43.1. INTRODUCCIÓN: EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD43.2. PARTICULARIDADES CLÍNICAS EN EL SIDA
43.3. DIAGNÓSTICO
43.4. TRATAMIENTO
43.1. INTRODUCCIÓN: EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La sífilis se transmite fundamentalmente por vía sexual, aunque en algunos casos puede contagiarse por sangre fresca o contacto accidental con lesiones infectadas. Está producida por la espiroqueta Treponema pallidum. Sus manifestaciones oftalmológicas son tan variadas que al no existir signos patognomónicos a nivel ocular debe pensarse en ella ante cualquier uveítis que no responda al tratamiento esperado («la gran simuladora»).
Epidemiología
En la era preantibiótica la sífilis constituía un importante problema médico y social, produciéndose en muchos casos afectación neurológica del paciente (neurolúes). Con la introducción en 1940 de la antibioticoterapia disminuyó drásticamente el número de nuevos casos. A partir de la segunda mitad de la década de los 80, se está produciendo un incremento considerable en la incidencia de esta enfermedad. Se calcula que en EE.UU existen unos 100.000 nuevos casos anuales.
Las razones que explican este incremento son:
1) Un aumento del número de casos de SIDA. La coinfección en un mismo paciente por VIH y lúes es tan frecuente, que el hallazgo de una de las dos infecciones obliga a descartar la presencia de la otra mediante estudio serológico. La incidencia de sífilis en los pacientes VIH+ depende del colectivo: en EEUU la mayor incidencia de coinfección ocurre en los heterosexuales; en España se asocia infección luética en el 9-30% de los homosexuales VIH+ y sólo en el 3% de los drogodependientes.
2) Ausencia de educación sanitaria de los afectados.
3) Uso de los antibióticos a concentraciones subterapéuticas, que da lugar a frecuentes recidivas, dado que en los pacientes con SIDA la pauta debe ser siempre la de neurosífilis.
4) Ineficacia de la espectomicina -recomendada para el tratamiento de la gonorrea resistente a penicilina- para erradicar el T. pallidum.
5) Poca experiencia de los médicos en el manejo de esta enfermedad, que estaba casi erradicada (1).
Historia natural de la enfermedad
La evolución de la sífilis sistémica adquirida se divide en varios estadíos. El Treponema pallidum se transmite a través del contacto con las membranas mucosas.
El período de incubación de la enfermedad es de 3 semanas (9-90 días), tras el cual aparece la sífilis primaria. Ésta se caracteriza por un chancro cutáneo indurado localizado frecuentemente a nivel genital, acompañado de adenopatías regionales, que cura espontáneamente sin tratamiento en 3 a 8 semanas.
Cinco a diez semanas después, debuta la sífilis secundaria que cursa con la diseminación hematógena del Treponema. Aparecen las lesiones maculopapulares típicas en palmas y plantas o sifílides, que son contagiosas. Estas lesiones cutáneas suelen resolverse espontáneamente en semanas o meses, aunque son posibles las recidivas durante uno a cuatro años.
Pueden aparecer también síntomas constitucionales como fiebre, artralgias, cefalea, astenia y anorexia. Es en este estadío cuando pueden aparecer las uveítis sifilíticas.
No debemos olvidar que un 25% de los pacientes aparece directamente en fase secundaria sin fase primaria (chancro oculto -vaginal, etc.-, inoculación profunda -pinchazo, transfusión-, tratamiento antibiótico por azar incompleto, etc.).
Tras este período el paciente entra en una fase asintomática o de sífilis latente precoz que en la mayoría de los casos dura toda la vida; pero en el 15-40% de los casos en algún momento de la misma evoluciona a una sífilis terciaria, caracterizada por neurosífilis, sífilis cardiovascular y granulomas nodulares indoloros (gomas).
El término de sífilis cuaternaria, abandonado hace años, se utiliza actualmente para describir una forma de sífilis meningovascular con necrosis encefálica que se da en pacientes con infección VIH (2).
43.2. PARTICULARIDADES CLÍNICAS EN EL SIDA
En general la afectación oftalmológica de la lúes ocurre principalmente en los estadios de sífilis secundaria y terciaria, y se manifiesta como una uveítis y más raramente como granulomas (goma-nódulos iridianos), estos últimos muy infrecuentes desde el uso de la penicilina.
Otras manifestaciones ocasionalmente descritas incluyen: conjuntivitis (nodular, difusa, ulcerada), chancros conjuntivales o palpebrales en la sífilis primaria, epiescleritis, escleritis, queratitis intersticiales y marginales, madarosis y alopecia de las pestañas, periostitis del reborde supraorbitario, oclusiones arteriales y venosas (de rama o centrales), síndrome de efusión uveal/ desprendimientos exudativos, pseudorretinitis pigmentosa, edema macular quístico, etc.
En la población general no-SIDA y en el portador asintomático VIH sin deterioro inmunológico la manifestación intraocular más frecuente es la uveítis anterior aguda (70% del total), siendo muy infrecuente la afectación del segmento posterior (retinitis, neuritis, etc.) (menos del 20%).
La coinfección simultánea de sífilis y VIH en estadio de SIDA clínico, produce:
* Un patrón de enfermedad ocular y sistémica mucho más agresivo, más rápida progresión de un estadio a otro y menor respuesta al tratamiento. Así, el período de sífilis latente se acorta y la progresión a neurosífilis es mucho más frecuente (33% versus 6,5% en la población no-SIDA) (3,4). Y aunque el tratamiento haya sido correcto pueden observarse recidivas en los 7 a 14 meses siguientes.
* La afectación ocular o neurooftalmológica puede ser el primer signo de presentación del SIDA hasta entonces asintomático. En algunas series, hasta el 50% de los casos desconocían ser VIH+. Es habitual que los niveles de CD4 sean menores de 250/ml, aunque no se precisan niveles tan bajos como para la aparición de retinitis CMV (menores de 100/ml).
* Mayor afectación inflamatoria del segmento posterior, presente en más del 80% de los casos de uveítis en los pacientes VIH+, frente a sólo el 20% en la población no-SIDA.
* Mayor frecuencia de bilateralidad, aunque inicialmente pueda ser unilateral en casi un tercio de los casos.
* En la mayoría de los pacientes con SIDA y uveítis sifilítica es difícil establecer el estadio luético en que se encuentran (secundario, terciario, etc.)
La uveítis anterior aguda es bilateral en la mayoría de los casos (90%), pero un cuadro unilateral NO descarta la lúes (5) (fig. 1). Es típicamente muy intensa, fibrinoide y sinequiante; y asocia de manera casi constante una vitritis. Puede presentar incluso hipopion, y ser o no granulomatosa, con precipitados queráticos. Aunque es posible una mejoría inicial transitoria responde mal a los corticoides, pero de forma espectacular a la penicilina. Tras su resolución puede dejar sectores de atrofia iridiana similares a las uveítis herpéticas. Pensar en lúes es obligatorio en el diagnóstico diferencial de toda uveítis anterior aguda en pacientes seropositivos.
La sífilis en el paciente VIH+ puede simular también la asociación de uveítis anterior y enfermedad de Crohn, debido a que el SIDA puede producir sintomatología sistémica similar (diarrea mucosanguinolenta, dolor anal, etc.) (6).
La inflamación del segmento posterior (neuritis, papilitis, retinitis, vasculitis, etc.) es típicamente mucho más frecuente que en los pacientes no-SIDA y es la forma de presentación clínica de la lues ocular en el 80% de los casos VIH+. De mayor a menor frecuencia podremos encontrar uno o más de los cuadros clínicos siguientes:
* 1) Neurorretinitis (fig.2) Infiltrados retinianos peripapilares difusos, amarillentos, asociados de manera constante con vitritis, borrosidad papilar y pérdida parcial de visión. Puede ocasionalmente asociarse una estrella macular. Las hemorragias son mínimas o están ausentes, lo que permite en general su diagnóstico diferencial con la neurorretinitis CMV (abundantes hemorragias de manera constante en el polo posterior). Una neurorretinitis con vitritis, incluso con serología luética negativa», puede obligar a un ensayo terapéutico «a ciegas» con penicilina, pues la sífilis es el primer diagnóstico siempre a descartar en el SIDA (10).
El diagnóstico diferencial de este cuadro deberá realizarse con las retinitis toxoplásmicas y por CMV.
* 2) Panuveítis difusas (fig. 3) con gran turbidez vítrea y uveítis anterior, sin detalles de fondo. Ha sido descrita también la asociación de sífilis secundaria con panuveítis bilateral, sebopsoriasis y blefaritis en un paciente con SIDA (7).
* 3) Vitritis aisladas, sin presencia de retinitis asociadas.
* 4) Focos de retinitis necrotizantes periféricas sin hemorragias, asociadas a arteritis, que pueden ser indistinguibles del Síndrome de Necrosis Retiniana Aguda (NRA).
* 5) Vasculitis (fig. 4) periféricas o centrales, arteriales o venosas, con envainamiento y vitritis asociados, alrededor o no de focos de retinitis necrotizantes.
* 6) La coriorretinitis sifilítica placoide posterior aguda (CSPPA) (8) (fig. 5) (fig. 6) es una forma clínica especial a nivel ocular de la sífilis secundaria. Aparece de manera constante una vitritis leve asociada a una única placa bilateral a nivel macular, grande, amarillenta-grisácea con líquido claro subretiniano, decoloración central y movilización pigmentaria periférica, asociando de manera variable desprendimiento seroso del neuroepitelio, iritis, vasculitis, papilitis y coriorretinitis periféricas. La angiofluoresceingrafía revela «spots» hipofluorescentes precozmente e hiperfluorescencia y captación tardías. Otros hallazgos angiográficos posibles son la hiperfluorescencia moteada precoz y perivenosa. La lesión aclara progresivamente en el curso de 3 semanas dejando un fondo de ojo prácticamente normal o ligeramente despigmentado. En el 50% de los casos en que se ha descrito este cuadro se trataba de pacientes con SIDA (9).
Su hallazgo obliga al diagnóstico diferencial con el linfoma intraocular y la epiteliopatía placoide posterior aguda, ésta última de aspecto oftalmoscópico, angiográfico y evolución similar pero más multifocal y no suele asociar vitritis.
Las manifestaciones neurooftalmológicas de la sífilis ocular son variadas y ocurren durante la sífilis terciaria (neurosífilis).
La afectación neurooftalmológica más frecuente es la del nervio óptico, presentándose de mayor a menor frecuencia: neuritis retrobulbar, perineuritis y goma (Ver capítulos de Neurooftalmología). Dado que no siempre se acompañan de signos de afectación meníngea el diagnóstico de neurosífilis debe tenerse en cuenta en todos los enfermos VIH+ que presenten un episodio de neuritis óptica (11), pudiendo ser necesario realizar un «ensayo terapéutico a ciegas» en casos refractarios. Se ha un descrito un único caso de sifiloma (o goma) del nervio óptico, que fue diagnosticado mediante ecografía en base a un aumento de tamaño de la porción retrobulbar del nervio, asociado iritis y vitritis. El diagnóstico de VIH+ fue hecho posteriormente al desarrollo del cuadro ocular (12).
El hallazgo clásico de la neurosífilis es la pupila de Argyll Robertson, y ocurre con más frecuencia en las fases tardías de la enfermedad. Las pupilas aparecen mióticas, con la típica disociación de responder a la acomodación y no a la luz.
Otras alteraciones posibles son parálisis de los pares craneales (III, IV, VI, VII) y oftalmoplejia internuclear (13).
Las alteraciones del LCR son más frecuentes en los pacientes VIH+ (14), aconteciendo en el 100% de los casos, frente a su presencia en sólo el 20-35% de la población no-SIDA con lúes. Pero estas alteraciones (aumento de proteínas y de monocitos) deben interpretarse con cautela pues la propia infección por VIH también puede producirlas, estando presentes hasta en el 50% de los pacientes VIH sin lúes asociada.
En resumen, los pacientes VIH+ y sífilis tienen una mayor tasa de afectación vítrea, retiniana y del nervio óptico que los pacientes que presentan sólo sífilis; mayores dificultades diagnósticas y mayor resistencia al tratamiento. Dada la frecuente coninfección en el mismo paciente de sífilis y VIH el hallazgo de seropositividad VIH obliga a descartar sistemáticamente sífilis, y viceversa.
43.3. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la sífilis puede ser directo, mediante la visualización de los treponemas en campo oscuro o mediante inmunofluorescencia directa en el frotis del chancro sifilítico; e indirecto mediante las pruebas serológicas tratadas a continuación.
En la práctica diaria deben solicitarse dos pruebas al mismo tiempo, una treponémica y otra reagínica.
a) Pruebas treponémicas o específicas: Utilizan directamente el Treponema como antígeno para la reacción. La más utilizada es el test de inmunofluorescencia indirecta FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antibody-Absortion). La MHA-TP (Microhemagglutination Assay for Antibodies to T. pallidum) tiene la ventaja de poder cuantificar el grado de positividad.
La FTA-Abs es la prueba más sensible y más específica entre las pruebas serológicas para el diagnóstico. Es las primera en positivizarse, alrededor de 10-15 días después del contagio, y en la población no-SIDA permanece así toda la vida en el 98.5% de los casos, aunque el paciente sea tratado y esté curado; por lo que no es útil para establecer el estadiaje de la enfermedad ni tampoco para monitorizar el tratamiento. En los pacientes con SIDA y recuentos de CD4 inferiores a 200/ml, estas pruebas treponémicas tienen el inconveniente añadido de negativizarse hasta en un 39% de los casos previamente positivos, debido al progresivo deterioro del sistema inmune (5,15,16).
b) Pruebas reagínicas o inespecíficas: Emplean ciertos componentes (cardiolipina-lecitina-colesterol) que tienen reacciones cruzadas con el Treponema: la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y la RPR (Rapid Plasma Reagin). Son utilizadas como técnica de «screening» diagnóstico, aunque sean mucho menos sensibles y específicas que la FT-Abs: la existencia de posibles reacciones cruzadas con otras enfermedades (autoinmunes, etc.) y situaciones (embarazo, etc.) hace que sea relativamente frecuente que se produzcan falsos positivos del test (del 10 a 30% de la población). Por ello su positividad deberá siempre contrastarse mediante la realización de un test treponémico (FTA-Abs), que confirmará o descartará el diagnóstico de sífilis.
Presentan la ventaja de ser titulables. Los títulos son bajos en la sífilis primaria (inferiores a 1:32), mientras que en la sífilis secundaria siempre son mayores. La magnitud de los títulos indica en general la actividad de la enfermedad: un título alto o un aumento significativo de los títulos (al menos cuatro veces) es diagnóstico de sífilis en actividad y una caída persistente de los títulos tras el tratamiento evidencia una respuesta adecuada. La monitorización del tratamiento se realiza mediante controles trimestrales, durante un año.
En los pacientes con SIDA los test no treponémicos son positivos en la mayoría de los casos, y a menudo a títulos más altos que en los pacientes VIH-, debido a la activación policlonal de las células B que se da en estos pacientes. Esta activación policlonal puede dar lugar a un mayor porcentaje de falsos positivos que en la población normal, que se incrementa todavía más por la frecuente coexistencia en los pacientes con SIDA de patologías que la positivizan (viriasis, hepatopatías, neoplasias, tuberculosis, etc.), y sobre todo la drogadicción: el 95% de VDRL falso positivo en la población SIDA ocurre en pacientes UDVP, población donde el 25% del total -sea o no VIH+- da resultados de los test no-treponémicos falsamente positivos.
Por este mismo efecto de activación policlonal puede ocurrir que los títulos de anticuerpos no treponémicos no decaigan tras un tratamiento adecuado, con lo cual perderemos en los pacientes con SIDA la posibilidad de utilizar estas pruebas para una monitorización fiable de la eficacia del tratamiento.
La prueba VDRL es de elección en el líquido cefalorraquídeo (sífilis terciaria o cuaternaria), detectando neurosífilis subclínicas en pacientes VIH+ con uveítis sifilíticas (17), aunque esta prueba puede ser negativa en la neurosífilis temprana. Dada la alta frecuencia de alteraciones inespecíficas (pleocitosis, etc.) en pacientes con SIDA (50%) sin sífilis, la positividad del VDRL en el LCR es necesaria para el diagnóstico de neurosífilis en los pacientes VIH, debiendo realizarse en todo paciente con uveítis sifilítica confirmada.
La posibilidad de realizar Reacción en Cadena de la Polimerasa del Treponema abre para un futuro inmediato nuevas posibilidades diagnósticas a nivel intraocular e intracerebral.
43.4. TRATAMIENTO
Es fundamental recordar que aunque la uveítis sea luética puede existir una mejoría inflamatoria franca, aunque siempre transitoria, con el uso de corticoides sistémicos y perioculares. Una respuesta inicial a corticoides NO descarta que se trate de una uveítis o neuritis luética. La asociación de corticoterapia tópica y midriáticos es obligatoria si existe iridociclitis.
La penicilina sigue siendo el fármaco de elección. La pauta obligatoriamente recomendada cuando existe una coinfección VIH es la utilizada para el estadío terciario, independientemente de que el paciente presente o no neurosífilis. Consiste en 12 a 24 millones de unidades diarias de penicilina G sódica intravenosa, durante 10-14 días, seguida de 2.4 millones de unidades semanales de penicilina G benzatina intramuscular, durante 3 semanas (18). Esta pauta puede ser excesiva para algunos pacientes, e insuficiente para otros, por lo que se recomiendan individualizar el tratamiento. En general la mejoría es espectacular en una semana y en todas las formas clínicas (neurorretinitis, etc), aunque se trate de pacientes VIH+ (fig. 7).
Puede ser necesario el tratamiento antibiótico continuado (períodos de tratamiento de más de un año), pues particularmente en los pacientes con SIDA son frecuentes las recidivas a pesar de un tratamiento correcto.
La monitorización del tratamiento debe incluir una respuesta clínica adecuada de la uveítis o cuadro neurooftalmológico correspondiente, así como serologías VDRL periódicas donde se confirme el progresivo descenso de los títulos en 2 determinaciones consecutivas un mínimo de 4 veces, en los 3 a 6 meses postratamiento. En muchos casos los títulos no llegarán a negativizarse, y en algunos (múltiples reinfecciones, gran período de latencia entre infección y tratamiento, etc.) ni siquiera descenderán a pesar de un tratamiento correcto.
La reacción de Jarish-Herxheimer es posible los primeros días de terapia. En casos aislados de alergia penicilínica se ha utilizado con éxito doxiciclina, cefotaxima y amoxicilina más probenecid. Algunos autores no son partidarios de estas alternativas (especialmente eritromicina y tetraciclinas), que podrían dar lugar a recidivas, aconsejando terapia desensibilizante.
BIBLIOGRAFÍA