50.1. INTRODUCCIÓN: TOXICIDAD OCULAR EN EL SIDA
50.2. RETINOPATÍA Y NEUROPATÍA POR DDI
50.2.1. Retinopatía atrófica periférica
50.2.2. Neuritis óptica50.3. RETINOPATÍA Y DEPÓSITOS TISULARES POR CLOFAZIMINA
50.3.1. Degeneración generalizada retiniana
50.3.2. Depósitos tisulares
50.1. INTRODUCCIÓN: TOXICIDAD OCULAR EN EL SIDA
Además de por problemas infecciosos o neoplásicos, los pacientes con SIDA pueden sufrir pérdidas de visión como consecuencia del efecto tóxico inducido por los múltiples fármacos utilizados en el tratamiento de diferentes procesos que acontecen a lo largo de la enfermedad.
Debe recordarse la mayor incidencia de reacciones alérgicas tipo síndrome de Stevens-Johnson a nivel conjuntival y palpebral, depósitos corneales por suramina, atovacuone y ganciclovir, miopía inducida por la administración de sulfamidas, uveítis anteriores con hipopion por rifabutina, retinopatías hemorrágicas con papilitis y hemorragias en llama y «naveta» inducidas por anemias y trombopenias bruscas tras la ingesta simultánea de diversos fármacos mielotóxicos (AZT, ganciclovir, etc.), neuropatías tóxicas con atrofia óptica secundarias al uso de DDI, anfotericina B en las meningitis criptocócicas o etambutol, al ser administrado durante muchos meses en tuberculosis multirresistentes. Todos ellos son estudiados en los capítulos correspondientes.
En el presente capítulo abordaremos específicamente la toxicidad ocular inducida por DDI y clofazimina.
50.2. RETINOPATÍA Y NEUROPATÍA POR DDI
El DDI (dideoxiinosina) es un fármaco con eficacia antirretroviral demostrada frente al VIH. Se utiliza asociado a la zidovudina, o como alternativa a ella en el caso de resistencias o toxicidad (1). Sus principales efectos secundarios son pancreatitis y neuropatías periféricas dolorosas (2).
50.2.1. Retinopatía atrófica periférica
La dosis retinotóxica oscila entre 360-540 mg/m2/día (2). Aparece exclusivamente en niños, siendo su incidencia del 7%.
No se ha documentado este tipo de lesiones en adultos tratados con este fármaco, empleando dosis incluso muy superiores a las utilizadas en niños.
Afecta principalmente al epitelio pigmentario retiniano con una degeneración secundaria de los fotorreceptores, iniciándose la atrofia coriorretiniana en la periferia media. El aspecto fundoscópico muestra unas lesiones con bordes hiperpigmentados en los 360º retinianos, tipo «atrofia girata» o «paving stone» (fig. 1).
Dada la localización periférica de las lesiones, no existe pérdida de agudeza visual, siendo la primera alteración que puede observarse una reducción periférica del campo visual, muchas veces asintomática.
La progresión de la atrofia continúa incluso disminuyendo la dosis; sólo se detiene completamente al suspender el tratamiento. Tras la interrupción de su administración, se ha documentado la vuelta a la normalidad del electrooculograma, lo que sugiere una posible reversibilidad de la toxicidad retiniana. No obstante, la reducción del campo visual y las áreas de atrofia son permanentes.
Dada la localización de las lesiones, deben realizarse en estos niños controles fundoscópicos bajo midriasis cada 3-6 meses. Si se detectan alteraciones se realizarán los controles mensualmente para valorar la rapidez de la progresión y/o la suspensión del fármaco. No está todavía establecido si las alteraciones electrofisiológicas son o no más precoces que las oftalmoscópicas, y por tanto, no está claro si debe ser incluido el estudio electrofisiológico en la monitorización periódica de estos pacientes.
50.2.2. Neuritis óptica
Ha sido documentado un único caso (3). La neuritis debutó a los 6 meses del comienzo del tratamiento con DDI, presentando escotoma central, potenciales evocados alterados y agudeza visual de 3/10. La pérdida visual se estabilizó tras suspender el tratamiento durante 3 meses, evolucionando lentamente hacia atrofia óptica bilateral, con agudeza visual final de 1/10.
50.3. RETINOPATÍA Y DEPÓSITOS TISULARES POR CLOFAZIMINA
Fármaco que se emplea en el tratamiento de las infecciones por Mycobacterium avium (MAI) (4).
50.3.1. Degeneración generalizada retiniana
Se inicia como una maculopatía «en ojo de buey» similar a la observada con otros fármacos (cloroquina, etc.), con alteraciones pigmentarias maculares anulares y bilaterales, que van lentamente extendiéndose ocupando todo el polo posterior desde la papila hasta las arcadas vasculares, con zonas granulares hiperpigmentadas (5-6).
La retinotoxicidad se ha comunicado con una dosis acumulativa de 40-50 gramos (200 mg/día/8 meses o 300 mg/día/5 meses). En el único caso publicado la toxicidad se inició a los 8 meses del inicio del tratamiento (200 mg/día), siendo la pérdida visual leve (8/10) y no afectándose la visión de los colores. Dado el poco tiempo de supervivencia de estos pacientes no ha podido aún evaluarse si la retinotoxicidad es o no reversible, aunque esto es poco probable.
50.3.2. Depósitos tisulares
También pueden observarse «cristales de clofazamina» por depósito del fármaco a nivel de los tejidos oculares, produciendo lesiones asintomáticas y reversibles tras suspender el tratamiento (7):
• Líneas corneales superficiales pigmentadas tipo «cornea vorticillata», también presentes con otros fármacos (amiodarona o cloroquina) (8).
• Coloración marrón de la conjuntiva y de la secreción lagrimal.
• Depósitos cristalinos en iris y esclera.
BIBLIOGRAFÍA