitis por microsporidios y con las queratitis herpéticas atípicas.
Suele responder al tratamiento habitual con colirios de lágrimas artificiales y pomadas lubricantes. La deficiente lubricación puede ser un factor de riesgo predisponente de infecciones oculares externas (conjuntivitis, queratitis) e intolerancia a lentes de contacto (7) (ver capítulo 27).
26.1.4. Conjuntivitis inducidas por fármacos
Los pacientes con SIDA tienen un riesgo mayor de desarrollar reacciones mucocutáneas alérgicas tipo Síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell) en relación con diversos fármacos de uso habitual: sulfadiazina, sulfametoxazol, trimetroprim y quinolonas. La afectación de la conjuntiva puede producir simblefaron en los fondos de saco, síndrome seco secundario, entropion cicatricial, triquiasis, etc.
26.1.5. Síndrome de eyaculación ocular
Consiste en una historia aguda de picor, quemazón y fotofobia monocular intensos que es desproporcionada a la exploración objetiva ocular, donde sólo se observa un discreta hiperemia conjuntival sin alteraciones corneales. Existe siempre si se investiga el antecedente específico de haber recibido semen humano en el ojo a partir de una eyaculación, durante la realización de prácticas sexuales poco ortodoxas. La sintomatología de este síndrome puede estar relacionada con la alta concentración de prostaglandinas existente en el semen humano.
26.1.6. Síndrome de Kawasaki asociado a SIDA
Se trata de un síndrome mucocutáneo y linfático que se observa casi exclusivamente en niños menores de 5 años. Los criterios diagnósticos incluyen fiebre durante 5 días o más de evolución y al menos cuatro de los siguientes: conjuntivitis, queilitis, rash, descamación de palmas y plantas, y linfadenopatía cervical.
Se ha descrito este síndrome en un paciente con SIDA que tenía todos los criterios diagnósticos y una conjuntivitis dolorosa limitada a la conjuntiva bulbar, estando preservada la conjuntiva palpebral y perilímbica (8).
Existe buena respuesta al tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas a dosis de 2 mg/kg peso.
26.2. CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
26.2.1. Conjuntivitis bacterianas
Las conjuntivitis bacterianas no son más frecuentes en el SIDA que en la población general, probablemente debido a que el VIH infecta primariamente los linfocitos CD4 y no los leucocitos polimorfonucleares neutrófilos, que son el principal factor defensivo frente a estas infecciones. Los factores que pueden predisponer a las infecciones bacterianas, como el síndrome de ojo seco, el uso inadecuado de lentes de contacto o pequeños traumatismos deberían ser especialmente tratados en estos pacientes.
2.1.1. Pseudomonas
En una serie de 4 pacientes con queratoconjuntivitis bacteriana, el agente más frecuentemente aislado fue la Pseudomona aeruginosa (2 casos), evolucionando a la perforación corneal (9).
Personalmente hemos observado un caso de conjuntivitis por Pseudomona aeruginosa que evolucionó rápidamente hacia úlcera conjuntival tenebrante y de la cápsula de Tenon, provocando una celulitis orbitaria secundaria, que tuvo buena respuesta al tratamiento antibiótico precoz con tobramicina y ceftazidima tópica más ciprofloxacino intravenoso (fig. 2).
La neutropenia presente en algunos pacientes con SIDA inducida por fármacos (zidovudina, ganciclovir, etc.), podría explicar el curso fulminante de estas infecciones. Por ello la administración de factor aislado recombinante (G-CSF) asociado al tratamiento antibiótico (ceftazidima) en los pacientes neutropénicos, puede mejorar la evolución de estos cuadros al aumentar el nivel de granulocitos.
2.1.2. Gonocócicas
Se han comunicado conjuntivitis purulentas por Neisseria gonorrheae, en las que el curso clínico puede ser malo a pesar de un diagnóstico y tratamiento precoz (10).
26.2.2. Conjuntivitis por clamidias
Se ha aislado Chlamydia trachomatis serotipo L2 como causa de una conjuntivitis con perforación corneal como manifestación extragenital de un linfogranuloma venéreo (11).
26.2.3. Conjuntivitis víricas
2.3.1. Citomegalovirus
El CMV es el agente infeccioso oportunista más frecuente a nivel ocular en los pacientes con SIDA. Sin embargo, normalmente afecta sólo a la retina.
El CMV ha sido aislado en las lágrimas e identificado por microscopía electrónica en la conjuntiva de pacientes con SIDA sin conjuntivitis, e incluso con conjuntiva histopatológicamente normal (12).
Hemos observado un caso de conjuntivitis folicular crónica con secreción blanquecina mucosa (fig. 3), en el que el único agente etiológico implicado después de utilizar una amplia batería diagnóstica que incluía serologías, cultivo de frotis conjuntival en tioglicolato, Saboureaud, medio para anaerobios, biopsia y examen a microscopía óptica y electrónica, fue el CMV (13).
Dado que morfológicamente los viriones de herpes simple y CMV son indistinguibles en el examen por microscopía electrónica, y ambos tienen un tamaño similar en el rango de 150-200 nanómetros, es necesario realizar técnicas inmunocitoquímicas con fijación de anticuerpos monoclonales específicos para llegar a un diagnóstico preciso (14).
En este caso la conjuntivitis no precedió al desarrollo de infección clínica en otras regiones (retinitis, etc.) durante los siguientes 5 meses de seguimiento.
El tratamiento con colirios de ganciclovir o foscarnet no ha sido ensayado hasta la fecha.
2.3.2. Herpes zóster oftálmico
El herpes zóster oftálmico puede ser una forma de presentación del SIDA, y suele asociar lesiones cutáneas severas y prolongadas, queratoconjuntivitis y uveítis anterior (ver capítulos 26 y 27).
2.3.3. Herpes Simple
Las queratoconjuntivitis por herpes simple en pacientes con SIDA tienen predilección por la periferia de la córnea y limbo, más que por la zona central. Son típicas las múltiples recurrencias y un curso prolongado en cada episodio. Las lesiones son unilaterales, y dendríticas o geográficas (ver capítulo 27).
2.3.4. Poxvirus Molluscum contagiosum
Los pacientes con SIDA tienen una predisposición a las enfermedades víricas mucocutáneas, incluyendo herpes simple, varicela-zóster, condiloma acuminado y molusco contagioso (MC), la más frecuente de ellas a nivel palpebral (15).
El MC es una enfermedad vírica cutánea producida por un poxvirus, clásicamente considerada como benigna y autolimitada, aunque en enfermos con inmunodeficiencias (SIDA, atopias, yatrogénica, congénita) tiende a tener un curso más agresivo, multifocal y recurrente.
El MC palpebral (capítulo 25) se asocia a una conjuntivitis folicular crónica, con folículos en el tarso inferior y superior, micropannus superior, y una fina queratitis epitelial con punteado en la córnea interpalpebral. A veces la conjuntivitis puede preceder al diagnóstico del MC, al pasar éste desapercibido entre las pestañas, y presentarse asociada aunque las lesiones estén alejadas del borde libre palpebral (fig. 4).
De forma excepcional se han descrito un total de 11 casos de MC a nivel de la conjuntiva bulbar, que se presentan como lesiones nodulares indoloras con umbilicación central, de color rosado y núcleo amarillento. En contraste con el molusco cutáneo, el conjuntival no se asocia a conjuntivitis folicular (16).
El diagnóstico diferencial de éste molusco epibulbar aislado, debe hacerse con la glándula lagrimal ectópica, granuloma a cuerpo extraño, neoplasia epitelial y con el chalazion. Su tratamiento es la excisión simple. A diferencia con el cutáneo, no suele recidivar (16).
26.2.4. Conjuntivitis crónicas no purulentas
Es posible que gran parte de las conjuntivitis inespecíficas referidas hasta en el 10% de los pacientes con SIDA, crónicas y con cultivos negativos, sean debidas al CMV u otros virus, que no se demuestran con técnicas rutinarias de laboratorio, haciendo imprescindible para su identificación la inmunocitoquímica, microscopía electrónica o la aplicación de las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (RCP).
26.2.5. Conjuntivitis fúngicas
Se han descrito queratoconjuntivitis fúngicas en pacientes con SIDA sin los factores de riesgo habituales en los sujetos inmunocompetentes, como traumatismo, enfermedades corneales o tratamiento corticoideo (capítulo 27).
Se han resuelto queratoconjuntivitis por Candida parapsilosis y C. albicans utilizando colirios tópicos de anfotericina B, inyecciones subconjuntivales de miconazol y ketoconazol por vía oral.
Se ha comunicado también la existencia de placas blanquecinas en la conjuntiva bulbar por Candida albicans asociada a úlceras periféricas corneales. El diagnóstico se realizó por biopsia. El tratamiento con anfotericina B tópica y colirio de neomicina-polimixina erradicó las placas en 2 semanas.
26.2.6. Conjuntivitis en la Queratitis por protozoos (Microsporidios)
La queratitis por los protozoos Microsporidium encefalitozoon, M. hellem y cuniculi, septata intestinalis (Am J Ophthalmol 1996; 122:715-716) y Nosema oculi, se presenta clínicamente con un curso crónico, con fotofobia, sensación de cuerpo extraño y visión borrosa, sin epífora ni secreción (capítulo 27).
En el examen biomicroscópico suele objetivarse un grado mínimo de inflamación conjuntival con o sin folículos limitada al fornix inferior, y unas finas opacidades punteadas en el epitelio corneal que en su mayoría tiñen con fluoresceína. El raspado conjuntival suele mostrar las partículas ovoideas gram positivas intra y extracelulares.
26.2.7. Granuloma ulcerado conjuntival en la enfermedad por arañazo de gato
La enfermedad por arañazo del gato se caracteriza por una linfadenitis en un individuo expuesto al contacto con gatos, pudiendo asociarse un síndrome oculoglandular de Parinaud y una neurorretinitis.
La rickettsia Rochalimaea henselae, el agente causal, ha sido aislada de un paciente SIDA con un granuloma ulceroso conjuntival. La biopsia conjuntival y tinción de Steiner mostró los bacilos de la enfermedad. El tratamiento con ciprofloxacino oral 750 mg/día y rifampicina 650 mg/día, asociado a tobramicina y dexametasona tópica, condujo a su curación (18).
26.3. TUMORES CONJUNTIVALES
26.3.1. Sarcoma de Kaposi (capítulo 25) (figs. 5 y 6)
26.3.2. Carcinoma de células escamosas
El sarcoma de Kaposi y el linfoma no-Hodgkin son los dos tumores más frecuentes en el SIDA a nivel oftalmológico. El carcinoma conjuntival de células escamosas asociado a SIDA se observa con menor frecuencia que los anteriores, siendo sus localizaciones principales el recto y la cavidad oral (19), aunque en África presenta una altísima incidencia en la población VIH. Fuera del SIDA se presenta exclusivamente en personas de edad muy avanzada.
En el SIDA este tumor se caracteriza por su rapidez de extensión y capacidad invasiva de tejidos adyacentes, pudiendo causar escleritis necrotizantes (20) (fig. 7).
El tratamiento de elección es la excisión con un margen de 2-3 mm de seguridad. La tinción con Rosa de Bengala puede ayudar en la delineación de la extensión del tumor. La invasión corneal profunda puede requerir una queratoplastia lamelar o una escleroplastia. En las áreas de disección inadecuada se recomienda la aplicación de crioterapia (21).
26.4. PATOLOGÍA ESPECIAL DE LA CONJUNTIVA
26.4.1. Granulomas conjuntivales por criptococo
Se ha descrito un caso de nódulos blanquecinos límbicos y de granulomas conjuntivales por Criptococcus neoformans, diagnosticado por biopsia y tinción con Azul de Alcian, asociados a una coroiditis multifocal criptocócica.
Todas las lesiones respondieron al tratamiento con anfotericina B intravenosa (22).
26.4.2. Carunculitis por CMV
Hemos observado personalmente un caso de carunculitis unilateral aislada sin conjuntivitis asociada, con irritación ocular moderada, donde se demostró CMV mediante biopsia e inmunohistoquimia (23) (fig. 8) La llegada del CMV a la conjuntiva se podría haber producido por diseminación hematógena o a través de la lágrima.
26.4.3. Hemorragias subconjuntivales
De aparición espontánea, en relación a pancitopenias yatrogénicas (zidovudina, ganciclovir, etc.), o inducidas por las inyecciones intravítreas en el tratamiento de la retinitis CMV. No deben ser confundidas con sarcomas de Kaposi.
BIBLIOGRAFÍA