CAPÍTULO 31
MICROANGIOPATÍA RETINIANA Y OTRAS ALTERACIONES VASCULARES

Dres. Enrique España y Manuel Díaz
Con la colaboración de los Dres. David Andréu, Pedro Tañá, Rafael Martínez-Costa y José Luis Olea

31.1. MICROANGIOPATÍA RETINIANA O RETINOPATÍA NO INFECCIOSA DEL SIDA

31.1.1. Descripción clínico-patológica
31.1.2. Consecuencias clínicas
31.1.3. Discusión etiopatogénica
31.1.4. Exudados algodonosos
31.1.5. Hemorragias retinianas
31.1.6. Microaneurismas
31.1.7. Periflebitis
31.1.8. Maculopatía isquémica
31.1.9. Edema macular quístico
31.1.10. Atrofia del epitelio pigmentario retiniano
31.1.11. Microangiopatía conjuntival

31.2. OTRAS ALTERACIONES VASCULARES

31.2.1. Oclusiones venosas
31.2.2. Oclusiones arteriales
31.2.3. Retinopatía hemorrágica secundaria a anemia y trombopenia
31.2.4. Retinopatía diabética y SIDA



31.1. MICROANGIOPATÍA RETINIANA O RETINOPATÍA NO INFECCIOSA DEL SIDA

31.1.1. Descripción clínico-patológica

La microangiopatía retiniana es la alteración retiniana más frecuente observada en pacientes con SIDA clínico, seguida en frecuencia de la retinitis por citomegalovirus (1-4). Aparece según las series en un 70% (30-94%) de los pacientes con SIDA, aumentando el porcentaje hasta el 75%-100% en estudios necrópsicos. También puede observarse en estadios previos al SIDA, habiéndose documentado en un 2-7% de portadores asintomáticos del VIH. A diferencia de lo que ocurre con las retinitis CMV, coroiditis tuberculosas, etc. su incidencia no varía en las distintas zonas geográficas, siendo discretamente más frecuente en homo/bisexuales que en otros grupos de riesgo (2).

Se caracteriza por la aparición de exudados algodonosos y hemorragias retinianas junto a cambios microvasculares (microaneurismas, telangiectasias), alrededor de las arcadas vasculares de la retina. Es similar a la microangiopatía que aparece en las colagenosis (p.e. lupus eritematoso diseminado) y otras enfermedades (p.e. enfermedad del injerto contra el huésped en los trasplantes de médula ósea). También es similar a la que acontece en la retinopatía diabética y la hipertensión maligna, pero aquí los exudados algodonosos son más pequeños, no se localizan fuera del polo posterior y nunca asocian extensas áreas de isquemia u otras lesiones (exudados lipídicos, papiledema, etc). La aparición de esta microangiopatía en un sujeto por lo demás «sano» nos obliga hoy a descartar la infección por el VIH.

Es generalmente asintomática, pero puede producir pequeños escotomas si las lesiones se localizan cerca de la fóvea. Está implicada en las alteraciones en la visión cromática y de la sensibilidad al contraste detectable en estos pacientes (5). No requiere ni existe tratamiento.

El estudio histológico muestra en la red capilar retiniana una duplicación de la lámina basal, con un endotelio capilar edematoso, pérdida de los pericitos, atenuación de la luz vascular, infiltrados linfocitarios, infartos isquémicos de las fibras nerviosas y dilataciones saculares tipo microaneurismas.

 

31.1.2. Consecuencias clínicas

• La microangiopatía retiniana no es un hallazgo aislado, forma parte de una afectación de la microcirculación de todo el organismo, muchas veces subclínica. Suele asociarse a disminución del flujo vascular cerebral y proteinuria, hallazgo frecuente en estos pacientes y que indica un daño microvascular renal asociado (6).

• Su presencia implica un mayor grado de deterioro inmunológico, con un descenso en general mayor del número de CD4 y del cociente linfocitario CD4/CD8. En estudios controlados la frecuencia de microangiopatía es del 14% con niveles entre 500-200 CD4/µl, frente al 50% cuando los niveles son inferiores a 100 CD4/µl (1,7).

• La aparición de la microangiopatía en un paciente con SIDA clínico indica progresión de la enfermedad: mayor mortalidad, más precozmente, mal pronóstico vital con menor supervivencia que los pacientes con SIDA y fondo de ojo normal. La detección de microangiopatía en un portador asintomático debe ponernos en alerta, aunque su aparición no obliga a progresión inmediata a SIDA.

• No se considera hoy que la microangiopatía favorezca la aparición en este mismo lugar de una retinitis CMV, al provocar los cambios microvasculares lesiones que facilitaran el anidamiento del CMV. Pero al ser la microangiopatía y la retinitis CMV dos patologías directa y linealmente relacionadas con el mayor deterioro inmunológico y hundimiento de las cifras de linfocitos CD4, es muy frecuente la coexistencia de ambas lesiones (exudados algodonosos y retinitis CMV) en el fondo del ojo de un determinado paciente. Así, en más del 90% de pacientes con retinitis CMV se observa también microangiopatía.

En la tabla 1 puede observarse la frecuencia aproximada de microangiopatía y retinitis CMV en función de los linfocitos CD4. Con niveles mayores de 200 ya aparecen exudados algodonoso y no retinitis CMV (2% vs 0%). Con menos de 100 los exudados aumentan de manera ya estable hasta el 50%, mientras que la retinitis aumenta al 84%. En definitiva, aunque ambas entidades están ligadas a la disminución de CD4 la microangiopatía se manifiesta antes con niveles linfocitarios menos alterados.

• Con excepción de la retinitis CMV, no existe relación entre la microangiopatía y una mayor incidencia de cualquier infección o neoplasia concurrente en estos pacientes, aunque dada su alta incidencia es frecuente que coexista en el mismo fondo de ojo con otras lesiones (p.e. papiledema por meningitis criptocócica, etc.).

 

31.1.3. Discusión etiopatogénica

La aparición de la microangiopatía retiniana se debe a la asociación de dos mecanismos fundamentales:

1. El depósito de complejos inmunes circulantes, formados por inmunoglobulinas y el propio VIH. Éstos se depositarían en el endotelio de los capilares y arteriolas retinianos, provocando el daño vascular que se manifiesta en forma de isquemias focales.

2. Los cambios hemorreológicos detectados en los pacientes con SIDA (8). Existe una disminución del flujo vascular cerebral, un aumento de la viscosidad del plasma, velocidad de sedimentación globular (VSG), niveles de fibrinógeno e inmunoglobulinas sanguíneas, especialmente la IgG. Todos estos factores inducirían un estado de hipercoagulabilidad que contribuiría a la isquemia y pérdida de pericitos. La anemia muy frecuente en estos pacientes contribuiría a aumentar la hipoxia, actuando como factor asociado.

Han sido descartados actualmente como factores etiopatogénicos la infección retiniana o sistémica por Pneumocystis carinii y el daño directo endotelial por el propio VIH.

3. La coinfección por el virus de la hepatitis C, hecho que ocurre hasta en un 75% de la población UDVP, favorece su aparición auemtando su incidencia (Arch Ophthalmol 1996; 114: 834-840).

 

31.1.4. Exudados algodonosos

Los exudados algodonosos son la lesión más frecuente y en muchos casos la única manifestación de la microangiopatía. Son el resultado de microinfartos isquémicos a nivel de las células de la capa de fibras nerviosas de la retina. Histopatológicamente no son diferenciables de los exudados algodonosos de otras patologías como la diabetes, enfermedades del colágeno e hipertensión, aunque en general son de menor tamaño.

Únicos o múltiples, aparecen bruscamente y van atenuándose hasta desaparecer oftalmoscópicamente en 4-8 semanas sin dejar secuelas. Son lesiones blanquecinas, pequeñas (menores de 1/4 de diámetro papilar), bordes difusos y localizados siempre en la vecindad de un vaso retiniano del polo posterior (fig. 1) (fig. 2).

El cuadro oftalmoscópico va variando cronológicamente: unos exudados disminuyen y desaparecen, apareciendo otros simultáneamente o en el plazo de días o meses en otras localizaciones vecinas (fig. 3) (fig. 4) (fig. 5) (fig. 6) (fig. 7). Las lesiones nunca progresan ni crecen extendiéndose, característica que los diferencia fundamentalmente de las retinitis (toxoplasmosis, herpes, CMV). Jamás asocian vitritis:su presencia debe orientar más hacia un foco incipiente de toxoplasmosis (fig. 8). Deben también diferenciarse de los focos de coroiditis con los que pueden coexistir (fig. 9).

Su principal y más difícil diagnóstico diferencial debe realizarse con los focos iniciales de retinitis por citomegalovirus:

1) Aparecen sólo en el polo posterior y alrededor de la papila. La retinitis CMV puede aparecer tanto en polo posterior como en periferia.

2) Son siempre transitorios: desaparecen en unos lugares y aparecen en otros. La retinitis CMV es lentamente progresiva extendiéndose.

3) No sobrepasan nunca 1/4 del diámetro papilar. Una lesión de mayor tamaño debe sugerirnos una retinitis.

4) Son superficiales, afectando sólo a la capa de fibras nerviosas y son más blanco-difuso. La retinitis CMV afecta todas las capas de la retina y es más blanca-granulosa.

Nunca hay que olvidar la posible y frecuente coexistencia de ambas lesiones en el mismo fondo de ojo (fig. 10). La angiografía fluoresceínica no es útil en el diagnóstico diferencial de lesiones incipientes, aunque la hipofluorescencia central de la lesión en tiempos precoces persista en la microangiopatía y se vaya tornando hiperfluorescente en la retinitis CMV en los tiempos tardíos del angiograma.

Ante la persistencia de la duda diagnóstica lo mejor es realizar controles seriados oftalmoscópicos y fotográficos cada 10-15 días que evidenciarán la progresión (CMV) o desaparición de la lesión (exudado) (fig. 11).

 

31.1.5 Hemorragias retinianas

Las hemorragias retinianas (fig. 12) son menos frecuentes que los exudados algodonosos, presentándose en un 30% (7-54%), aumentando su incidencia en pacientes trombopénicos.

Pueden ser de varios tipos (prerretinianas, profundas redondeadas) siendo las más frecuentes superficiales «en llama». Estas hemorragias superficiales pueden adoptar el aspecto de la típicas manchas de Roth leucémicas (hemorragias superficiales con centro blanco). Suelen presentarse asociadas y en la vecindad de exudados algodonosos, predominando también en el polo posterior.

 

31.1.6. Microaneurismas

Los microaneurismas (fig. 13) (fig. 14) muestran una predilección por la retina periférica, a diferencia de la localización central o paracentral predominante típica en la retinopatía diabética. En exploraciones muy detalladas se han descrito hasta en un 20% de los casos, aumentando incluso su frecuencia si se realiza estudio angiográfico, donde se ha documentado ocasionalmente pequeñas áreas de isquemia en su vecindad.

 

31.1.7. Periflebitis

Descrita en casos de SIDA en África, especialmente en pacientes pediátricos, presentándose en un 33% de niños con el complejo relacionado con el SIDA (9). También se ha detectado en pacientes con sarcoma de Kaposi.

Comienza como un proceso inespecífico, apareciendo en la periferia retiniana unos parches blanco-amarillentos a lo largo de las paredes venosas y menos frecuentemente arteriolares. En semanas o meses confluyen y se dirigen hacia el polo posterior sin llegar a afectarlo. Esta vasculitis sería una respuesta, probablemente mediada por inmunocomplejos, a la presencia del VIH en la retina. El hecho de no haber sido descrita en otras áreas geográficas y por más autores cuestiona su importancia clínica (ver capítulo 52, figura 3).

Debe diferenciarse de la «vasculitis en escarcha» que aparece en la retinitis por citomegalovirus y que será tratada en el capítulo 33.

 

31.1.8. Maculopatía isquémica

Se manifiesta como edema blanquecino y cambios tróficos maculares (cambios pigmentarios, pérdida del reflejo foveolar) en el contexto de una microangiopatía SIDA (fig. 15) (fig. 16) (fig. 17) (fig. 18). No existen datos sobre la repercusión funcional de la misma, aunque posiblemente sea responsable de algunos grados variables de pérdida de agudeza visual y otras molestias inexplicables pero frecuentes en los pacientes con SIDA, como la dificultad para la lectura y otras actividades que requieren precisión en la visión próxima (microescotomas centrales o paracentrales) (10).

Anatomopatológicamente se observa disminución del calibres vascular, balonización de las células endoteliales, lámina basal engrosada y degeneración de los pericitos. Estos cambios son similares a los observados en la maculopatía diabética.

También se han documentado anomalías en el flujo de la red perifoveal en individuos con SIDA, detectables por oftalmoscopía con láser de barrido, previas incluso a la aparición oftalmoscópica de la retinopatía no infecciosa.

No olvidar que una necrosis retiniana externa progresiva por herpes zóster puede iniciarse como un falso edema (mancha rojo cereza) (fig. 19) (fig. 20).

 

31.1.9. Edema Macular Quístico

Se ha descrito un caso de edema macular quístico con estrella macular lipídica asociada en presencia de una microangiopatía SIDA, y un foco alejado de retinitis CMV (11-12). Tras el tratamiento con ganciclovir intravenoso y la inactivación del foco de retinitis, persistió el edema macular. Angiográficamente se observaron puntos de difusión a nivel de la red perifoveal. Dada su similitud con el edema macular diabético se trataron con láser focalmente las anomalías microvasculares detectadas, conseguiéndose su desaparición.

También se ha publicado un caso de edema macular quístico asociado a tratamiento con zidovudina (AZT). A los 4 días de comenzar el tratamiento el paciente desarrolló edema macular quístico con importante pérdida visual, que se resolvió tras retirar el tratamiento, y recidivó tras su reintroducción.

Estos edemas deben diferenciarse de los que aparecen en la vecindad de focos de retinitis por citomegalovirus, toxoplásmica y necrosis retiniana aguda.

 

31.1.10. Atrofia del epitelio pigmentario retiniano

Se han descrito alteraciones focales con atrofia del epitelio pigmentario de la retina sin patología vascular retiniana asociada (13), interpretándose como una expresión de isquemias coroideas focales (fig. 21).

 

31.1.11. Microangiopatía conjuntival

Los cambios microvasculares han sido descritos también en la conjuntiva de los pacientes con SIDA hasta en un 75% de los casos (fig. 22). Las lesiones son similares a las que aparecen en la enfermedad de células falciformes, leucemia mieloide crónica y ataxia-telangiectasia. Consisten en dilataciones capilares, en forma de coma pero también globulares y microaneurismáticas, fragmentación e interrupción de la columna sanguínea y vasos fantasmas o de calibre irregular. Los cambios son bilaterales y más evidentes en la conjuntiva perilímbica, especialmente en la porción inferior. Al ser asintomática y tratarse de alteraciones muy inespecíficas, pasa con frecuencia desapercibida en la exploración ocular.

 

31.2. OTRAS ALTERACIONES VASCULARES

31.2.1. Oclusiones venosas

La oclusión de la vena central de la retina (OVCR) se considera patología de personas mayores de 50 años, generalmente asociada a hipertensión arterial, arteriosclerosis y diabetes mellitus. No obstante, un 10-20% de los casos ocurren en personas jóvenes en relación con un total de más de 25 diferentes enfermedades, incluyendo el SIDA (14,15,16).

El primer caso de OVCR en el SIDA se comunicó en 1988. Desde entonces han sido publicados un total de 5 casos. Cuatro de ellos tenían SIDA y el otro era portador asintomático. Sólo uno de ellos fue bilateral. En ningún caso existía otro factor predisponente, por lo que se ha considerado que la OVCR formaría parte del espectro de afectación vascular en esta enfermedad. Uno de los pacientes estaba en tratamiento con r-HUEPO (eritropoyetina), que aumenta la agregación plaquetaria, y que junto a las alteraciones microvasculares y hemorreológicas de base de estos pacientes, podría haber actuado como factor precipitante.

El 80% de los casos publicados pertenecen al tipo isquémico, frente a los porcentajes del 20-30% habituales en las OVCR en la población general; si bien estos porcentajes no están establecidos específicamente para población juvenil. Sólo uno de los casos desarrolló glaucoma neovascular. Por ello debe valorarse la realización de una panretinofotocoagulación profiláctica de las zonas isquémicas, si éstas se demuestran angiográficamente.

El estudio histológico de uno de los casos reveló hallazgos similares a las típicas OVCR, aunque la cantidad de exudación y el grado de hiperplasia celular endotelial eran mayores.

Estas oclusiones pueden estar relacionadas con la afectación vascular en la microangiopatía del SIDA (disminución de flujo cerebral, aumento de viscosidad plasmática, etc.) y la predisposición tromboembólica referida en estos pacientes. Los pacientes VIH tienen con frecuencia títulos altos de anticuerpos anticardiolipina, que aunque teóricamente predisponen a la enfermedad tromboembólica sólo excepcionalmente se han relacionado con situaciones concretas de enfermedad oclusiva vascular. Los intentos de relacionar la infección directa del VIH de las células del endotelio capilar o de la retina con estos fenómenos oclusivos han resultado estériles. Por tanto, se puede considerar la OVCR como una manifestación rara de la vasculopatía del SIDA, cuya causa permanece todavía oscura.

No hay que olvidar que debe descartarse siempre la presencia de una retinitis CMV asociada, que puede inducir secundariamente tanto oclusiones de rama (fig. 23) como de la vena central de la retina.

 

31.2.2. Oclusiones arteriales

Fue publicado un primer caso de obstrucción de rama arterial de la retina sin ningún factor de riesgo que pudiera justificar el cuadro, excepto su condición de seropositividad para el VIH. Hay que tomarlo con cautela pues podría tratarse de una coincidencia.

Se ha publicado otro caso de obstrucción arterial de rama asociado a masa coriorretiniana como forma de presentación excepcional de un linfoma intraocular en un paciente SIDA.

 

31.2.3. Retinopatía hemorrágica secundaria a anemia y trombopenia

La anemia y la trombopenia pueden desencadenar retinopatías caracterizadas por la presencia de hemorragias retinianas bilaterales y diseminadas por toda la retina. Predominan las hemorragias superficiales «en llama» pero pueden asociarse manchas de Roth, hemorragias profundas y redondeadas, e incluso prerretinianas.

También puede asociarse un cierto grado de papiledema bilateral, dilatación y tortuosidad del árbol venoso, y exudados algodonosos, recordando el cuadro funduscópico de pre-trombosis (fig. 24) (fig. 25).

Son sintomáticas si se sitúan cerca de la fóvea, o si en casos muy severos una hemorragia prerretiniana rompe en vítreo.

Es clínicamente poco frecuente, y la anemia es el factor responsable fundamental. La trombopenia inducida por el propio VIH afecta hasta al 33% de los pacientes con SIDA, y podría actuar como factor asociado desencadenante. A esta patología SIDA de fondo hay que añadir la frecuente administración de fármacos mielotóxicos. La zidovudina (AZT), fármaco utilizado sistemáticamente en todos los pacientes con menos de 500 CD4, es uno de los principales implicados (18). La frecuente administración concomitante de otros fármacos mielotóxicos de manera continuada (pirimetamina, ganciclovir, foscarnet, etc.) puede actuar como factor sinergizante.

 

31.2.4. Retinopatía diabética y SIDA

La aparición del SIDA en un paciente diabético puede acelerar y agravar la evolución de una retinopatía diabética preexistente. Se ha publicado un caso de rápida progresión a la forma neovascular proliferante, a pesar del buen control metabólico, en un paciente diabético juvenil insulindependiente que desconocía su condición de portador del VIH (19). La determinación de la serología VIH en un futuro inmediato puede ser necesaria en los casos de retinopatía diabética acelerada de manera inexplicable.


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