CAPÍTULO 32
INTRODUCCIÓN: INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS

Dres. Enrique España y Manuel Díaz

32.1. EL CITOMEGALOVIRUS

32.2. RUTAS DE CONTAGIO

32.3. EPIDEMIOLOGÍA: FRECUENCIA DE LA INFECCIÓN CLÍNICA ASINTOMÁTICA

32.4. PARTICULARIDADES DE LA INFECCIÓN EN EL SIDA

32.5. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO



32.1. EL CITOMEGALOVIRUS

El citomegalovirus (CMV) pertenece a la familia Herpesviridae, que también incluye a los virus Herpes simple 1 y 2, Varicela zoster, Herpes Humano tipo 6 y Epstein-Barr. Todos los herpesvirus están compuestos por una cadena doble de DNA, rodeada por una cubierta proteica envuelta por una membrana lipídica (fig. 1).

Este virus, del que existen cepas específicamente humanas, posee un triple efecto sobre el organismo (1):

1- Efecto citopático, provocando cambios en las células huésped, aumentando éstas de volumen y adquiriendo las típicas inclusiones intranucleares e intracitoplásmicas eosinófilas que les dan el característico aspecto en «ojo de lechuza o de búho».

2- Efecto oncogénico, habiendo sido relacionado en la patogenia del sarcoma de Kaposi, tan frecuente en pacientes con SIDA.

3- Efecto inmunosupresor al suprimir la presentación de antígenos, liberación de interleuquina 1(IL-1) y alterar el cociente linfocitario CD4/CD8. Su presencia en el organismo favorece directamente el desarrollo de infecciones fúngicas y bacterianas, además de ser transactivador del propio VIH, acelerando en el portador del virus todo el proceso de inmunodeficiencia hacia el desarrollo del SIDA clínico.

Como la mayoría de herpesvirus, el CMV es ubicuo, e infecta a una parte importante de la población en las primeras décadas de la vida. Tras la primoinfección permanecerá latente en el organismo, en estado no replicativo generalmente durante el resto de la vida, pero ante determinadas situaciones como es el SIDA, puede sufrir un proceso de reactivación, convirtiéndose el portador en enfermo clínico y transmisor contagiante de la enfermedad.

 

32.2. RUTAS DE CONTAGIO

El hombre es el único reservorio del CMV humano (2), por lo que para su contagio se requiere el contacto con un individuo que presente el virus en sus productos biológicos (lágrimas, saliva, orina, semen, leche materna, sangre, trasplante de órganos, etc).

Las rutas fundamentales de contagio son:

1) Vía transplacentaria. Durante el período prenatal. Es la infección intraútero más frecuente que existe. Así, el 1% de todos los recién nacidos vivos ha tenido contacto con el virus. La mayoría permanecen asintomáticos (95%), pero un 5% padecerán la enfermedad de las inclusiones citomegálicas, cuyo espectro clínico varía desde una sordera subclínica hasta un cuadro con grave afectación hepática y cerebral, atrofia óptica, cataratas y coriorretinitis difusa.

2) En el momento del parto, por contacto con un cérvix subclínicamente infectado.

3) Durante el período postnatal a través de la leche materna y el contacto familiar durante los primeros meses de vida.

4) Durante el resto de la vida por:

- infección aérea

- transfusiones sanguíneas y/o circulación extracorpórea

- contagio sexual a partir de secreciones vaginales y semen. Los varones homosexuales constituyen una población de alto riesgo.

- transplantes de córnea o de otros órganos. Tras la queratoplastia de un donante serológicamente positivo el riesgo de seroconversión de un receptor previamente seronegativo es del 8%.

 

32.3. EPIDEMIOLOGÍA: FRECUENCIA DE LA INFECCIÓN CLÍNICA ASINTOMÁTICA

Tras la primoinfección durante la vida postnatal, que es generalmente asintomática, el virus permanece latente en la sangre periférica en el interior de las células (linfocitos, monocitos, leucocitos). Sólo ocasionalmente algunos pacientes desarrollan un cuadro transitorio de 3 a 5 semanas de duración tipo «mononucleosis infecciosa» con fiebre, ligera hepatomegalia y linfocitosis atípica, pero sin adenopatías periféricas, y por supuesto sin afectación de la retina.

En países industrializados la prevalencia de la infección asintomática, establecida ésta por la presencia de anticuerpos frente al citomegalovirus, es altísima en la población adulta (40% al 60 %), llegando al 95-100 % en grupos con condiciones económicas bajas y poblaciones particulares (trasplante renal, homosexuales).

A pesar de ser la infección un hecho frecuente, es al mismo tiempo excepcional la enfermedad clínica, habiéndose descrito únicamente dos casos de retinitis CMV en individuos sanos inmunocompetentes.

Toda circunstancia que ocasione un déficit celular de linfocitos T, provocará una mayor susceptibilidad para infectarse y padecer cuadros clínicos de localización ocular o sistémica. En el SIDA es la infección viral que con mayor frecuencia amenaza la vida (3).

Prácticamente el 100% de los pacientes presenta una serología de anticuerpos positiva para el CMV, asociando además el 50% de los mismos viremia (cultivo de virus detectable en sangre), con o sin cuadro febril u otro hallazgo de la infección acompañante.

Más del 90% presentan en las autopsias signos de infección no sospechada en algún órgano, siendo ésta diseminada en más del 60% de los casos.

32.4. PARTICULARIDADES DE LA INFECCIÓN EN EL SIDA

Las manifestaciones clínicas de la infección dependen de la patología base. Así, mientras en los trasplantados la primera manifestación en frecuencia de la infección citomegálica es la pulmonar (neumonitis), y la afectación retiniana es excepcional (1-3%), en los pacientes con SIDA la retinitis es en el 65% la única manifestación de la infección, presentándose en más del 35% de los casos de SIDA (4). Además, la retinitis constituye la forma de presentación clínica del SIDA en un 6% (1% al 12%) de los pacientes hasta ese momento portadores asintomáticos de la enfermedad.

Mucho más infrecuentemente pueden aparecer en la población VIH otras manifestaciones, que de mayor a menor frecuencia son: colitis, encefalitis, polirradiculoneuritis, adrenalitis, etc.

En definitiva es importante recordar que aunque en la mayoría de pacientes la retinitis será la única manifestación de la infección citomegálica, en algunos se asociarán o precederán signos y síntomas en otros territorios del organismo, permitiendo el hallazgo y correcto diagnóstico precoz de la retinitis, la orientación terapéutica de otras manifestaciones que amenazan la supervivencia del paciente (cuadros neurológicos atípicos, diarrea persistente no filiada, síndrome adisoniano, etc.).

 

32.5. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

En el SIDA, el diagnóstico de la infección citomegálica tiene una particular dificultad por (5):

1. La validez de determinadas pruebas normalmente útiles, no lo son en esta población. Así por ejemplo, la serología (Elisa, inmunofluorescencia) para el diagnóstico indirecto de la infección CMV mediante la detección de anticuerpos carece de valor dada la constante presencia de éstos (IgG) en los pacientes (casi 100%); y que en caso de infección aguda clínica sólo hay seroconversión (aumento de IgM) en el 50% de los casos, tardando ésta en ocurrir a veces más de cuatro meses.

2. El diagnóstico de la infección por CMV sistémica en sangre (viremias), orina (virurias) u otros órganos (cultivo viral en fibroblastos de biopsias, anticuerpos monoclonales, microscopía electrónica, inmunohistoquímica) no implica que el CMV sea el agente etiológico de la retinitis observada. Es decir, es posible presentar viremias CMV positivas coexistiendo con una retinitis toxoplásmica o una coroiditis tuberculosa. Al mismo tiempo es posible presentar una retinitis por CMV sin evidencia sitémica de infección (viremias y virurias negativas).

No obstante, las limitaciones de las técnicas de diagnóstico (necesidad de más de 104 partículas víricas para su detección en la microscopía electrónica (fig. 2), 4 semanas para positivización del cultivo), están actualmente siendo reducidas por nuevas técnicas más rápidas (24-48 horas) y sensibles (RCP, anticuerpos monoclonales), también aplicables sobre fluidos y biopsias intraoculares.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Aguado JM, Otero JR. Citomegalovirus e inmunodepresión. Med Clin 1993;100:58-60
  2. Gatell JM, Mensa J, Zamora L. Historia natural, epidemiología, clínica y diagnóstico de las infecciones por los virus herpéticos. En: Gatell JM, Mensa J, Zamora L. Foscarnet: Un nuevo concepto en antivirales. Ed. Antares. Barcelona 1995;3-28
  3. Calicó I, Aguilar M, Español MT, et al. La enfermedad de las inclusiones citomegálicas en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin 1987;89:641-644
  4. Clotet B, Podzamczer D, Erice A. Infección por citomegalovirus en el paciente VIH. JR Prous Editores. Barcelona. 1993
  5. Rabella N. Diagnóstico de las infecciones por citomegalovirus. Med Clin 1990;95:18-20

 

 

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