35.1. INTRODUCCIÓN
35.1.1. Eficacia antivírica «in vitro»
35.1.2. Eficacia antivírica «in vivo»35.2. SINERGISMO ENTRE LOS DOS FÁRMACOS
35.3. RESISTENCIAS
35.4. PAUTAS DE TRATAMIENTO ENDOVENOSOEN MONOTERAPIA
35.5. PENETRACIÓN INTRAOCULAR
35.6. EFECTOS SECUNDARIOS
35.7. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
35.8. EFICACIA DE LA MONOTERAPIA SOBRE LA RETINITIS CMV
35.9. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE EN FUNCIÓN DEL TIPO DE TRATAMIENTO Y GRADO DE RESPUESTA DE LA RETINITIS
35.10. GANCICLOVIR VERSUS FOSCARNET: VENTAJAS E INCONVENIENTES
35.11. PAUTAS COMBINADAS
35.11.1. Pautas de administración endovenosa simultánea
35.11.2. Pautas alternantes35.12. OTROS TRATAMIENTOS SISTÉMICOS. PROFILAXIS DEL DESARROLLO DE RETINITIS CMV
35.13. CONSIDERACIONES FINALES
35.1. INTRODUCCIÓN
El ganciclovir (BW-B759U, CymeveneR) es un nucleósido de estructura análoga al aciclovir pero de 10 a 100 veces más potente que éste sobre el citomegalovirus (1) (fig. 1).
El foscarnet, ácido fosfonofórmico (A-29622/PFA), es un análogo pirofosfato2 (fig. 2).
35.1.2. Eficacia antivírica «in vitro»
El ganciclovir y el foscarnet son eficaces frente a todos los virus de la familia herpes, pudiendo responder a su administración otras retinitis, como las inducidas por el virus herpes simple y varicela-zóster (necrosis retinianas agudas y externas progresivas, NRA y NREP).
El foscarnet tiene la particularidad de ser también activo frente al VIH y otros retrovirus, explicando este hecho la mayor supervivencia de los pacientes con SIDA y retinitis CMV tratados con este fármaco.
El ganciclovir no es activo directamente frente al VIH; pero sí puede tener un efecto indirecto sobre él al inhibir al citomegalovirus, dado que éste tiene un efecto transactivador del propio VIH.
35.1.2. Eficacia antivírica «in vivo»
El momento óptimo para valorar la eficacia máxima se sitúa a las 3 semanas de iniciado el tratamiento de inducción. Tanto con uno como con otro fármaco, la infección por CMV tiene diferentes grados de respuesta en los pacientes con SIDA dependiendo del territorio afectado. Mientras más del 90% de las viremias en sangre y de las retinitis responden al tratamiento, sólo lo hacen el 60-80% de las infecciones gastrointestinales, y porcentajes mucho menores en otros órganos (neumonitis, encefalitis, hepatitis y polirradiculoneuritis).
En los pacientes no-SIDA (trasplantados, neoplásicos), el grado de respuesta al tratamiento es prácticamente del 100% en cualquier territorio del organismo.
35.2. SINERGISMO ENTRE LOS DOS FÁRMACOS
La administración conjunta de ambos fármacos multiplica de 2 a 5 veces la potencia antivírica de cada uno por separado (3). Este hecho tiene dos repercusiones clínicas inmediatas:
1.- la administración conjunta de ambos fármacos permite alcanzar similar eficacia terapéutica con menor dosis, y por lo tanto con menor toxicidad y mayor tolerancia.
2.- la administración conjunta de ambos fármacos es una alternativa terapéutica superior a la monoterapia en las retinitis por CMV «refractarias».
35.3. RESISTENCIAS
La resistencia creciente a los antivirales es uno de los principales problemas actuales del tratamiento de las retinitis CMV en el SIDA, y explica la progresión y reactivación de retinitis inicialmente controladas (4,5,6).
Aunque existen cepas de CMV humanas que inicialmente son ya resistentes al fármaco aunque éste no haya sido previamente administrado, como ocurre en algunos casos con el foscarnet, la frecuencia de resistencias va aumentando con la duración del tratamiento. A los 3 meses de tratamiento con ganciclovir el 8% de las cepas de CMV son resistentes y el 38% de los cultivos en orina vuelven a ser positivos.
Esta resistencia al ganciclovir puede ser cruzada con otra antivírico de próxima comercialización: el cidofovir.
Las resistencias al foscarnet son por el momento más infrecuentes.
Se va comunicando un número creciente de casos de retinitis CMV que no responden o se reactivan con ganciclovir -incluso desarrollan encefalitis durante el tratamiento (7)- y sí responden al cambiar a foscarnet, y viceversa: refractarias al foscarnet y sensibles al ganciclovir. También existen cepas de CMV resistentes a los dos fármacos.
35.4. PAUTAS DE TRATAMIENTO ENDOVENOSO EN MONOTERAPIA
Consta de una pauta de inducción, seguida de una de mantenimiento, que en caso de buena respuesta deberá mantenerse permanentemente durante el resto de la vida (tablas 1 y 2) (8-12).
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Pauta de inducción
Se realiza durante 2 ó 3 semanas, y consiste en la
administración de las siguientes dosis, divididas en 2
ó 3 infusiones de una hora de duración:
* Ganciclovir = 7,5 a 15 mg/kg/día
* Foscarnet = 180 mg/kg/día
Ajustar la dosis según función renal.
Esta pauta de inducción siempre se realiza con ingreso hospitalario.
Pauta de mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento se realiza de manera
ambulatoria en el hospital o en el propio domicilio.
Para ello puede optarse por mantener una vía venosa central o por la colocación de reservorios subcutáneos de liberación lenta, recargables en el hospital, por el propio paciente, familiar entrenado o personal sanitario (fig. 3).
La colocación de una vía central permanente presenta el riesgo no infrecuente de septicemias bacterianas o micóticas (cándida, fusarium, etc.) (Arch Ophthalmol 1996; 1144:873-881)..
* Ganciclovir. Puede optarse entre 6 mg/kg/día durante 5 días a la semana ó 5 mg/kg/día durante los 7 días de la semana, en infusiones de una hora de duración.
Existe actualmente una pauta alternativa utilizando dosis intermitentes y acumulativas (10 mg/kg/día tres días a la semana).
Pautas menores en dosis o días han demostrado ser ineficaces para impedir o retrasar la reactivación de la retinitis.
* Foscarnet: 90 a 120 mg/kg/día durante los 7 días de la semana, en infusiones de dos horas de duración.
35.5. PENETRACIÓN INTRAOCULAR
Tras la administración intravenosa de ganciclovir a dosis de mantenimiento, el fármaco alcanza en la retina niveles terapéuticos durante al menos 8 horas. Sin embargo, al igual que ocurre con el resto de fármacos, la penetración en vítreo es muy pobre (inferior al 50% de los niveles plasmáticos), por lo que casi un tercio de las cepas de CMV humanas escaparía a su control. Este hecho explica la posible utilidad de administrar simultáneamente el fármaco por diferentes rutas (endovenosa + intravítrea) , especialmente en los casos de retinitis centrales (región papilomacular) refractarias a tratamiento y todavía con posibilidades visuales (13).
35.6. EFECTOS SECUNDARIOS
Los principales efectos tóxicos del ganciclovir, de mayor a menor son (tabla 3):
1.º Neutropenia
2.º Trombopenia
3.º Manifestaciones neurológicas
4.º Intolerancia digestiva
Los del foscarnet son (tabla 4):
1.º Nefrotoxicidad
2.º Anemia
3.º Alteraciones de los niveles de calcio en sangre
(hipocalcemias)
Ganciclovir
1. Neutropenia.
Hablamos de neutropenia cuando el contaje de neutrófilos
es menor de 1000 células/mm3 o del 50% del nivel inicial.
Si desciende por debajo de 500 células/mm3 es obligatorio
suspender el tratamiento.
A la hora de interpretar la causa de la neutropenia hay que recordar que no sólo el ganciclovir es el inductor de la misma, sino que la propia infección por VIH y otros fármacos administrados simultáneamente pueden ser también responsables (zidovudina, pentamidina, trimetroprim-sulfametoxazol, etc,).
Los pacientes con SIDA son mucho más susceptibles que otros a esta complicación (p.e. los trasplantados de órganos). Aparece en un 30% de los casos durante la fase de inducción, aumentando su incidencia hasta un 45-60% durante la fase de mantenimiento. Su aparición es responsable de más del 80% de los casos de interrupción del tratamiento con ganciclovir.
Aparece dentro de la primera semana de tratamiento, sin que el recuento inicial de neutrófilos permita predecir qué pacientes serán susceptibles de padecerla. Si no ha aparecido a la 7ª semana, normalmente ya no se desarrollará.
En general los niveles de leucocitos son reversibles en 3-7 días tras la disminución de la dosis o la suspensión del tratamiento, pero no debemos olvidar que su reintroducción puede inducir su reaparición.
La administración simultánea del factor estimulador de colonias granulocito-macrófago por vía subcutánea (GM-CSF, G-CSF, FEC-GM, FEC-G/ Filgastrim, Lenogastrim, Molgramastim, Sargramastim) disminuye la toxicidad medular del ganciclovir, reduciendo los episodios iniciales de neutropenia y haciendo más tolerable la administración concomitante de zidovudina. No obstante, no está exento de otros efectos secundarios: dolores musculoesqueléticos, fiebre, disnea, náuseas, vómitos, diarreas, escalofríos, astenia, anorexia, etc. (14).
2. Trombopenia
Se considera trombopenia que obliga a reajustar dosis
cuando el contaje de plaquetas desciende por debajo de
80.000/mm3. Niveles inferiores a 50.000/mm3 obligan a suspender
el tratamiento.
Al contrario que en la neutropenia, su incidencia en el SIDA es muy inferior al resto de la población tratada (12-20% versus 46%), existiendo por tanto en los pacientes VIH+ una cierta protección frente a ella. Favorece la aparición de hemorragias vítreas, intrarretinianas y digestivas (15). Es generalmente reversible.
3. Manifestaciones neurológicas (5-17%)
Somnolencia, ansiedad, agitación y nerviosismo,
confusión y alucinaciones; y mucho más
infrecuentemente temblor, parestesias, estupor, convulsiones,
cefaleas, y excepcionalmente ataxia y coma.
4. Intolerancia digestiva (5-15%)
Nauseas, vómitos y diarreas, y en casos excepcionales
atrofias y necrosis gastrointestinales.
5. Otros
Fiebre y erupciones cutáneas (5-6%). Anemia (2-3%) y
eosinofilia. Alteración de las pruebas hepáticas
(2-7%) y renales (2.5%). En menos del 1% flebitis en el punto de
infusión, síntomas generales (astenia, anorexia,
etc.) y cardiovasculares (arritmias, taquicardias, etc.).
Infertilidad temporal o permanente.
Debe evitarse su uso en embarazadas o madres lactantes (teratógeno) y en niños (carcinogénico).
Foscarnet
1. Nefrotoxicidad
Reversible, siendo posible disminuir su frecuencia con
una buena hidratación (1 a 3 litros diarios). Aun
así más del 25% de pacientes la
desarrollará. Suele aparecer a las 3 semanas del inicio
del tratamiento y si la creatinina aumenta por encima de 2,9
mg/dl debe suspenderse su administración.
2. Anemia (15-50%)
De origen desconocido, dado que no es por
mielotoxicidad. Las trombopenias y neutropenias son muy
infrecuentes y siempre leves.
3. Alteraciones electrolíticas: hipocalcemia
(14%)
Temblores y fasciculaciones musculares, parestesias,
arritmias, convulsiones e incluso ataques epilépticos.
También son posibles hipercalcemia y disminuciones
séricas de potasio, magnesio y fósforo.
4. Alteración del estado general
Cefaleas, fatigas, debilidad, confusión, etc.
En ocasiones tras la infusión del foscarnet se produce un malestar inespecífico que hace que el paciente opte por cambiar a ganciclovir aunque no haya aparecido propiamente toxicidad.
5. Otros
Flebitis si se administra por una vía
periférica, aunque su incidencia puede reducirse al
mínimo aumentando su dilución. Nauseas,
vómitos y diarreas. Erupciones cutáneas y eritema
fijo medicamentoso del pene. Ulceraciones genitales y orales,
reversibles y evitables intensificando la higiene regional.
Conclusión
En términos generales entre un 5-40% de los pacientes deberá abandonar el tratamiento endovenoso por intolerancia o efectos secundarios. De ahí la necesidad y utilidad de los tratamientos alternativos intraoculares.
35.7. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Ganciclovir
El imipenem, anfotericina B,
trimetroprim-sulfametoxazol, pentamidina, flucitosina,
vincristina y dapsona, fármacos frecuentemente usados de
manera simultánea para el tratamiento de otras infecciones
oportunistas o neoplasias coexistentes en los pacientes con SIDA,
pueden potenciar la toxicidad del ganciclovir, especialmente si
existe algún deterioro renal asociado.
La zidovudina (AZT) presenta gran sinergismo mielotóxico con el ganciclovir endovenoso, pudiendo aparecer neutropenias graves en más del 90% de los casos. Por ello debe suspenderse su administración durante la pauta de inducción, reintroduciéndose a bajas dosis (zidovudina 300 mg/día) al pasar a la pauta de mantenimiento, completando su efecto actualmente con la asociación de otros antirretrovirales no mielotóxicos (ddI, ddC, Ditiocarb, etc.), y en determinados casos suspendiéndola y sustituyéndola por éstos. También la adición del factor estimulador de colonias puede permitir la asociación zidovudina-ganciclovir.
Foscarnet
La administración simultánea de otros
fármacos nefrotóxicos como los
aminoglucósidos, estreptomicina, anfotericina B o la
pentamidina intravenosa puede dificultar su utilización.
Además, la asociación de pentamidina y foscarnet por vía intravenosa puede producir hipocalcemias muy graves.
A diferencia con el ganciclovir, la administración simultánea de foscarnet y zidovudina es bien tolerada.
35.8. EFICACIA DE LA MONOTERAPIA SOBRE LA RETINITIS CMV
Aunque la respuesta inicial de la retinitis CMV al tratamiento sea positiva en un 95% de los casos, y sea similar con ganciclovir que con foscarnet, debido a la larga supervivencia actual de los pacientes -en algunos casos superior a dos años desde el diagnóstico de la retinitis-, la existencia de recidivas va progresivamente aumentando desde un 10% a los 2 meses de tratamiento, 50% a los 8 meses y más del 85% a los 16 meses de seguimiento, presentando en ese momento casi el 50% de los ojos no percepción luminosa (fig. 4).
Es decir, incluso en los casos de buena tolerancia al tratamiento, un porcentaje global del 30-45% de los ojos con retinitis está ciegos antes del fallecimiento del paciente. Esta eficacia media será mayor en las retinitis periféricas y menor en las formas centrales, y va disminuyendo con la más prolongada supervivencia de los pacientes (8-12,16).
Respuesta inicial
Durante la pauta de inducción el grado inicial de
respuesta es muy alto y similar con ambos fármacos
(88-97%), siendo el grado de regresión:
A. Completa, según series del 30 al 90%.
B. Incompleta (9-55%). Transformación en una cicatriz coriorretiniana pero persistiendo el borde de la lesión edematoso y «activo», aunque no exista progresión de la retinitis sobre retina sana, o ésta sea muy lenta.
C. Sin respuesta (3-12%), progresando a pesar de la pauta de inducción.
Reactivaciones o «fenómeno de escape»
Las retinitis con buena respuesta inicial a la
monoterapia endovenosa «escaparán»
progresivamente al control del antivírico a dosis de
mantenimiento, reactivándose y progresando sobre retina
sana. Este porcentaje depende de dos factores fundamentales:
A. La dosis de mantenimiento (17). Con dosis altas la reactivación ocurre más tardíamente que utilizando dosis más bajas.
Ganciclovir 25-30 mg/kg/semana versus 10-20 mg/kg/semana; reactivación media al 5.º versus 2.º mes.
Foscarnet 120 mg/kg/día versus 90 mg/kg/día; reactivación media al 4.º versus 3.º mes.
B. El tiempo de evolución desde el inicio del tratamiento. El riesgo de reactivación es acumulativo, y este porcentaje va a ir lamentablemente incrementándose con la mayor supervivencia de los pacientes (85% a los 16 meses).
Bilateralizaciones y afectación extraocular
Tampoco debemos olvidar que a pesar de continuar con el
tratamiento endovenoso a dosis de mantenimiento, un 15-20% de los
casos desarrollará retinitis «de novo» en el ojo
contralateral sano y afectación extraocular de otro
órgano sistémico (15%) en el plazo de 6 a 8 meses
de seguimiento. Estos porcentajes irán aumentando con
seguimiento y supervivencias más prolongadas, y son
más del doble en los pacientes tratados sólo con
tratamiento intravítreo.
Conclusión
Estos hechos permiten concluir que la monoterapia
endovenosa es una buena alternativa para inducir la
remisión inicial de la retinitis, pero que deben buscarse
alternativas (pautas combinadas endovenosas o mixtas
endovenosas-intravítreas) para mantener a largo plazo la
eficacia.
35.9. SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE EN FUNCIÓN DEL TIPO DE TRATAMIENTO Y GRADO DE RESPUESTA DE LA RETINITIS
La administración endovenosa de ambos antivíricos mejora la calidad de vida (aumento de peso, disminución de la anorexia y de los episodios de fiebre) y supervivencia de los pacientes con SIDA y retinitis CMV (18,19) (fig. 5).
Diferentes estudios comparativos permiten concluir que la supervivencia varía con el tipo de tratamiento administrado: máxima con foscarnet endovenoso (12 meses), media con ganciclovir endovenoso (8 meses) y mínima con tratamiento exclusivamente local intravítreo (2-3 meses).
Además la supervivencia varía dependiendo del grado de respuesta de la retinitis al tratamiento. En un estudio comparativo administrando ganciclovir endovenoso se objetivó una supervivencia media de 12 meses en los pacientes cuyas retinitis respondían completamente al tratamiento, frente a 2-3 meses si la respuesta era sólo parcial, y menor de un mes en los casos sin ninguna respuesta con progresión de la retinitis. Este hecho permite afirmar que aunque la existencia creciente de cepas de virus resistentes puede influir, el factor más importante en el grado de respuesta de la retinitis CMV al tratamiento es el mayor o menor deterioro inmunológico del paciente, respondiendo mejor aquellos pacientes que se encuentran en un estadio menos avanzado de la enfermedad.
35.10. GANCICLOVIR VERSUS FOSCARNET: VENTAJAS E INCONVENIENTES
Aunque ambos fármacos son similares en muchos aspectos (duración de la pauta de inducción, eliminación renal, eficacia inicial sobre la retinitis y porcentaje de reactivaciones, etc.), existen diferencias, ventajas e inconvenientes entre ambos fármacos que pueden resumirse en los siguientes puntos:
1. Peor calidad de vida con foscarnet
El foscarnet requiere volúmenes de
administración más elevados y tiempos de
infusión (incluyendo la necesaria hidratación
previa) más prolongados. Esto puede ser importante durante
la pauta indefinida de mantenimiento, al influir el tiempo de
infusión prolongado en la realización de una vida
cotidiana normal. Además, tras la administración de
foscarnet algunos pacientes refieren una sensación de
malestar general importante que les impulsa a solicitar el cambio
de tratamiento por ganciclovir, aunque no haya aparecido
toxicidad.
Los efectos secundarios que obligan a interrumpir el tratamiento aparecen con ganciclovir (mielosupresión) en un porcentaje medio del 16%, y con foscarnet (nefrotoxicidad) en un 23%: el foscarnet necesita ser sustituido por ganciclovir con mayor frecuencia que viceversa.
La razón fundamental en la práctica que obliga a cambiar de foscarnet a ganciclovir es la toxicidad e intolerancia al fármaco, mientras que el cambio de ganciclovir a foscarnet se suele realizar más por disminución de la eficacia, posiblemente en relación a resistencias.
2. Mayor supervivencia con foscarnet
El estudio SOCA del National Eye Institute de EE.UU,
comparando ambos fármacos por vía endovenosa, ha
demostrado una clara superioridad del foscarnet frente al
ganciclovir en aumentar la supervivencia de los enfermos con SIDA
y retinitis por citomegalovirus (18). El estudio tuvo que ser
suspendido, pues aunque la efectividad frente a la retinitis era
similar, la mortalidad del grupo en tratamiento con ganciclovir
era muy superior al grupo tratado con foscarnet (51% versus 34%).
Sólo los pacientes con un aclaramiento de creatinina menor
de 0,02 ml/ seg. tuvieron una mayor supervivencia con
ganciclovir. Este estudio presenta el sesgo de haber utilizado en
el grupo del foscarnet zidovudina asociada, ya que a diferencia
con el ganciclovir sí permite su uso simultáneo.
3. El tratamiento con foscarnet resulta
económicamente mucho más costoso que con
ganciclovir
En definitiva aunque el foscarnet consigue mayores
supervivencias de los pacientes, es peor tolerado y más
caro que el ganciclovir, y ello hace que no pueda
considerársele hoy el tratamiento de elección,
siendo mucho más común que se inicie tratamiento
con ganciclovir reservando el foscarnet para intolerancias o
resistencias al primero.
35.11. PAUTAS COMBINADAS
La cada vez más prolongada supervivencia de los enfermos con SIDA tras el diagnóstico de una retinitis por citomegalovirus, actualmente es ya habitual que sea superior al año, pone de manifiesto las limitaciones que todavía tenemos en el tratamiento de estos pacientes: frecuentes recidivas que amenazan la visión y efectos secundarios que obligan a su abandono.
Gracias al efecto sinérgico sobre el CMV y menor desarrollo de resistencias con la administración simultánea de ambos antivíricos, su combinación abre las posibilidades de una mayor eficacia -períodos de remisión mayores- sin mayor toxicidad, al eliminar las dosis de inducción utilizando de entrada dosis de mantenimiento (20,21,22).
35.11.1. Pautas de administración endovenosa simultánea
En las recidivas, tanto para la reinducción como el mantenimiento se administra la dosis de mantenimiento de ambos fármacos (ganciclovir 5mg/kg/día + foscarnet 90-120mg/kg/día), aunque se han usado dosis menores y mayores en casos refractarios. El principal inconveniente es que vamos casi a duplicar el tiempo de infusión diaria (de 1-1,5 a 2,5-3 horas diarias), influyendo esto de manera importante en el desarrollo normal de la vida cotidiana.
35.11.2. Pautas alternantes
Alternar el fármaco empleado hasta la
última recidiva.
Si hemos utilizado ganciclovir, al reactivarse la
retinitis cambiamos y realizamos inducción con foscarnet,
con el que continuamos la pauta de mantenimiento. Si hubiera una
nueva recidiva volveremos de nuevo al ganciclovir. Se han
comunicado regresiones de la retinitis y supervivencias
más prolongadas.
Alternar diariamente el ganciclovir y el foscarnet en
sus dosis de mantenimiento habituales.
Tras la inducción con ganciclovir o foscarnet
intravenoso se pasa a una pauta de mantenimiento: primer
día foscarnet, el segundo ganciclovir, el tercero
foscarnet y así sucesivamente. Se han descrito regresiones
y supervivencias más prolongadas, y una drástica
reducción de los efectos secundarios sin prolongar el
tiempo de infusión diario (1 hora el día del
ganciclovir y 2 horas el día del foscarnet), lo cual es
una gran ventaja.
Si se confirman los resultados podría convertirse en una de las pautas de mantenimiento de elección.
35.12. OTROS TRATAMIENTOS SISTEMICOS. PROFILAXIS DEL DESARROLLO DE LA RETINITIS CMV
Zidovudina (AZT)
Aunque se han descrito casos aislados de
inactivación de retinitis CMV sólo con zidovudina,
ésta no puede ni debe considerarse una alternativa
terapéutica (23,24,25). En algún caso los
períodos de remisión han sido superiores a los 20
meses, con conservación de agudezas visuales de 8/10.
Es indiscutible que su administración rutinaria en los pacientes con SIDA, al frenar el deterioro del sistema inmunológico, está induciendo un disminución y retraso en la aparición de nuevos casos de retinitis.
Ganciclovir ORAL
Recientemente comercializado, es el primer anti-CMV que puede ser
administrado por vía oral (26).
Indicaciones: 1. En el tratamiento de mantenimiento de las retinitis una vez han sido inactivadas con el tratamiento de inducción endovenoso. Con su administración mantenida el tiempo medio hasta la reactivación y progresión de la retinitis es ligeramente inferior al tratamiento de mantenimiento endovenoso.
2. Profilaxis del desarrollo de retinitis CMV. Dado que más del 20% de los pacientes con un número de linfocitos CD4 inferior a 50 desarrollará retinitis CMV en al menos un ojo en los 12 meses siguientes, -en algunas series hasta un 40%-, es en esta población en la que se han ensayado pautas orales profilácticas en pacientes con fondo de ojo normal para intentar disminuir su incidencia. Los primeros estudios parecen demostrar un claro efecto protector.
Dosis: Existen dos pautas con 3 y 6 gr/día, siendo la eficacia de 6 gr sólo ligeramente superior.
Respecto al ganciclovir endovenoso presenta: menor porcentaje de neutropenias (14% versus 23%) y mayor de molestias gastrointestinales (33% vs 21%). Además, puede observarse una erupción cutánea en el 10% de los casos, no descrita con ganciclovir endovenoso.
Cidofovir
Antivírico recientemente comercializado
(VistideR) en EE.UU. Es una alternativa terapéutica con
buenas perspectivas tanto para su administración
endovenosa como intravítrea. Por vía
sistémica se administran dos dosis semanales las primeras
dos semanas, seguido por una dosis semanal de mantenimiento.
Otros tratamientos han sido abandonados por ineficaces (Aciclovir, Valciclovir, Interferón alfa y beta, Inmunoglobulinas específicas anti-CMV, Factor de transferencia), tóxicos (Vidarabina, FIAC), o están todavía en fase experimental (Anticuerpos monoclonales, Clonos de linfocitos T específicos, Desferroxiamina, Lobucavir, etc.).
35.13. CONSIDERACIONES FINALES
Aunque el tratamiento endovenoso sigue siendo actualmente de elección, existen casos de progresión de la retinitis o de imposibilidad de mantener el tratamiento endovenoso: serán estos casos los principalmente subsidiarios de asociación o sustitución respectivamente por una terapia local intravítrea (inyecciones o implantes de liberación mantenida).
Se perfila que la perspectiva de futuro del tratamiento de la retinitis CMV consistirá primero en inactivar la retinitis con una pauta de inducción endovenosa, pasando después a un tratamiento de mantenimiento por vía oral asociado a un tratamiento local intravítreo (27), con lo que se podrán compaginar los beneficios derivados del tratamiento sistémico (prevención de aparición de focos extraoculares y bilateralizaciones, mayor supervivencia) y del tratamiento intraocular (buen control de la infección y mejor calidad de vida).
BIBLIOGRAFÍA