CAPÍTULO 38
ALGORITMO TERAPÉUTICO: CUÁNDO, QUÉ FÁRMACO Y QUÉ VÍA DE ADMINISTRACIÓN SELECCIONAR

Dres. Enrique España y Manuel Díaz
Con la colaboración del Dr. Arturo Quijada

38.1. PROFILAXIS DE LA RETINITIS CMV. VALOR DEL DESPISTAJE PERIÓDICO

38.2. ÀQUÉ RETINITIS TRATAR?

38.3. VALORACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO

38.4. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN: ENDOVENOSO VERSUS INTRAVÍTREO

38.5. MONITORIZACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA INICIAL

38.6. GRADOS DE RESPUESTA DURANTE EL SEGUIMIENTO

38.6.1. Progresión inicial de la retinitis sin respuesta
38.6.2. Regresión completa
38.6.3. Regresión incompleta con borde persistente activo SIN AVANCE
38.6.4. Regresión incompleta con borde persistente activo CON AVANCE INSIDIOSO («smoldering»)/Recidivas

38.6.4.1. Primera recidiva de retinitis previamente inactiva: reinducir con el mismo fármaco
38.6.4.2. Múltiples recidivas y re-positividad de viremias/virurias negativizadas: cambiar de antivírico
38.6.4.3. Regresión incompleta con progresión del borde activo de manera insidiosa («smoldering»): pautas combinadas ganciclovir más foscarnet

38.7. COLABORACIÓN ENTRE ESPECIALISTAS

38.8. CONSIDERACIONES FINALES



38.1. PROFILAXIS DE LA RETINITIS CMV. VALOR DEL DESPISTAJE PERIÓDICO

Dado que la población SIDA con menos de 50 linfocitos CD4 presenta un riesgo del 20-40% de desarrollar retinitis CMV en el curso de un año, se han comenzado estudios prospectivos de admininistración de ganciclovir oral en pacientes con fondo de ojo normal con el fin de evitar o disminuir la incidencia de aparición de la retinitis. Los primeros resultados son alentadores (1,2,3).

Es en esta población en la que pueden plantearse revisiones periódicas oftalmoscópicas para su despistaje (p.e. cada 3 meses), aunque como las retinitis CMV son rápidamente sintomáticas, una buena educación del paciente sobre los síntomas de alerta, puede ser posiblemente tan eficaz como las revisiones sin sobrecargar los Servicios hospitalarios.

 

38.2. ÀQUÉ RETINITIS TRATAR?

Aunque en el pasado se cuestionaba el tratar o sólo observar aquellas retinitis periféricas (zona 3) sin progresión o avance mínimo hacia polo posterior, hoy está universalmente aceptado que deben tratarse todas las retinitis. Las razones para ello son:

1.º Aunque la progresión sin tratamiento de las retinitis periféricas hacia polo posterior sea lenta (24 µm al día), su extensión periférica es mucho más rápida, y pronto evolucionan circunferencialmente, siendo el riesgo de desprendimiento de retina secundario directamente proporcional a la extensión de la retinitis.

2.º La progresiva mayor supervivencia de los pacientes tras el diagnóstico: si actualmente sobrepasa el año, irá aumentando en el futuro con la mejora de la terapia antirretroviral y la quimioprofilaxis de infecciones oportunistas. Esto obliga a intentar preservar la visión durante períodos cada vez más prolongados. Sin tratamiento esto es imposible, y difícil en muchos casos incluso con él (50% de casos sin percepción luminosa a los 15 meses de seguimiento).

3.º Aunque no se haya diagnosticado enfermedad por citomegalovirus en otro órgano, lo cual ocurre en el 65% de los casos, es frecuente que tras el tratamiento obtengamos una mejoría sintomática del estado general del paciente. Esto puede ser debido en parte al papel inmunosupresor y transactivador del propio VIH inducido por el CMV.

La exclusiva observación de las lesiones y demora en iniciar el tratamiento sólo estaría justificada en pacientes con un estado general muy deteriorado en los que se previera una supervivencia muy corta; pero incluso en éstos la administración intravítrea (inyecciones, implantes), sin efectos sistémicos, es una buena alternativa y solución temporal.

 

38.3. VALORACIÓN PREVIA AL TRATAMIENTO

Antes de comenzar el tratamiento será imprescindible conocer:

A) El estado inmunitario, incluyendo el nivel de leucocitos neutrófilos y de linfocitos CD4. No podremos administrar ganciclovir si el nivel de granulocitos es menor de 0,5x109.

B) La función renal y el aclaramiento de creatinina, pues tanto la dosis de ganciclovir como de foscarnet dependerán de él.

C) Tratamiento antirretroviral y otros fármacos administrados simultáneamente. Mientras el foscarnet no presenta ningún problema de administración conjunta con ningún antirretroviral, no ocurre lo mismo con ganciclovir. Si el paciente lleva zidovudina, deberá retirarse durante el tratamiento de inducción con ganciclovir, reinstaurándose según tolerancia al pasar a la dosis de mantenimiento. Con los nuevos fármacos antirretrovirales (ddI, ddC) pueden utilizarse indistintamente tanto foscarnet como ganciclovir.

 

38.4. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN: ENDOVENOSO VERSUS INTRAVÍTREO

Endovenoso

La vía de administración de elección es la ENDOVENOSA, aunque la única manifestación de la infección por CMV sea a nivel ocular. Las razones son que se consigue la máxima supervivencia, con la mínima bilateralización de la retinitis y extensión de la infección por CMV a otros territorios extraoculares.

Con igual eficacia frente a la retinitis, y aunque con el foscarnet se consiguen mayores supervivencias, en general se suele elegir como primera opción terapéutica el ganciclovir por ser mejor tolerado por el paciente, ser su administración en régimen ambulatorio mucho más breve y de mucho menor coste que el foscarnet.

Estará indicado:

- Ganciclovir endovenoso en pacientes con:

* historia de daño renal

* tratamiento simultáneo con anfotericina, aminoglucósidos (MAI) o pentamidina endovenosa

- Foscarnet endovenoso en pacientes con:

* neutropenia severa o historia de neutropenia asociada al uso de zidovudina

* tratamiento antineoplásico simultáneo (Kaposi, linfoma)

Intravítreo

Sólo se optara por el tratamiento INTRAVÍTREO en caso de que:

* el paciente rechace la ruta endovenosa

* surjan efectos secundarios con los dos antivíricos (nefro y mielotoxicidad), o aparezca una sepsis que obligue a retirar la vía central.

* pacientes «terminales» que se prevé no tolerarán los antivíricos

Como primera opción será preferible utilizar inyecciones intravítreas de foscarnet antes que de ganciclovir. La inmediata comercialización de los implantes de liberación sostenida de ganciclovir (Vitrasert®) o del Cidofovir (Vistide®) puede modificar éste criterio.

 

38.5. MONITORIZACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA INICIAL

Se realizarán controles analíticos periódicos (hemograma completo, iones, calcio, magnesio, y creatinina), a días alternos durante la inducción y semanales durante el tratamiento de mantenimiento.

La respuesta no es evaluable hasta los 10 días del comienzo del tratamiento: los primeros signos de respuesta son la disminución de la opacificación blanquecina de la lesión (fig. 1B) y la detención del avance del borde de la retinitis. Las hemorragias pueden tardar mucho más en desaparecer (fig. 1C).

Durante la primera semana la retinitis puede progresar aunque vaya a responder al tratamiento. La inactivación completa de la retinitis no se observará hasta las 3-4 semanas de haber comenzado el tratamiento.

 

38.6. GRADOS DE RESPUESTA DURANTE EL SEGUIMIENTO

41.6.1. Progresión inicial de la retinitis sin respuesta

Es tan improbable en este caso que se trate de una retinitis CMV que deberemos replantearnos el diagnóstico: lesiones toxoplásmicas, linfomatosas o luéticas pueden simularla, requiriéndose la revaluación oftalmoscópica y analítica (FTA-ABs, citología y RCP de humor acuoso y vítreo, etc.).

Debe también tenerse presente la posibilidad de infecciones mixtas, principalmente CMV + Herpes zóster o simple, dando lugar a retinitis intermedias entre la clásica retinitis CMV y las necrosis retinianas agudas y externas progresivas (NRA, NREP).

 

38.6.2. Regresión completa

Continuaremos con la dosis de mantenimiento vía endovenosa o pasaremos al tratamiento con ganciclovir vía oral.

Las probabilidad de que una regresión completa se reactive con el tiempo va aumentando progresivamente, llegando a ser la norma en seguimientos prolongados (fig. 1D).

 

38.6.3. Regresión incompleta con borde persistente activo SIN AVANCE

Realizaremos estrictos controles fotográficos periódicos (cada 2-4 semanas), y no sólo oftalmoscópicos, para confirmar que realmente no existe tal avance (fig. 2) (fig. 3); y pasaremos al tratamiento de mantenimiento endovenoso o ganciclovir oral.

 

38.6.4. Regresión incompleta con borde persistente activo CON AVANCE INSIDIOSO («smoldering»)/ Recidivas

Una recidiva se define como la progresión del borde de avance de la retinitis (medio diámetro papilar ó >750 mµ) (fig. 4), o la aparición de nuevos focos de retinitis (fig. 5). Este concepto deberá matizarse cuando el borde de la retinitis esté ya dentro del área macular, donde no pueden permitirse avances mínimos.

Existen varias posibilidades terapéuticas según las diferentes situaciones clínicas.

 

38.6.4.1. Primera recidiva de retinitis previamente inactiva: reinducir con el mismo fármaco

Ante una primera recidiva podemos actuar con una nueva pauta de inducción con el mismo fármaco que estábamos empleando. Ésta se debe habitualmente a niveles de fármaco insuficientes o a un deterioro inmunológico del paciente.

 

38.6.4.2. Múltiples recidivas y repositividad de viremias/virurias negativizadas: cambiar de antivírico

Si se producen varias recidivas o una reactivación tras un período largo de tratamiento con ganciclovir, se debe sospechar la posibilidad de que el citomegalovirus haya desarrollado resistencia frente al fármaco utilizado, especialmente si se habían mantenido viremias o virurias negativas durante el tratamiento de mantenimiento y se hacen positivas coincidiendo con una reactivación. En estos casos se recomienda cambiar por el otro antivírico.

 

38.6.4.3. Regresión incompleta con progresión del borde activo de manera insidiosa («smoldering»): pautas combinadas ganciclovir más foscarnet

Si se aprecia una progresión, insidiosa (smoldering) o no, que no se controla con tratamiento máximo con ninguno de los antivíricos en dosis máximas tolerables (fig. 6), nos debemos plantear la administración conjunta de ambos antivíricos, o bien los dos por vía endovenosa a dosis de mantenimiento, o bien en pautas mixtas uno endovenoso y otro por vía intravítrea (implantes, etc).

 

38.7. COLABORACIÓN ENTRE ESPECIALISTAS

El tratamiento a administrar en la retinitis CMV será una decisión conjunta entre el especialista en enfermedades infecciosas y el oftalmólogo. Decisión terapéutica dinámica que variará evolutivamente según la respuesta de la retinitis y otros factores generales (otros fármacos administrados, etc.). Se requiere una buena relación y diálogo entre ambos especialistas. Aunque la decisión sobre el fármaco a seleccionar y última sobre la coordinación del tratamiento dependerá del infectólogo, la necesidad de reinducir, cambiar de pauta o ruta de administración, asociar inyecciones intravítreas, etc. dependerá de la información que facilite el oftalmólogo sobre el estado evolutivo de la lesión (inactivación completa, incompleta, progresión, reactivación, proximidad a la mácula y papila y riesgo inminente o no de pérdida de visión, etc).

 

38.8. CONSIDERACIONES FINALES

La solución terapéutica definitiva de las retinitis CMV está todavía por descubrir.

A medida que se logran mayores supervivencias de los pacientes con SIDA, es más evidente la ineficacia actual de los diferentes tratamientos para impedir la ceguera en muchos casos: 74% de ojos con agudezas visuales inferiores a 0,4 a los 8 meses de tratamiento, y 50% de ojos sin percepción de luz a los 15 meses, son cifras para meditar (fig. 6) (fig. 7).


BIBLIOGRAFÍA

  1. Balfour HH, Drew WL, Hardy D, et al. Therapeutic algorithm for treatment of cytomegalovirus retinitis in persons with AIDS. J Acq Immun Defic Synd 1992;5:S37-S44
  2. Dhillon B. The management of cytomegalovirus retinitis in AIDS. Br J Ophthalmol 1994;78:66-69
  3. Luckie A, Ai E. Diagnosis and management of cytomegalovirus retinitis in AIDS. Curr Op Ophthalmol 1993;4:81-89.

 

 

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