CAPÍTULO 51
DESPRENDIMIENTO DE RETINA EN EL SIDA: ASPECTOS QUIRÚRGICOS

Dr. Alfredo Adán
Con la colaboración de los Dres. Pedro Tañá, Enrique España, Juan Cano y Manuel Díaz

51.1. INTRODUCCIÓN

51.2. DESPRENDIMIENTO DE RETINA ASOCIADO A RETINITIS CMV

51.2.1. Factores anatomo-quirúrgicos
51.2.2. Factores de riesgo
51.2.3. Indicaciones de la cirugía
51.2.4. Técnica quirúrgica

51.2.4.1. Cirugía extraescleral y fotocoagulación láser
51.2.4.2. Vitrectomía

51.2.5. Complicaciones postoperatorias

51.3. DESPRENDIMIENTO DE RETINA ASOCIADO A OTRAS RETINITIS NECROTIZANTES

51.3.1. Herpes zóster
51.3.2. Toxoplasmosis
51.3.3. Cándida



51.1. INTRODUCCIÓN

El desprendimiento de retina regmatógeno (DR) es una de las complicaciones más frecuentes que acontecen en los pacientes con SIDA afectados de retinitis necrotizantes. La más frecuente de estas retinitis es la causada por el citomegalovirus (CMV). Aunque otros herpesvirus como el varicela-zoster o herpes simple, así como otros gérmenes como el toxoplasma y la cándida también pueden producirlo.

El DR ocurre en el 8% al 33% de los pacientes con retinitis CMV; este porcentaje puede alcanzar al 50% en casos de muy larga supervivencia, al año del diagnóstico y tratamiento de la retinitis. Es la primera causa de desprendimiento de retina en el SIDA. Las cifras crecientes de pacientes VIH hacen prever que el DR, fundamentalmente el secundario a retinitis CMV, se convertirá en un futuro próximo en un problema asistencial grave. Si en Estados Unidos durante el año 1994 el número de casos de SIDA fue de 80.691, el número anual de nuevos casos de DR por retinitis CMV podría estar entre 5.000-10.000 (1).

No debemos olvidar, que además la incidencia de bilateralidad evolutiva es alta, hasta en el 46-80% de los casos.

Es importante considerar que los pacientes con DR asociado a retinitis están afectados de una infección que potencialmente puede causar ceguera, y de una enfermedad -el SIDA- con un mal pronóstico vital; por lo que la cirugía que se realiza es paliativa con un objetivo prioritario: conservar una visión útil el mayor tiempo posible. En casos en los que el diagnóstico etiológico de una retinitis sea dudoso, puede realizarse biopsia vítrea y retiniana en el momento de la cirugía endoocular, cumpliendo en estos casos fines también diagnósticos, que son importantes para intentar preservar al máximo la visión del ojo adelfo.

 

51.2. DESPRENDIMIENTO DE RETINA ASOCIADO A RETINITIS CMV

51.2.1. Factores anatomo-quirúrgicos

El desprendimiento de retina en la retinitis CMV se produce por lo general durante la fase de cicatrización de la enfermedad, una vez instaurado el tratamiento antivírico. El tiempo aproximado es tras una duración media de la retinitis de 7,2 ± 2 meses.

La retina necrótica es reemplazada por una fina capa de tejido glial favoreciendo la aparición de roturas, y consecuentemente el desprendimiento de retina. La razón por la que el DR no se produce en todos los casos se desconoce, aunque puede deberse a factores como: grado de licuefacción del vítreo, tamaño y número de las roturas, grado de formación de membranas prerretinianas, y fuerzas de adherencia entre la retina y el epitelio pigmentario.

Las roturas se localizan por lo general en las zonas de escaras atróficas de retinitis ya cicatrizadas (fig. 1), aunque también pueden presentarse en la vecindad de zonas activas de retinitis (fig. 2).

Muchas veces no son visibles durante el examen preoperatorio ni durante la cirugía por ser pequeñas y localizadas en amplias áreas de atrofia.

En nuestra experiencia no suele aparecer vitreorretinopatía proliferativa (VRP) avanzada (fig. 3). Este hecho es lógico, dado que el estado de inmunodepresión de los pacientes se traduce también en una menor reacción inflamatoria de la retina desprendida.

Probablemente en las primeras series publicadas, existía mayor incidencia de VRP en relación a diagnósticos tardíos.

Otro aspecto importante es que al tratarse de individuos jóvenes, no suele existir asociado desprendimiento posterior de vítreo. Este factor hace que los desprendimientos sean mucho más planos y de progresión lenta, y pueden simular un desprendimiento exudativo (un 9,3% se describen como exudativos). La persistente adherencia del vítreo a la retina en las zonas de retina atrófica obliga necesariamente a realizar cirugía endoocular para relajar esta tracción.

 

51.2.2. Factores de riesgo

Se han identificado como factores de riesgo:

- Extensión de la retina afectada superior al 50% del total.

- Extensión hacia retina anterior afectando a la ora serrata. Especialmente si afecta más de un 25% de las áreas 2 y 3 de Holland.

- Factores predisponentes reconocidos en la población general como la miopía elevada, y el antecedente de un traumatismo ocular.

- La actividad de la retinitis, pues la retina atrófica tiene fuertes adherencias con el vítreo, y es en la interfase entre retina sana y enferma donde se producen las roturas.

No son factores de riesgo:

- El tratamiento de la retinitis. Al contrario, al limitar su extensión retrasa su aparición.

- La presencia de retinitis con desprendimiento de retina en el ojo adelfo no es en sí un factor de riesgo sino por su asociación a los demás factores.

 

51.2.3. Indicaciones de la cirugía

Un punto fundamental es establecer la indicación quirúrgica. En nuestra opinión la decisión debe individualizarse y basarse en diferentes criterios:

1) El pronóstico vital del paciente; ya que en ocasiones puede ser la primera manifestación clínica del SIDA enfermedad. La retinitis CMV ha pasado de considerarse un cuadro preterminal a permitir actualmente tras su diagnóstico una supervivencia media de más de 10 meses, y en algunos casos incluso de años. En un futuro esta supervivencia será aún mayor.

2) El pronóstico visual del paciente, que puede establecerse fundamentalmente en función de la afectación del área macular, y del estado del nervio óptico. El estado del nervio óptico tiene una gran importancia en cuanto al pronóstico visual postoperatorio, por lo que la papila debe evaluarse muy detenidamente previamente a la cirugía. Los pacientes con palidez marcada de la papila son malos candidatos quirúrgicos. Las retinitis CMV de larga evolución presentan en muchos casos una muy mala perfusión del nervio óptico, desarrollando cuadros de neuropatía óptico isquémica crónica, que producen déficits de visión severos e irreversibles. Esta mala perfusión del nervio óptico hace muy aconsejable trabajar durante la cirugía con una presión intraocular por debajo de 30 mm Hg, y realizar la cirugía con anestesia local, para evitar las alteraciones en la perfusión que se producen con la anestesia general.

3) Debe valorarse el estado del ojo adelfo en función de la patología ocular que presente, ya que en ocasiones el ojo intervenido de DR puede ser en el futuro el de mejor agudeza visual, por la tendencia a la bilateralidad que tiene la retinitis por CMV. Esta bilateralidad es evolutivamente mayor del 40%, alcanzando el 60% al 80% de los pacientes en las series de retinitis con DR asociado.

4) Por último se debe considerarse el riesgo de punción accidental del equipo quirúrgico, aunque la posibilidad de desarrollar seropositividad después de una punción es de 0,3-0,4% y 100 veces menor que en la hepatitis B. Es importante extremar las medidas de asepsia, el uso de material desechable y mantener la atención máxima de todo el equipo en la manipulación con objetos punzantes (punzón de esclerotomías, agujas, etc).

Los factores analizados anteriormente implican una adecuada selección de los pacientes y de las técnicas quirúrgicas, que junto al hecho de realizar la cirugía precozmente han permitido en los últimos 2 años mejorar los resultados en cuanto a reaplicación retiniana y agudeza visual postoperatoria en relación a las primeras series publicadas entre los años 1989-1991. En nuestra experiencia actualmente el porcentaje de reaplicaciones anatómicas retinianas es del 75%, lo que permite un considerable número de pacientes con una agudeza visual útil postoperatoria.

 

51.2.4. Técnica quirúrgica

51.2.4.1. Cirugía extraescleral y fotocoagulación láser

En los casos con patología de localización anterior, con desprendimiento de retina sectorial (fig. 4) hay autores que han descrito la efectividad del tratamiento con fotocoagulación, creando una barrera a la progresión del desprendimiento. Esta posibilidad de tratamiento no es demasiado eficaz en nuestra experiencia debido a que se precisa un diagnóstico precoz, que no es siempre posible, y a que en la mayoría de las ocasiones se trata de desprendimientos de retina extensos y el láser no resulta capaz de detener su progresión.

En estos casos localizados y con roturas anteriores visibles puede también realizarse cirugía convencional extraescleral con criopexia e indentación escleral sectorial, o retinopexia neumática; aunque esta situación se da en un bajo porcentaje de casos. El problema principal de realizar esta técnica es que el avance de la retinitis CMV puede ocasionar nuevas roturas y redesprendimiento de la retina.

El papel de la fotocoagulación como profilaxis del DR no está establecido en la actualidad. En nuestra experiencia, en aquellos casos que presenten áreas extensas de retina atrófica, al igual que ocurre en el síndrome de necrosis retiniana aguda, sí es probable que la fotocoagulación tenga un efecto beneficioso para evitar el desarrollo de DR.

 

51.2.4.2. Vitrectomía

La mayoría de pacientes son subsidiarios de técnicas de cirugía endoocular mediante vitrectomía y tamponamiento con aceite de silicona (2). Esto se debe a que se trata de desprendimientos de retina extensos con múltiples áreas de atrofia y en un alto porcentaje existen roturas retinianas no objetivables en la exploración preoperatoria. Las roturas suelen tener una localización posterior por lo que con las técnicas convencionales de cirugía escleral la tasa de reaplicaciones es muy reducida.

La cirugía debe realizarse preferentemente con anestesia local debido al pobre estado general de los pacientes, a que permite una más rápida deambulación postoperatoria y a los factores de perfusión intraoperatoria analizados anteriormente. Al no asociarse cirugía escleral en la mayoría de las ocasiones, la técnica quirúrgica es rápida y requiere poca manipulación, con el consiguiente menor riesgo de punción accidental.

El elemento tamponador a utilizar es objeto de discusión. El gas podría utilizarse en casos seleccionados con desprendimientos de retina localizados, roturas claramente visibles y zonas no muy extensas de atrofia, condiciones que se dan en un número reducido de pacientes. La tendencia de la retinitis CMV a recidivar puede ocasionar en un futuro nuevas roturas que al no estar tratadas producirían redesprendimientos. Por último, al ser la retinitis necrotizante una infección generalmente tardía en el curso del SIDA, los pacientes por su estado general no pueden estar en decúbito-prono durante largo período de tiempo, siendo además la agudeza visual mala mientras el gas permanece en el ojo.

El aceite de silicona tiene una serie de ventajas con respecto al gas como elemento tamponador: es permanente, permite una rehabilitación visual precoz y no requiere un posicionamiento prolongado en decúbito-prono. Elimina además la necesidad de realización de lensectomía y cirugía escleral que requieren los pacientes con DR complejos (3).

La técnica quirúrgica consiste en una vitrectomía con tres vías, pero la reaplicación de la retina difiere en función de la localización de las roturas retinianas:

La disección de la hialoides posterior se puede realizar según su grado de fibrosis. Si no esta fibrosada puede elevarse mediante una cánula de punta de silicona conectada a la aspiración de la consola. En los casos en que esté marcadamente engrosada debe realizarse con gancho de membrana y pinzas, o incluso con tijeras endooculares. Se debe ser sumamente cuidadoso en esta maniobra; y en las zonas con amplias áreas de atrofia y fuerte adherencia del vítreo es preferible no quitarla ya que pueden provocarse amplias roturas retinianas. El objetivo de estas maniobras es la relajación de todas las tracciones sobre la retina.

a) Roturas posteriores (fig. 5)

Si las roturas son posteriores es preferible realizar directamente un intercambio líquido-aire través de éstas. El problema de trabajar con aire a pesar de utilizar lentes bicóncavas, es la mala visualización que se tiene al tratarse de pacientes fáquicos. Para evitar este problema son de gran utilidad los «sistemas de visualización de campo amplio» (AVI, etc.) ya que permiten trabajar con gas en pacientes fáquicos con una visualización excelente.

b) Roturas en media periferia y/o anteriores (fig. 6)

El manejo quirúrgico de los casos con roturas en media periferia o anteriores difiere de los casos con roturas posteriores, siendo esta la situación que se da con mayor frecuencia. En estos casos será de gran utilidad el uso de líquidos perfluorcarbonados (LPFC) para reaplicar la retina. La ventaja de su inyección es evitar la realización de una retinotomía posterior para drenar el líquido subretiniano y aplicar la retina, ya que ésta no está exenta de complicaciones como redesprendimiento de retina o hemorragia subretiniana.

Es de gran importancia el que se vacíe todo el fluido para poder conseguir luego un llenado completo del globo ocular con aceite de silicona. Al ser las roturas de pequeño tamaño difícilmente se vaciará todo el fluido subretiniano con la inyección de perfluorocarbono líquido. En estos casos inyectaremos LPFC sin rebasar las roturas, con lo que se vaciará el fluido posterior, y a continuación haremos un intercambio líquido-aire con una cánula de aspiración colocada a nivel de la rotura de retina, con lo que conseguiremos una reaplicación de toda la retina periférica. Una vez aplicada la retina realizaremos endofotocoagulación sobre las roturas visibles y alrededor de las zonas de atrofia retiniana. En los casos en que las zonas de atrofia estén localizadas en la zona inferior realizamos tratamiento disperso en toda la retina inferior. La visualización será muy buena a pesar de trabajar con gas si utilizamos sistemas de campo amplio.

Una vez completado el tratamiento con láser podemos intercambiar directamente el LPFC por aceite de silicona o el LPFC por aire y éste por aceite de silicona. La ventaja de realizar intercambio LPFC-aire-aceite de silicona es que mantenemos en todo momento el control automático de la presión ocular evitando el colapso del globo ocular.

No realizamos de forma rutinaria cirugía extraescleral ya que las roturas son por lo general de localización posterior y sólo la reservamos para aquellos casos en que la hialoides esté adherida y marcadamente engrosada hasta la perifería asociado a amplias zonas de atrofia. En estos casos utilizamos un procedimiento escleral circular de 2,5 mm. La única razón para colocar una banda es relajar las tracciones residuales que persistan a pesar de la cirugía endoocular. En un estudio reciente no se han observado diferencias en los resultados obtenidos entre los pacientes tratados con o sin cirugía escleral asociada a la vitrectomía (4). El no realizar cirugía escleral tiene ventajas en relación a que disminuye el riesgo de punción accidental, acorta el tiempo quirúrgico y el postoperatorio es mejor, disminuyendo el dolor ocular y el defecto refractivo que suele crear el procedimiento circular.

En (fig. 7) y (fig. 8) se muestran diferentes pacientes con DR asociado a retinitis CMV que han sido intervenidos según la técnica descrita anteriormente. Aunque en la mayoría de los casos se trata de roturas pequeñas en zonas atróficas, también hemos observado algún paciente que presentaba roturas amplias.

 

51.2.5. Complicaciones postoperatorias

El desarrollo de cataratas es uno de los problemas más frecuentes en el postoperatorio, y aparece en nuestra serie en un 30% de los casos (fig. 9). El cristalino está en estos pacientes probablemente protegido frente al efecto tóxico del aceite de silicona ya que no han sido intervenidos quirúrgicamente previamente y por haber conservado la hialoides anterior durante la cirugía. No obstante, la mayor supervivencia en los pacientes intervenidos aumenta el riesgo de incidencia de esta complicación. Aunque hay autores que prefieren realizar en un primer tiempo quirúrgico lensectomía primaria, personalmente creemos preferible aguardar a un segundo tiempo y programar una técnica de facoemulsificación o extracción extracapsular con implante intrasacular respetando la cápsula posterior, lo que permitirá la disminución de las complicaciones del aceite de silicona en el segmento anterior. Uno de los problemas no bien resuelto es el cálculo del poder dióptrico de la lente intraocular debido a la refracción del aceite de silicona. El defecto refractivo postoperatorio oscila en nuestra serie entre +0,50 y +8 dioptrías sobre la graduación previa del paciente, siendo como promedio de +4,37. Este defecto residual se corregirá con gafas o lentes de contacto (tabla 1).

La complicación más grave es la recurrencia de un desprendimiento de retina inferior con lenta progresión hacia la fóvea. Los desprendimientos de retina inferiores son consecuencia de la existencia de roturas inferiores no tratadas durante el acto operatorio, y del pobre arco de contacto que ejerce la burbuja de aceite en esta zona (fig. 10). Aunque algunos autores sugirieron que la colocación de un procedimiento escleral inferior mejoraría el llenado de la cavidad vítrea, otros autores demostraron que el porcentaje de reaplicación macular era algo inferior en los casos en que se realizó cirugía escleral. Para evitar esta complicación sugerimos realizar fotocoagulación dispersa de la retina inferior, delimitando el redesprendimiento en los casos que se produzca.

Un hecho descrito en la literatura es la menor incidencia de reactivaciones de la retinitis en los casos en los que el globo ocular está lleno de silicona. Este hecho no está comprobado, y personalmente hemos observado reactivaciones de la retinitis en estos ojos (fig. 11). Está en discusión el papel del carácter hidrófobo del aceite de silicona, en relación con el tratamiento antivírico por vía intravítrea o intravenosa, que puede tener implicaciones en la respuesta al tratamiento.

La incidencia de queratopatía en banda y glaucoma es prácticamente inexistente ya que al no quitarse el cristalino se impide el paso de aceite a cámara anterior.

A pesar del buen resultado anatómico los resultados visuales de la cirugía siguen siendo muy pobres debido a la lesión irreversible de la mácula y nervio óptico (40%no alcanzan la visión ambulatoria de 1/50) (fig. 12).

 

51.3. DESPRENDIMIENTO DE RETINA ASOCIADO A OTRAS RETINITIS NECROTIZANTES

51.3.1 Herpes zóster

La infección retiniana por virus varicela zóster produce, en los pacientes con SIDA, un síndrome de necrosis retiniana de tipo aguda (NRA) o de tipo progresiva externa (NREP), que se caracteriza por áreas difusas de retinitis junto a neuropatía óptica isquémica y arteritis difusa.

Tiene una rápida evolución hacia el desprendimiento de retina que adopta unas características similares al de la retinitis CMV (fig. 13), con amplias áreas de atrofia y roturas múltiples de localización posterior y situadas en la unión de zonas de actividad y de atrofia de la retina. Además, se asocia a una mayor proliferación celular en la base del vítreo y una mayor incidencia de VRP posterior y anterior, especialmente en la NRA (5) (fig. 14).

El problema de estos pacientes es el mal pronóstico visual que presentan por la neuropatía óptica asociada y por la infiltración necrótica de la mácula. Por otra parte el peor pronóstico vital a corto plazo, con supervivencias muy inferiores a los pacientes con retinitis CMV, también condiciona la decisión quirúrgica.

En aquellos casos en los que se realice cirugía, ésta debe basarse en los mismos principios que el DR asociado a la retinitis CMV. Debe realizarse mediante vitrectomía debido al aumento de la celularidad del vítreo, la existencia de VRP y la localización posterior de las roturas: vitrectomía, eliminación de la hialoides posterior, tamponamiento con aceite de silicona y panretinofotocoagulación (6). Es importante liberar de la base del vítreo células y restos de hemorragia que serán un estímulo para el desarrollo de VRP anterior. Consideramos de importancia colocar en todos los casos un procedimiento circular escleral ancho de 6 mm o 7,5 mm para sostener la base del vítreo y prevenir así el desarrollo de VRP anterior.

Una vez localizadas las roturas se readaptará la retina bien con inyección de LPFC o con intercambio líquido-aire dependiendo de la localización de éstas. A continuación trataremos con endofotocoagulación todas las roturas y posteriormente realizaremos tamponamiento con aceite de silicona debido a los múltiples desgarros que suelen presentar (7).

 

51.3.2. Toxoplasmosis

En el caso de la toxoplasmosis las roturas retinianas se localizan en la vecindad de las escaras cicatriciales, y aparecen en aquellos casos que cursan con intensa inflamación de la cavidad vítrea.

Estos casos deben repararse con cirugía escleral asociada a la cirugía endoocular para eliminar la celularidad del vítreo y localizar adecuadamente las roturas. Una vez realizada la vitrectomía se realiza reaplicación de la retina mediante intercambio líquido-aire o inyección de LPFC, endofotocoagulación sobre las roturas y tamponamiento con gas (SF6 o C3F8), dependiendo de la localización de las roturas.

 

51.3.3. Cándida

Otra forma infrecuente de DR asociado a retinitis necrotizante es la endoftalmitis por Candida albicans.

La endoftalmitis candidiásica está solo presente en los pacientes afectos de SIDA y adicción a drogas por vía parenteral (consumo de heroína marrón). En los casos en que la infección está circunscrita a la coriorretina el tratamiento médico puede ser eficaz en controlar la infección sin necesidad de recurrir al tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico mediante vitrectomía es de elección en nuestra experiencia, en aquellos casos que presenten participación vítrea ya que el tratamiento antifúngico por sí solo no consigue controlar la infección.

La vitrectomía precoz presenta una serie de ventajas en el tratamiento de la endoftalmitis por cándida cuanto existe una participación vítrea que lo justifique:

1) Confirmar el diagnóstico de presunción por estudio de material vítreo.

2) Reducción del número de colonias intravítreas.

3) Con la excisión del gel vítreo y la ruptura de la barrera hemato-retiniana secundaria a la intervención se favorece la entrada y distribución de las drogas antifúngicas administradas sistémicamente.

4) La extracción de la hialoides posterior puede hacer disminuir la frecuencia de desprendimiento traccional de la retina.

En aquellos casos en que la infección afecta de forma difusa al vítreo sin objetivarse membranas, la técnica quirúrgica consiste en una vitrectomía pars plana por tres vías para liberar el eje visual de opacidades.

Debe seguirse el tratamiento antifúngico y pueden asociarse en el postoperatorio inmediato esteroides por vía sistémica por la inflamación que pueden desarrollar.

No somos partidarios del uso intravítreo de anfotericina B por su toxicidad retiniana.

En el caso en que el cuadro ocular se caracterice por la presencia de membranas epirretinianas con gran adherencia y vascularización, el tratamiento quirúrgico es más difícil. Debe recurrirse a técnicas de delaminación bimanual con pinzas y tijeras, similar al que se realiza en la retinopatía diabética proliferante por la gran adherencia de la membrana a la retina. El principal problema de la técnica es la producción de roturas yatrogénicas durante la disección (8).

En ocasiones en cuadros evolucionados, puede observarse hipotonía por desprendimiento de retina traccional con condensación sobre el cuerpo ciliar que requiere técnicas bimanuales de delaminación.


BIBLIOGRAFÍA

  1. Jabs DA, Enger C, Haller J. Retinal detachment in patients with cytomegalovirus retinitis. Arch Ophthalmol 1991;109:797-799
  2. Blumenkranz M. The use of silicone oil for HIV-related retinal detachment. Arch Ophthalmol 1995;113:1366-1367
  3. Davis J, Serfass MS, Mei-Ying MS, et al. Silicone oil in repair of retinal detachments caused by necrotizing retinitis in HIV infection . Arch Ophthalmol 1995;113:1401-1409
  4. Garcia RF, Flores Aguilar M, Quinceno JI, et al. Results of rhegmatogenous retinal detachment repair in cytomegalovirus retinitis with and without scleral buckling. Ophthalmology 1995;102:236-245
  5. McDonald H, Lewis H. Surgical management of retinal detachment associated with the acute retinal necrosis syndrome Br J Ophthalmol 1991;55:455-461
  6. Sidikaro I, Silver L, Holland G. Rhegmatogenous retinal detachments in patients with AIDS and necrotizing retinal infections. Ophthalmology 1991;98:129-135
  7. Adan A, Córcostegui B. Tratamiento quirúrgico de las uveítis infecciosas. en Tratamiento Quirúrgico de las Uveítis, Ed Soc Esp Oftalmol, Madrid. 1995 pp 27-41
  8. McDonald H, De Bustros SL. Vitrectomy for epiretinal membranes with candida chorioretinitis. Ophthalmology 1990;97:466-475

 

 

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