CAPÍTULO 33
RETINITIS POR CITOMEGALOVIRUS: CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dres. Enrique España y Manuel Díaz
Con la colaboración de los Dres. Rafael Martínez-Costa, Mercedes Hernández, M.ª José Del Río, Marta Suárez de Figueroa y Josefina Bañuelos

33.1. PERSPECTIVA HISTÓRICA

33.2. EPIDEMIOLOGÍA: FRECUENCIA REAL

33.3. ESTADO INMUNITARIO Y RETINITIS CMV

33.4. PATOGENIA E HISTOPATOLOGÍA

33.4.1. Patogenia
33.4.2. Histopatología

33.5. SÍNTOMAS

33.6. ASPECTOS CLÍNICOANGIOGRÁFICOS

33.7. EVOLUCIÓN NATURAL DE LA RETINITIS

33.8. COMPLICACIONES

33.9. FORMAS CLÍNICAS EN EL SIDA

33.9.1. Uni/bilateralidad
33.9.2. Patrones de retinitis
33.9.3. Localización periférica, central o difusa
33.9.4. Formas especiales

33.10. OTRAS INFECCIONES OFTALMOLÓGICAS POR CMV

33.11. ASOCIACIÓN RETINITIS Y CMV SISTÉMICO

33.12. FORMAS CLÍNICAS DE LA RETINITIS PORCMV EN PACIENTES SIN SIDA

33.13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

33.13.1. Toxoplasmosis
33.13.2. Necrosis Retiniana Externa Progresiva
33.13.3. Necrosis Retiniana Aguda
33.13.4. Retinitis sifilítica
33.13.5. Candidiasis
33.13.6. Linfoma intraocular
33.13.7. Exudados algodonosos
33.13.8. Otras: fibras de mielina
33.13.9. Infecciones mixtas, superposición o asociación de diferentes lesiones

33.14. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO



33.1. PERSPECTIVA HISTÓRICA

En 1959 Foerster describió el primer caso de retinitis por citomegalovirus, caracterizado por una necrosis retiniana focal con uveítis granulomatosa asociada.

Algo más tarde, en 1964, se evidenció por primera vez histológicamente la presencia del virus en una retinitis.

En 1976 Chawla documentó la aparición del primer caso de retinitis por citomegalovirus en un paciente sano inmunocompetente.

Desde entonces hasta la aparición del SIDA, fueron comunicados un total de 40 casos, fundamentalmente en trasplantados renales, lo que da idea de su baja frecuencia de aparición. En España el primer caso de retinitis en un paciente trasplantado fue publicado por Henríquez en 1980 (1).

Con la aparición del SIDA en 1982 comienzan a publicarse nuevos casos, con mucha mayor frecuencia que en años anteriores constituyéndose actualmente la retinitis por citomegalovirus como la primera causa de ceguera en el SIDA.

Durante los primeros años (1983 a 1985) la aparición de la retinitis se consideraba un signo «premortem», pues tras su hallazgo la supervivencia no era mayor de 4-6 semanas. Con la introducción de nuevos fármacos, tanto para el tratamiento del SIDA (zidovudina, ddc,ddi) como para la retinitis por citomegalovirus (ganciclovir y foscarnet) la supervivencia media de los pacientes tras su aparición se ha prolongado hasta ser superior a los 10 meses, llegando incluso en algunos casos a los 3 años.

Siempre la aparición de la retinitis supone un grado de deterioro muy avanzado en la enfermedad, pero más del 50% vivirán hoy en día más de un año tras su diagnóstico, por lo que un eficaz control de esta patología va a influir directamente en la calidad de vida de estos pacientes.

 

33.2. EPIDEMIOLOGÍA: FRECUENCIA REAL

La retinitis CMV es la infección intraocular que con más frecuencia aparece en los pacientes con SIDA, y es la primera causa de ceguera en esta enfermedad (2-9). En frecuencia es la segunda manifestación de todas las oftalmológicas que ocurren en esta enfermedad, sólo superada por la inespecífica microangiopatía retiniana no-infecciosa (exudados algodonosos o retinopatía no infecciosa del SIDA).

Es la forma de presentación clínica del SIDA en un paciente, hasta ese momento asintomático en el 1% al 15% de los casos (media del 6%), aunque puede tardar en aparecer incluso 52 meses tras el debut clínico de la enfermedad. Todo paciente portador asintomático del VIH pasa al estadio de SIDA cuando aparece la retinitis; siendo además la única enfermedad ocular considerada específicamente entre los criterios diagnósticos para clasificar al paciente dentro del estadio de SIDA clínico.

Su prevalencia es muy variable dependiendo del grupo de pacientes estudiados, desde un 3% en caso de pacientes ambulatorios, hasta un 46% si consideramos pacientes hospitalizados, con un grado mayor de deterioro inmunológico. Si consideramos todo el período evolutivo de la enfermedad en un determinado paciente, uno de cada dos o cada tres del total de pacientes con SIDA, desarrollará en algún momento una retinitis por CMV. Su incidencia va aumentando de manera directamente proporcional a la supervivencia cada vez mayor de estos individuos, superando el 45% de los casos que sobreviven más de un año y medio.

En resumen, en la literatura mundial la frecuencia media de retinitis CMV es clínicamente del 20% al 25%, y en autopsias hasta más de un 40% de los casos, frecuencia que irá aumentando con la mayor supervivencia de los pacientes en los próximos años.

Su frecuencia en España varía según series entre un 8% a un 15%, 12% según el estudio multicéntrico nacional del grupo GEMU con un 30% de afectación bilateral. El hecho de ocurrir la retinitis con estadísticamente mayor frecuencia en la población homosexual (primera vía de contagio en Estados Unidos y norte de Europa, pero no en España -drogadicción-), podría explicar la menor incidencia en nuestro país.

En África su presencia es casi inexistente por dos razones:

1.º) porque dada la peor asistencia sanitaria, los pacientes fallecen por otras causas (tuberculosis, parasitosis, etc) antes de deteriorarse inmunológicamente lo suficiente para padecerla.

2.º) por la prácticamente inexistente vía de contagio homosexual.

En los niños con SIDA la frecuencia de retinitis es mucho menor (5%), apareciendo en general en casos más deteriorados y terminales que en los adultos. La descripción de periflebitis retinianas periféricas casi exclusivamente en niños africanos no guarda relación con la infección por citomegalovirus.

 

33.3. ESTADO INMUNITARIO Y RETINITIS CMV

La retinitis por citomegalovirus es propia y casi exclusiva de estadios tardíos y avanzados de la enfermedad; existiendo una correlación entre el estado inmunitario (linfocitos CD4 y CD8) y su aparición (10-14).

Linfocitos CD4

Con cifras superiores a 250/µl linfocitos CD4, sólo existen contados casos excepcionalmente descritos; por tanto la presencia de una «retinitis» debe hacer pensar en otras etiologías que no requieran tan avanzado grado de inmunosupresión (toxoplasmosis, etc.).

El 16% de los pacientes presentan en el momento del diagnóstico de la retinitis contajes de linfocitos CD4 de 100 a 250/µl. Un 84% menos de 100/µl; y el 42% menos de 50/µl.

Por ello se ha propuesto en todo paciente SIDA, oftalmológicamente asintomático y con menos de 50/µl linfocitos CD4:

1.- Realizar exploración oftalmoscópica rutinaria bajo midriasis cada 2 a 4 meses con el fin de detectar precozmente las retinitis.

2.- Comenzar profilaxis con ganciclovir por vía oral.

Estas medidas no son universalmente aceptadas y están sujetas a la disponibilidad y saturación de los Servicios de Oftalmología y criterios de profilaxis del Servicio de Enfermedades Infecciosas.

De todas formas, es conveniente interpretar con cautela las cifras de CD4 porque se han descrito retinitis por citomegalovirus en pacientes con cifras más altas de las comentadas, y porque los contajes de CD4 pueden fluctuar debido a la variación biológica propia de estos pacientes, o a errores en la determinación del laboratorio. Así, un 6% de pacientes tienen contajes de linfocitos CD4 la mitad o el doble de los obtenidos en la determinación analítica previa dos meses antes.

Linfocitos CD8

Con cifras de linfocitos CD8 inferiores a 520/µl existe un alto riesgo de aparición de la retinitis.

 

33.4. PATOGENIA E HISTOPATOLOGÍA

33.4.1. Patogenia

El citomegalovirus penetra por vía oral, genital o sanguínea, o bien se reactiva desde un lugar previamente acantonado, y alcanza la retina por dos diferentes rutas (2,15):

* Vía hematógena tras un período de viremia. Es la vía fundamental y explica la distribución siempre paravascular de la retinitis.

* Vía neurógena, además el CMV puede alcanzar la retina al infectar subclínicamente el sistema nervioso central y desde allí los nervios ópticos y la papila.

Aunque la microangiopatía retiniana («exudados algodonosos») no es un hecho obligado previo a la aparición de la retinitis, sí que es frecuente que previamente al desarrollo de la retinitis aparezcan en esa zona ocasionalmente dichos exudados algodonosos. Y aunque la patogenia a nivel retiniano no está totalmente esclarecida, los hechos podrían explicarse de la siguiente manera: el depósito inicial de complejos inmunes circulantes a nivel de los capilares retinianos ocasionaría un infarto isquémico de las fibras nerviosas y una lesión endotelial vascular focal, lo que facilitaría el paso del CMV al tejido retiniano invadiendo directamente sus células.

 

33.4.2. Histopatología

La infección provoca la necrosis de todas las capas de la retina, pérdida de la arquitectura característica, asociada típicamente una mínima inflamación no granulomatosa. Se aprecian además las características células en «ojo de búho» de localización principalmente perivascular, hipertróficas y portadoras de las típicas inclusiones intranucleares e intracitoplásmicas eosinófilas (fig.1).

 

33.5. SÍNTOMAS

Los síntomas dependen fundamentalmente de la localización de la retinitis(2,6,8). Si ésta se localiza:

1. En la periferia, más anterior al ecuador, cursará generalmente de manera asintomática, refiriendo ocasionalmente miodesopsias o fotopsias. De ahí la importancia de la exploración oftalmológica periódica (cada 2 a 4 meses) bajo midriasis farmacológica de los pacientes con SIDA con alto riesgo de desarrollo de la retinitis (linfocitos CD4 menores de 50), para un diagnóstico y tratamiento precoz.

2. En las arcadas vasculares, se manifiesta como un escotoma absoluto en la zona correspondiente de la lesión en el campo visual.

3. Si la zona afectada es macular o perimacular, la retinitis puede debutar con un escotoma central o metamorfopsias, visión borrosa e importante y brusca disminución de la agudeza visual.

4. Si afecta al haz papilomacular o a la papila, la pérdida de visión es brusca, grave e irreversible, llegando a la amaurosis y no percepción luminosa.

Es importante recordar que el primer signo de retinitis puede ser también la aparición de fiebre de origen desconocido o manifestaciones del CMV en otros órganos (encefalitis, diarrea, etc.). En estos cuadros la exploración oftalmológica, aun sin síntomas oculares por parte del paciente, puede orientar al especialista en enfermedades infecciosas en el diagnóstico y tratamiento precoz de un cuadro sistémico no filiado, que puede llevar rápidamente a la muerte del paciente.

 

33.6. ASPECTOS CLINICOANGIOGRÁFICOS

Clínicamente la retinitis puede presentar un aspecto oftalmoscópicamente muy variable, dependiendo del grado de necrosis y hemorragias, así como de la extensión focal o difusa de la misma (2-8).

Aspecto oftalmoscópico típico: patrón en llamarada

El aspecto « típico» o patrón en llamarada (fig. 2) consiste en una lesión granular formada por infiltrados paravasculares de color blanco-amarillentos y blanco-grisáceos, con opacificación retiniana debido al gran edema y necrosis de la retina. Cuanto más periféricas son las lesiones, aparecen menos blanquecinas y más amarillentas. A esta lesión típicamente «blanco cal» se asocian y entremezclan hemorragias más o menos extensas, que dan a la lesión el característico aspecto de «pizza», «revuelto de queso y tomate» (crumbled cheese and ketchup) o en «llamarada» (brushfire).

Estas hemorragias son principalmente superficiales, en llama, fundamentalmente ubicadas en la capa de fibras nerviosas, pero pueden observarse también manchas de Roth o «en naveta», características de los procesos linfoproliferativos (leucemias, etc.). También es posible encontrar ocasionalmente hemorragias sub o prerretinianas asociadas (fig. 3).

La distribución de la lesión es típicamente perivascular (fig. 4), lo que refleja el origen mismo de la retinitis secundaria fundamentalmente a la diseminación hematógena del CMV. Se localizan principalmente en la periferia media retiniana, a lo largo de las arcadas vasculares -sobre todo las temporales- con extensión evolutivamente centrípeta hacia el polo posterior, afectando progresivamente de manera irreversible la papila y la región macular.

Este es el patrón típico de las retinitis que afectan el polo posterior.

Formas atípicas

1.- Patrón hemorrágico (fig. 5). En ocasiones son las hemorragias las que predominan e incluso enmascaran la zona de necrosis, simulando verdaderas trombosis venosas.

2.- Patrón granular blanquecino sin hemorragias. Estas retinitis completamente necrotizantes sin componente hemorrágico aparecen en tres circunstancias:

2a) En los casos de retinitis exclusivamente periféricas es característica una menor presencia e incluso una ausencia completa de hemorragias asociadas; las zonas necróticas son más amarillentas, simulando escasa actividad, y planteando en un primer momento un diagnóstico diferencial difícil con el Síndrome de Necrosis Retiniana Aguda y con el síndrome de Necrosis Retiniana Externa Progresiva (NRA, NREP) (fig. 6). Normalmente estas retinitis aparecen en individuos con un mejor estado inmunológico y son menos agresivas. Cuando progresan hacia el polo posterior entonces aparecen las hemorragias, transformándose en el patrón típico de retinitis «en llamarada».

2b) Retinitis de cualquier localización, ya bajo el efecto del tratamiento antivírico (ganciclovir, foscarnet), que hayan experimentado una respuesta sólo parcial o se esté induciendo un «fenómeno de escape insidioso» («smoldering») (fig. 7) manteniendo una cierta actividad de los bordes, pueden mostrar este aspecto oftalmoscópico. En estos casos la actividad del borde oftalmoscópicamente puede ser tan pequeña, que la retinitis progrese lentamente extendiéndose por toda la retina como una verdadera escara atrófica migratoria sin aspecto inflamatorio («creeping scars») (Arch Ophthalmol 1996; 114: 848-855) (fig. 8).

2c) Retinitis que debutan en un paciente que lleva ya tratamiento de mantenimiento antivírico, por una infección extraocular por citomegalovirus (colitis, etc.). Es constante en estos casos el aspecto blanquecino edematoso del borde que puede progresar lenta e insidiosamente sin asociar en ningún momento hemorragias.

No debemos olvidar que los distintos tipos de retinitis (llamarada, blanquecina, etc.) pueden presentarse en un mismo paciente, e incluso en un mismo ojo, simultáneamente o en diferentes momentos evolutivos de la enfermedad. Así por ejemplo, no es excepcional encontrar una retinitis «en llamarada» en el ojo sintomático de un paciente, y en la exploración rutinaria del contralateral asintomático un foco de retinitis periférico sin hemorragias.

Focos de retinitis localizados en la extrema periferia retiniana son muy infrecuentes. Tampoco se han descrito retinitis exclusivamente foveales, donde su presencia orienta más hacia una Necrosis Retiniana Externa Progresiva por herpes zóster (mancha rojo cereza).

El borde de la lesión

Los bordes de la lesión son siempre blanquecinos, edematosos, típicamente granulares y opacos, con un límite nítido entre la retina sana y enferma. La lesión progresa por el borde y «clarea» centralmente (fig. 9) (fig. 10), dejando en esta zona central, esté la retinitis activa o inactivada por el tratamiento, el mismo aspecto pigmentado atrófico cicatricial. Por tanto, es el borde y no el centro de la lesión lo que hay que monitorizar: mientras el borde no cicatrice, se pigmente y deje de estar blanco-edematoso la lesión está parcialmente activa; y puede progresar a veces tan lenta e insidiosamente («smoldering») que es necesario el seguimiento fotográfico periódico para detectar su avance, pues puede pasar desapercibido en el seguimiento exclusivamente oftalmoscópico

Vasculitis asociadas

De manera no constante se asocian al foco de retinitis vasculitis retinianas, mostrando entonces los vasos que cruzan el foco o en la vecindad del mismo un pequeño envainamiento perivascular blanco-amarillento, y la consecuente difusión en la angiografía fluoresceínica. Se trata generalmente de una periflebitis (fig. 11), muy raramente de una arteritis, y aunque se suele situar normalmente en la vecindad del foco, puede ocurrir a distancia.

Durante el proceso de cicatrización de la retinitis, espontánea o con el tratamiento antivírico, esta periflebitis acaba tardíamente remitiendo quedando sustituido por un cordón blanquecino que cruza la retina (fig. 12).

Periflebitis escarchada

Existe una forma especial de vasculitis asociada llamada periflebitis congelada o vasculitis escarchada (16-17) («acute frosted-branch angiitis») (fig. 13) (fig. 14). Aparece en menos del 1% de los casos. Coincide con niveles muy bajos de linfocitos CD4. Se caracteriza por un envainamiento perivenoso arboriforme muy extenso por gran parte de la red vascular retiniana. No tiene como origen la infección por el propio CMV de la retina, se trata más bien de una respuesta inmunológica a los antígenos del citomegalovirus, con depósito de inmunocomplejos en los vasos retinianos. Es oftalmoscópicamente similar a la «perivasculitis en escarcha idiopática» de los pacientes inmunocompetentes, y parecida a las descritas en cuadros de sarcoidosis, esclerosis múltiple y pars planitis. No afecta la agudeza visual y no tiene consecuencias clínicas, pues cede con el tratamiento antivírico habitual de la retinitis en 2-4 semanas. A diferencia de la que ocurre de los pacientes inmunocompetentes, no precisa tratamiento con corticoides.

Otras lesiones retinianas asociadas

Ocasionalmente pueden observarse microaneurismas, desprendimientos exudativos de retina, áreas de isquemia (18,19), etc.

Estos desprendimientos exudativos, en la mácula pueden provocar la aparición de «estrellas maculares» lipídicas (fig. 15) (fig. 16) a una cierta distancia del foco de retinitis.

Vitrítis asociada

La reacción vítrea es típicamente mínima o ausente en los casos de retinitis CMV en pacientes con SIDA hasta estadios muy evolucionados20. Este hecho es diferencial, pues cuando la retinitis aparece en otro tipo de pacientes (trasplantados, cancerosos), al estar todavía parcialmente conservado el sistema inmune, con lesiones relativamente pequeñas, es posible encontrar vitritis y uveítis anteriores agudas asociadas.

Es tan diagnóstica la ausencia de vitritis (vítreo típicamente claro), que su presencia obliga a replantear el diagnóstico de retinitis CMV: toxoplasmosis, sífilis, necrosis retiniana aguda por herpes zóster, linfoma o retinitis mixtas CMV-herpes (fig. 17).

Uveítis anterior subclínica asociada

Se ha descrito la presencia de una uveítis anterior subclínica de bajo grado, asociada en más del 80% de los casos de retinitis CMV, no-sinequiante, con discreto «tyndall» y depósitos endoteliales, que recuerdan la ciclitis heterocrómica de Fuchs; pero éste es un hallazgo casual y solamente se encuentra si es expresamente buscado a la lámpara hendidura. El ojo con retinitis CMV es típicamente un ojo blanco e indoloro. La aparición de una uveítis anterior evidente en un paciente con SIDA asociada a un cuadro de retinitis va en contra del diagnóstico de CMV, especialmente si asocia sinequias, obligando a plantearse otras etiologías, como son la toxoplasmosis, sífilis o Necrosis Retiniana Aguda. Sólo es posible observar sinequias en los casos de retinitis muy extensas y evolucionadas con desprendimientos de retina asociados.

Angiografía fluoresceína

La angiofluoresceingrafía no se realiza sistemáticamente, al no aportar datos diagnósticos complementarios; el diagnóstico etiológico y del grado de respuesta al tratamiento, se realizan con un criterio básicamente oftalmoscópico no angiográfico. La retinitis muestra una hipofluorescencia inicial en los tiempos precoces del angiograma, que va progresivamente transformándose en una lesión hiperfluorescente con difusión en tiempos tardíos (fig. 18) (fig. 19 A y B). Esta hiperfluorescencia comienza en el centro y se extiende hacia la periferia.

En algunas retinitis CMV periféricas sin hemorragias, la angiografía puede ayudar al diagnóstico diferencial con la necrosis herpéticas agudas, al identificar angiográficamente en estos casos las casi patognomónicas arteritis oclusivas.

Durante la fase cicatricial la lesión aparece como una zona hiperfluorescente relativamente irregular y sin difusión, traduciendo la zona de atrofia coriorretiniana (figs 19 C y D).

 

33.7. EVOLUCIÓN NATURAL DE LA RETINITIS

La retinitis en los pacientes con SIDA sin tratamiento, progresa en el 100% de los casos lentamente. El borde de avance de la lesión permanece activo (blanco-edematoso), dejando tras él en la zona central un área de escara retiniana atrófica con una fina movilización pigmentaria. En esta zona la retina queda muy adelgazada, existiendo en su interior un gran estrechamiento arteriolar, llegando a observarse en algunas zonas los vasos ocluidos blanquecinos como verdaderos cordones de zapato. En dicha zona cicatricial pueden persistir microaneurismas y exudados algodonosos residualmente, y sobre ella se desarrollará evolutivamente un desprendimiento de retina (8-33%).

Esta progresión imparable va dejando tras de sí una zona de atrofia tal, que se traduce clínicamente en un escotoma absoluto creciente del respectivo campo visual. Si la necrosis avanza hasta la mácula y/o la papila, la ceguera es irreversible.

Recordar un concepto importante, tanto la retinitis por CMV en actividad como inactivada con tratamiento, presentan centralmente el mismo aspecto pigmentado atrófico, pero en el caso de existir actividad el borde de la lesión:

1¼ Progresa lentamente sobre retina sana vecina, pasando a veces desapercibido al seguimiento periódico sólo oftalmoscópico, siendo necesario en algunos casos la monitorización retinográfica del borde lesional para determinar si existe o no avance.

2¼ Permanece blanco-edematoso, y no pigmentado atrófico, signo de certeza de actividad viral.

 

33.8. COMPLICACIONES

En orden decreciente de frecuencia e importancia en cuanto a su repercusión funcional son:

1) Necrosis retiniana del área macular, y pérdida irreversible de la visión central. Su frecuencia va aumentando con la mayor supervivencia de los pacientes y más frecuentes fenómenos de escape al tratamiento.

Otras veces la pérdida de la visión central guarda relación con la presencia de isquemia macular, membranas epirretinianas o edema macular por vecindad a un área de retinitis limítrofe (18,19).

2) Papilitis (15-32%) (fig. 20), bien asociada a la retinitis, o bien precediendo a esta y siendo el origen de la misma (21).

3) Desprendimiento de retina regmatógeno o traccional secundario (8-33%) (fig. 21) (ver capítulo 51).

4) Hemorragias vítreas (3%).

5) Oclusiones arteriales o venosas, de rama o centrales, descritas ocasionalmente en ojos con retinitis previas.

6) Neovascularización papilar o papilovítrea, infrecuentes, pueden regresar con el tratamiento antivírico y no suelen causar hemorragias vítreas (22).

 

33.9. FORMAS CLÍNICAS EN EL SIDA

33.9.1. Uni/bilateralidad

La retinitis suele ser unilateral en el momento de su presentación (fig. 22), pero la tendencia a la bilateralización es creciente conforme aumenta la supervivencia de los enfermos. Así, el porcentaje de casos bilaterales varía desde un 23% hasta un 63% en los casos no tratados.

En el control evolutivo se aprecia un menor porcentaje de bilateralizaciones con el tratamiento endovenoso que con el intravítreo (55% versus 15% a los 6 meses de evolución).

 

33.9.2. Patrones de retinitis

Ya comentados, son básicamente:

* Patrón en llamarada. Corresponde a las formas típicas, generalmente de localización más central (fig. 2).

* Patrón granular. Característico de las formas periféricas, en general menos agresivas y que ocurren en individuos con un mejor estado inmunológico. Cursan con escasas o ninguna hemorragia asociada, y un aspecto amarillento-grisáceo y granular del área de necrosis (fig. 6).

* Patrón hemorrágico. Más infrecuentes, que puede simular una trombosis venosa (fig. 5).

* Patrón cicatricial. Aquellas retinitis que «escapan» al tratamiento presentan un aspecto «frío o quemado» de movilización pigmentaria con mínima y casi inexistente actividad edematosa en el borde, que progresa insidiosa y lentamente por toda la retina («creeping scars») (figs. 8 y 9).

 

33.9.3. Localización periférica, central o difusa

Formas periféricas

Aparece afectación exclusivamente periférica en un 30-50% de los casos (figs. 6C y D). Es la forma más frecuente, sobre todo si se realizan sistemáticamente exploraciones oftalmoscópicas bajo midriasis en la población con alto riesgo (con niveles linfocitarios CD4 iguales o menores de 100).

En muchos casos son inicialmente asintomáticas o se manifiestan con síntomas inespecíficos, (miodesopsias, etc.) hasta que no progresan hacia el polo posterior, aunque en el campo visual sí podrá objetivarse un escotoma absoluto.

Su patrón oftalmoscópico más habitual es el granular con escasas o nulas hemorragias, planteando en algunos casos dudas diagnósticas con necrosis retinianas agudas iniciales. Son poco evolutivas no progresando o haciéndolo muy lentamente hacia el polo posterior. En ocasiones sufren inactivaciones sin tratamiento antivírico específico, en relación a una mejoría transitoria del estado inmunológico inducido por la administración de antirretrovirales (zidovudina, ddI, ddC).

Responden muy bien al tratamiento antivírico, pues suelen corresponder a pacientes con un estado inmunológico mejor conservado que los que presentan retinitis centrales o difusas, con mejor pronóstico vital a corto plazo.

Su detección es importante porque:

* pueden desvelar la etiología de un cuadro sistémico general hasta ese momento no filiado (p.e. diarreas sanguinolentas).

* al ser criterio diagnóstico de SIDA, su hallazgo va a transformar al portador VIH en SIDA clínico, con consecuencias terapéuticas y pronósticas inmediatas.

En un principio se consideraba aceptable controlarlas periódicamente sin iniciar tratamiento a menos que progresaran hacia el polo posterior, pero actualmente debido a la mayor supervivencia de los pacientes y a la elevada frecuencia de desprendimientos de retina detectados en las retinitis anteriores, se considera que deben tratarse siempre, como las demás formas de retinitis.

Formas centrales

La afectación exclusiva del polo posterior (área I de Holland), sin retinitis de las arcadas vasculares y retina periférica media ocurre sólo en un 8% aproximadamente de todos los casos. Aunque sean de pequeña extensión las probabilidades de ceguera, por necrosis irreversibles del nervio óptico y la mácula, son altísimas. De ahí que algunos autores propongan en estos casos la asociación simultánea de antivíricos (foscarnet o ganciclovir) vía endovenosa e intravítrea.

Implican en general un peor estado inmunológico, supervivencia y respuesta antivírica que las formas periféricas, siendo prácticamente el único tipo de retinitis que aparece en pacientes que desarrollan encefalitis CMV (23).

Las retinitis exclusivamente maculares son muy infrecuentes (fig. 23), dado el «respeto macular» que caracteriza a las retinitis CMV, diferenciándolas de las formas incipientes de Necrosis Retiniana Externa Progresiva que pueden debutar con una típica mancha «rojo cereza». Pueden afectar la visión bien por necrosis directa, o bien por inducir por vecindad edema macular y exudación lipídica (estrella macular) (figs. 15 y 16).

La afectación de la papila (21) ocurre en el 15-32% del total de retinitis por CMV (incluyendo formas centrales y difusas). Puede iniciarse bien como una retinitis del polo posterior que al progresar por vecindad afecta a la papila, o bien como una verdadera papilitis CMV aislada que se extiende o no a los territorios vecinos, desarrollándose entonces una retinitis peripapilar. Existen, por tanto, dos formas diferentes de afectación papilar, casi oftalmoscópicamente idénticas, pero con características visuales, clínicas y de indicación terapéutica tan diferentes que debemos distinguir:

Tipo I o retinitis peripapilar (fig. 24). Es una retinitis de inicio contiguo al borde papilar, y se caracteriza por:

1. Agudeza visual central parcial o totalmente conservada, que puede ser mantenida con el tratamiento: es obligatorio tratar agresivamente, pudiendo plantearse la posibilidad por lo menos inicialmente, de asociar antivíricos por ambas rutas (endovenosa e intravítrea).

2. Defectos campimétricos de tipo arciforme o altitudinal permanentes, con conservación del área central. Ocurre en el 60% de los casos de afectación de la papila.

Tipo II o verdadera papilitis por CMV (fig. 25), asociada o no a retinitis de vecindad. Es la verdadera infección por el CMV del nervio óptico, y generalmente asocia una cierta retinitis peripapilar y en algunos casos infiltración retrobulbar. Se caracteriza por:

1. La inicialmente buena agudeza visual central se deteriora rápidamente hasta casi amaurosis a pesar muchas veces de instaurar un tratamiento precoz. En este momento que ya ha ocurrido una necrosis del nervio óptico la ceguera es irreversible: no debe entonces ya continuar o comenzar ningún tratamiento, pues los riesgos de toxicidad y efectos secundarios por el fármaco son siempre superiores a la posibilidad inexistente de recuperación visual. Nunca está indicado tratamiento intravítreo. El tratamiento antivírico vía sistémica estará indicado únicamente para disminuir profilácticamente la probabilidad de afectación del ojo contralateral.

2. Ausencia de respuesta luminosa, reflejo pupilar aferente abolido (signo de Marcus Gunn), signo concluyente de la lesión irreversible del nervio óptico. Ocurre aproximadamente en el 40% de los casos con afectación de la papila.

Formas difusas

La afectación de toda la retina, tanto periférica como central (mácula y papila), ocurre aproximadamente en el 35% de todos los casos (fig. 26).

Estas formas difusas son exclusivas de los pacientes con SIDA, no apareciendo jamás en pacientes trasplantados o cancerosos sometidos a quimioterapia inmunosupresora.

Aunque el grado de extensión de la retinitis (focal o difusa) no guarda una estrecha relación con la supervivencia del paciente, sí la afectación del eje pápilo-macular con o sin implicación asociada de la retina periférica, es un factor de alto riesgo, cursando estas formas de retinitis que afectan el polo posterior con mayor mortalidad a más corto plazo que las formas exclusivamente periféricas, al asociarse en general a un peor estado inmunitario del individuo.

 

33.9.4. Formas especiales

Existen casos de retinitis especialmente agresivas (20) (fig. 27), rápidamente progresivas y muy resistentes a todo tratamiento antivírico sistémico y/o intravítreo. Estos casos son histopatológicamente explicables por la coexistencia de una infección retiniana simultánea por los virus VIH, CMV y herpes zóster/simple, lo que induce un sinergismo de replicación viral mayor y más acelerado, tratándose realmente de retinitis mixtas entre la clásica por CMV y las NREP y NRA.

Las retinitis en el SIDA pediátrico (fig. 28) son mucho más infrecuentes que en el adulto (sólo un 5% de los casos), pudiendo ser también bilaterales, y focalizadas o difusas, con un comportamiento clínico y terapéutico similar a las del adulto.

 

33.10. OTRAS INFECCIONES OFTALMOLÓGICAS POR CMV

Han sido descritos casos de:

* Afectación del cuerpo ciliar en pacientes con iridociclitis crónicas subclínicas.

* Invasión conjuntival en pacientes asintomáticos y en otros con conjuntivitis crónicas no-purulentas.

* Infección selectiva de la carúncula (24) (ver capitulo 26).

 

33.11. ASOCIACIÓN RETINITIS Y CMV SISTÉMICO

Aunque los pacientes con SIDA sufren una diseminación hematógena del CMV, en la clínica es la retinitis la manifestación más frecuente, y en la mayoría de casos la única que ocurre. Aún así en un 35% de casos, coexiste evidencia clínica de afectación de otros territorios fundamentalmente esofagitis, colitis, hepatitis y/o encefalitis. Es en los pacientes con estos cuadros todavía no etiológicamente etiquetados, donde la interconsulta a Oftalmología y una buena exploración con oftalmoscopio binocular bajo midriasis, al encontrar una retinitis asociada, puede ayudar de manera importante al diagnóstico y tratamiento precoz de estas manifestaciones sistémicas (25).

La encefalitis (23) por CMV se asocia en más del 90% de los casos a retinitis, tratándose prácticamente siempre de formas centrales papilomaculares. La presencia de una encefalitis no filiada en un paciente con SIDA y fondo de ojo normal es muy infrecuente que sea debida al CMV debiendo valorarse otros posibles diagnósticos.

 

33.12. FORMAS CLÍNICAS DE LA RETINITIS PORCMV EN PACIENTES SIN SIDA

* Las retinitis por CMV en trasplantados y pacientes inmunodeprimidos por tratamiento quimioterápico son idénticas a las hasta ahora descritas con las siguientes puntualizaciones:

A) El grado de turbidez vítrea e inflamación intraocular es mucho mayor, y así suelen coexistir vitritis moderadas con retinitis todavía pequeñas; y no el típico vítreo claro con extensas retinitis que se observa en el SIDA. La explicación a este fenómeno radica en un sistema inmune deprimido pero no lesionado irreversiblemente.

B) Sólo existen formas localizadas, no estando descrita su progresión hasta formas difusas con necrosis retiniana masiva.

C) En la mayoría de casos no es necesario ningún tratamiento antivírico, regresando la lesión definitivamente -sin recidivas- al reducir o suspender el tratamiento inmunosupresor administrado.

* Las retinitis por CMV en los pacientes inmunocompetentes con infección congénita transplacentaria son observadas ya en fase cicatricial como coriorretinitis diseminadas, recordando su aspecto más bien a las coriorretinitis toxoplásmicas o rubeólicas, y obligando al diagnóstico diferencial con ellas.

 

33.13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Aunque la retinitis por CMV es la lesión infecciosa y sintomática más frecuente de los pacientes con SIDA, otras lesiones pueden simularla, existiendo criterios concretos para establecer su diagnóstico diferencial (26).

 

33.13.1. Toxoplasmosis

Más infrecuente, pero en nuestro medio es la segunda causa en frecuencia de retinitis. Asocian de forma constante vitritis, e incluso uveítis anterior sinequiante, signos más que excepcionales en la retinitis CMV.

La retinitis es más focal y presenta menor tendencia a crecer difusamente que en la retinitis CMV. Su aspecto no es granular sino homogéneo, y es blanca localizándose en el polo posterior sin hemorragias o siendo éstas muy escasas.

Asocia toxoplasmosis cerebral en un 30-80% de los casos, muchas veces de manera subclínica pero objetivable en una TAC cerebral, cuya realización puede ayudar al diagnóstico diferencial.

Es posible y frecuente encontrar niveles inmunológicos de linfocitos CD4 más elevados que en la retinitis CMV (100 a 200).

En caso de duda es conveniente realizar una punción aspiración de humor acuoso (RCP), y/o un ensayo terapéutico antitoxoplásmico.

 

33.13.2. Necrosis Retiniana Externa Progresiva (NREP)

Menos frecuente, pero siendo similar a la retinitis CMV en debutar con niveles de linfocitos CD4 muy bajos (menores de 50) y típicamente tampoco asociar vitritis.

La retinitis es blanquecina y cursa sin hemorragias (o muy escasas) (fig. 29). Es más multifocal, con extensión circunferencial periférica con menor progresión centrípeta hacia el polo posterior, típica de la retinitis CMV. Es más rápidamente evolutiva hacia la ceguera, y típicamente a diferencia con la retinitis CMV NO respeta la mácula (mancha «rojo cereza»).

El desarrollo de desprendimiento de retina es más frecuente (75% versus 15%) y rápido (semanas versus meses).

Es característica la peor y casi nula respuesta a todos los tratamientos antivíricos.

 

33.13.3. Necrosis Retiniana Aguda (NRA)

En la NRA son frecuentes los antecedentes de infección por herpes zóster en otros territorios (zóster cutáneo oftálmico o no, encefalitis, etc).

Triada diagnóstica: necrosis periférica 360 grados, arteritis oclusiva característica y diagnóstica (en la retinitis CMV es periflebitis) y vitritis (fig. 30).

Evolución más rápida con progresión en días y casi constante desarrollo de un desprendimiento de retina (75-100%).

Hay una más rápida e importante pérdida de la visión central.

El diagnóstico diferencial inicial con una retinitis CMV periférica puede ser muy difícil: ante la duda elegir un tratamiento que cubra ambas entidades (ganciclovir o foscarnet, en lugar de aciclovir).

 

33.13.4. Retinitis sifilítica

Es más infrecuente que las anteriores, pero su sospecha exige la búsqueda de la erupción papulomacular palmoplantar que puede facilitar el diagnóstico incluso en los raros casos en que la serología luética sea negativa.La retinitis sifilítica es una gran simuladora, por lo que siempre debe tenerse en cuenta ante un cuadro de retinitis atípica.

Datos fundamentales en el diagnóstico diferencial con la retinitis por citomegalovirus son la aparición de papilitis y uveítis anterior o vitritis asociadas. Puede llegar a ser necesario un ensayo terapéutico con penicilina intravenosa.

 

33.13.5. Candidiasis

Focos de retinitis blanquecinos, sin hemorragias ni vasculitis asociadas, siempre localizados en región macular-polo posterior, con rápida aparición de vitritis y las casi patognomónicas «siembras vítreas».

Existen además niveles de CD4 elevados, y el constante antecedente inmediato de venopunción con heroína marrón.

 

33.13.6. Linfoma intraocular

Infiltrados retinianos sin hemorragias con vitritis. Nula respuesta antivírica. La búsqueda de lesiones sistémicas en otros órganos y en casos determinados una vitrectomía diagnóstica con estudio citológico pueden contribuir al diagnóstico diferencial.

 

33.13.7. Exudados algodonosos

Uno de los diagnósticos diferenciales más difíciles de hacer es entre un exudado algodonoso grueso y una retinitis por CMV incipiente (fig. 31) (fig. 32), pues ambos pueden tener aspecto semejante de lesión exudativa blanquecina. Aunque la imagen angiográfica puede ayudar, realmente sólo el seguimiento oftalmoscópico evolutivo de la lesión durante dos a cuatro semanas permitirá confirmar el diagnóstico de retinitis por CMV, al ser ésta una lesión que evoluciona aumentando su extensión y que acabará desarrollando hemorragias asociadas, mientras el exudado algodonoso desaparecerá del fondo de ojo.

 

33.13.8. Otras: fibras de mielina

Hallazgo casual, pero que en algún caso ha inducido diagnósticos inicialmente erróneos (fig. 33).

 

33.13.9. Infecciones mixtas, superposición o asociación de diferentes lesiones

No debemos olvidar que existen retinitis por CMV «atípicas». Éstas lo son por asociar vitritis o no responder bien al tratamiento antivírico convencional. Se trata de coinfecciones herpes-CMV, cuadros realmente límitrofes entre la retinitis CMV y las necrosis agudas y externas por H. zóster.

También es importante recordar que un mismo paciente puede padecer en cada ojo retinitis por diferentes etiologías, e incluso en una determinada zona del mismo ojo pueden desarrollarse evolutivamente otras lesiones antes o después de la aparición de la retinitis CMV (coroiditis tuberculosa, retinitis toxoplásmica, linfoma, etc) complicando el aspecto oftalmoscópico (fig. 34).

 

33.14. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

1.º El hallazgo fundamental para el diagnóstico es el aspecto típico oftalmoscópico de la lesión en «llamarada» junto a un nivel de linfocitos CD4 muy bajo. El diagnóstico de las retinitis en el SIDA está basado en los parámetros clínicos, hallazgos biomicroscópicos en polo anterior y aspecto de las lesiones coriorretinianas en el segmento posterior. Los criterios clínicos diferenciales son en concreto (tabla 1):

* Antecedentes. La venopunción reciente de heroína orienta hacia candidiasis; la dermatitis herpética hacia necrosis retinianas (NRA/NREP).

* Uveítis. Una iridociclitis aguda asociada, con dolor y fotofobia, o una vitritis aislada, van en contra del diagnóstico de retinitis CMV. Orientan más hacia necrosis aguda herpética (NRA), toxoplasma o sífilis.

* Ausencia de vitritis. Una retinitis extensa sin vitritis va a favor exclusivamente de retinitis CMV o necrosis externa progresiva (NREP).

* Profundidad de la lesión. La retinitis CMV será siempre superficial; una lesión «enterrada» en el espesor retiniano va a favor del diagnóstico de coroiditis (tuberculosa, criptocócica o por Pneumocystis carinii).

* Hemorragias. La retinitis CMV es la retinitis más hemorrágica de todas.

* Vasculitis. La existencia de una arteritis es diagnóstica de Necrosis Retiniana Aguda (NRA); la retinitis CMV y la sífilis asocian periflebitis. La necrosis retiniana externa (NREP) respeta típicamente siempre los vasos.

* Papilitis. La retinitis CMV en caso de presentar papilitis asocia siempre hemorragias. Una papilitis sin hemorragias orienta más hacia necrosis herpéticas, toxoplasmosis y/o sífilis.

* Desprendimiento de retina. Rápido y constante en las necrosis herpéticas, tardío e infrecuente en la retinitis CMV, y excepcional en las toxoplasmosis. La candidiasis induce desprendimientos de retina diferentes, traccionales en el contexto de una panuveítis con granulomas característicos papilovítreos.

* Progresión. Lenta en las retinitis CMV y toxoplasma, rápida en las necrosis herpéticas, y transitoria-fugaz en los exudados algodonosos. Cincunferencial periférica en las necrosis herpéticas, centrípeta hacia mácula y papila en la retinitis CMV.

* Extensión. Formas difusas y extensas son habituales y precoces en las necrosis herpéticas, tardías en la retinitis CMV, excepcionales en la toxoplasmosis e infiltraciones linfomatosas, y nunca ocurren en la sífilis y las retinitis candidiásicas.

2.º El nivel de linfocitos CD4. Con las actuales pautas de tratamiento antirretroviral es compatible un buen estado general del paciente, con estadios inmunologicos avanzados-terminales. Un nivel de linfocitos normales es compatible con retinitis candidiásica o sifilítica. Niveles entre 100 y 200 son posibles en toxoplasmosis y necrosis agudas. La retinitis CMV y la necrosis retiniana externa debutan habitualmente con niveles menores de 50-100.

3.º La buena respuesta al ensayo terapéutico antivírico vía endovenosa y/o intravítrea será también un dato diagnóstico de confirmación, aunque debemos recordar que otras retinitis por otros herpesvirus (herpes simple, zóster, etc.) también podrán responder al tratamiento. La mala respuesta al tratamiento con progresión («breakthrough»), no descarta absolutamente el diagnóstico pues existen retinitis CMV resistentes, obligando a asociar antivíricos intravítreos y sospechar una retinitis mixta CMV más herpes.

4.º La existencia de un cultivo en sangre y/o orina positivo para CMV confirma que el paciente padece una infección por el virus, hecho muy frecuente en los pacientes con SIDA, pero no que la retinitis simultáneamente presente en el fondo de ojo sea por el propio CMV, pues puede coexistir viremia o viruria positiva con una retinitis de cualquier origen (toxoplásmica, sifilítica, etc.). Además, aunque es infrecuente, una retinitis CMV puede presentarse también con niveles de viremia bajos o ausentes.

5.º Tampoco los niveles de anticuerpos en sangre frente al CMV tienen valor diagnóstico, pues pueden ser negativos en pacientes con retinitis o muy positivos en pacientes con fondo de ojo normal o retinitis de otros orígenes. La determinación de anticuerpos intraoculares en humor acuoso (Witmer-Desmonts) sólo será positiva en el 25% de los casos (27).

La positividad de la serología en sangre será casi exclusivamente útil para confirmar una retinitis sifilítica, aunque existen casos seronegativos.

6.º Más útil es la determinación de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en los fluidos oculares (humor acuoso/ vítreo). Técnica de amplificación enzimática que permite detectar el ADN vírico o tumoral aun en presencia de cantidades insignificantes (28,29). Será un elemento de progresiva mayor importancia en un futuro para el diagnóstico diferencial.

7.º Excepcionalmente en determinados casos puede ser necesario realizar una biopsia retiniana endocular, con posterior estudio a microscopía electrónica, inmunohistoquimia, RCP, etc.

Conclusión. Habitualmente el diagnóstico de la retinitis CMV se basa en el aspecto oftalmoscópico, el nivel de linfocitos CD4 y la buena respuesta al tratamiento. Si no obtenemos respuesta procederemos a una extracción de fluidos intraoculares realizando RCP de humor acuoso (por punción) o vítreo (vitrectomía). Sólo en casos muy especiales procederemos a la biopsia intraocular. La presencia de viremia o viruria, así como la coexistencia de una afectación extraocular por citomegalovirus sólo servirá como elemento de apoyo diagnóstico.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Henríquez A, García-Alix C, Fine B, Zimmerman LE. Retinitis por inclusión citomegalica después de transplante renal. Arch Soc Esp Oftal 1980:40;1306-1315
  2. Hennis HL, Scott AA, Apple D. Cytomegalovirus retinitis. Surv Ophthalmol 1989;34:193-203
  3. Cano J, Adán A, Díaz Llopis M, Obrador P, et al (grupo GEMU). Epidemiología de las manifestaciones oftalmológicas del SIDA en España. Arch Soc Españ Oftalmol 1993;64:435-444
  4. Carrasco C, Gonzalez J, Suárez de Figueroa M, et al. Estudio multicéntrico español sobre retinitis por citomegalovirus en pacientes con SIDA. Arch Soc Esp Oftalmol 1995;69:563-570
  5. Holland GN, Pepose JS, Petit TH, et al. Acquired immune deficiency syndrome: ocular manifestations. Ophthalmology 1983;90:859-873
  6. Menezo JL, Díaz Llopis M. Causas, tratamiento y prevención de la ceguera en el SIDA. La retinitis por citomegalovirus. Ed. Syntex Latino. Barcelona. 1992
  7. Jabs DA, Enger CH, Bartlett JG. Cytomegalovirus retinitis and acquired immunodeficiency syndrome. Arch Ophthalmol 1989;107:75-80
  8. España E, Díaz Llopis M. Citomegalovirus. En: J.Durán de la Colina, M.Díaz Llopis. Diagnóstico en uveítis. Ed. Jims. Barcelona 1995. 427-434
  9. Sison RF, Holland GN, MacArthur L, et al. Cytomegalovirus retinopathy as the initial manifestation of the acquired immunodefiency syndrome. Am J Ophthalmol 1991;112:243-249
  10. Fekrat S, Dunn J, Lee D, et al. Cytomegalovirus retinitis in HIV infected patients with elevated CD4+ counts. Arch Ophthalmol 1995;113:18-26
  11. Rahhal FM, Rosberger DF, Polsky B, et al. Cytomegalovirus retinitis in a patient with normal helper T-cell (CD4) count. Arch Opthalmol 1993;111:1325-1326
  12. Dunne WMM, Demmler GJ. Revisión oftalmológica de la retinitis por CMV en la infección por VIH. Lancet (Ed. Esp.) 1992;21:60-61
  13. Kuppermann BD, Petty JG, Richman DD, et al. Correlation between CD4+ counts and prevalence of cytomegalovirus retinitis and human immunodeficiency virus-related noninfectious retinal vasculopathy in patients with acquired immunodeficency syndrome. Am J Opthalmol 1993;115:575-582
  14. Lowder CY, Butler CP, Doodds EM, et al. CD8+ T Lymphocytes and cytomegalovirus retinitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol 1995;120:283-290
  15. Andreu D, Mate JL, Ruiz S, et al. Retinitis por citomegalovirus (patología ocular). Annal`s Oftalmol 1994;6:36-37
  16. Del río y Pardo MJ, Nebro S, Ramos B. Vasculitis escarchada de rama en paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y retinitis CMV. Arch Soc españ Oftalmol 1994;66:383-388
  17. Cortina P, Díaz M, España E, et al. Acute frosted retinal periphlebitis associated with cytomegalovirus retinitis in a heart transplant patient. Retina 1994;14:463-464
  18. Maguirre A, Nichols CW, Crooks G. Visual loss in CMV retinitis caused by cystoid macular edema in patients without the AIDS syndrome. Ophthalmology 1996; 103:601-605
  19. Gangan PA, Besen G, Munguia D, Freeman D. Macular serous exudation in patients with acquired immunodeficiency syndrome and cytomegalovirus retinitis. Am J Ophthalmol. 1994;118:212-219
  20. Rummelt V, Rummelt C, John G, et al. Triple retinal infection with human immunodeficiency virus type I, cytomegalovirus and herpes simplex viirus type 1. Ophthalmology 1983; 107: 361-372
  21. Gross JG, Sadun AA, Wiley CA, Freeman WR. Severe visual loss realated to isolated peripapillary and optic nerve head cytomegalovirus infection. Am J Ophthalmol 1989;108:691-698
  22. Lee S, Ai E. Disc neovascularization in patients with AIDS and CMV retinitis. Retinitis 1991;11:305-308
  23. Bylsma SS, Achim CL, Wiley CA, et al. The predictive value of cytomegalovirus retinitis for cytomegalovirus encephalitis in acquired immunodeficiency syndrome. Arch Ophthalmol 1995;113:89-95
  24. España E, Vera FJ, Cano J, et al. Cytomegalovirus infection of the caruncle in AIDS. Am J Ophthalmol 1994;117:406-407
  25. Minguez E, Palomar A, Cuesta J, et al. Síndrome febril como primera manifestación de una coriorretinitis por citomegalovirus. Arch Soc Esp Oftal 1990;58:589-594
  26. Andreu D. Diagnóstico diferencial de las infecciones retinianas. En: M. Díaz Llopis. Manifestaciones oftalmológicas del SIDA. Graf. Prado y Robepra SL. Madrid 1994. 141-149
  27. Rabella N. Diagnóstico de las infecciones por citomegalovirus. Med Clin 1990;5:18-20
  28. Henderly DE, Atalla LR, Freeman WR, Rao NA. Demonstration of cytomegalovirus retinitis by in situ DNA hybridization. Retina 1988;8:177-181
  29. McCann JD, Margolis T, Wong MG, et al. A sensitive and specific polymerase chain reaction-based assay for the diagnosis of cytomegalovirus retinitis Am J Ophthalmol 1995;120:219-226

 

 

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