55.1. INTRODUCCIÓN
55.2. SISTEMA AFERENTE
55.2.1. Nervio óptico
2.1.1. Papiledema
2.1.2. Perineuritis óptica
2.1.3. Papilitis2.1.3.1. Papilitis por CMV
2.1.3.2. Otras causas de papilitis2.1.4. Neuritis óptica retrobulbar
2.1.5. Neuropatía óptica asociada al SIDA
2.1.6. Miscelánea2.1.6.1. Neuritis óptica isquémica anterior
2.1.6.2. Neuritis óptica idiopática
2.1.6.3. Neuropatía óptica tóxica55.2.2. Síndromes quiasmáticos
55.2.3. Vía óptica geniculocalcarina55.3. SISTEMA EFERENTE
55.3.1. Paresias oculomotoras y alteraciones de la mirada
55.3.2. Nistagmus
55.3.3. Movimientos oculares anómalos de origen cerebeloso
55.3.4. Anomalías pupilares
55.1. INTRODUCCIÓN
El VIH puede producir clínica neurológica por infectar directamente las estructuras nerviosas dado su carácter neurotropo, o por afectarlas indirectamente al favorecer la aparición de tumores o infecciones por otros agentes. El VIH penetra específicamente en las células que expresan el antígeno CD4 en su superficie, entre las que se encuentran los astrocitos. Se ha aislado el VIH en células endoteliales del SNC, astrocitos, oligodendrocitos, neuronas y retina.
Los síntomas neurológicos constituyen la forma de presentación del SIDA en el 10-20% de casos, aunque a lo largo de la enfermedad se presentará clínica neurológica en un 40-60% de pacientes. Estudios postmórtem indican que un 75-90% de pacientes VIH positivos presentan cambios patológicos en las estructuras nerviosas, lo que indica que la alteración neurológica en el SIDA es frecuentemente subclínica.
Las diferencias existentes entre la población inmunológicamente competente y los enfermos con SIDA condicionan una serie de principios que deben tenerse en cuenta al enfrentarnos a un cuadro neurooftalmológico en un enfermo VIH positivo:
1) Diferentes etiologías pueden producir un mismo cuadro clínico.
2) Un mismo agente etiológico puede originar distintas manifestaciones clínicas.
3) En los enfermos con SIDA es más frecuente que existan varias patologías simultáneamente en el SNC (hasta en la tercera parte de los casos), de manera que un solo diagnóstico no explique el cuadro neurooftalmológico.
Pese a todo lo anterior, ante un cuadro neurooftalmológico no debe diagnosticarse una enfermedad relacionada con el SIDA sin un estudio adecuado por el simple hecho de que el individuo sea VIH positivo.
La frecuencia de manifestaciones neurooftalmológicas oscila entre un 2,5% y un 12% dependiendo de las series, siendo el 8% el porcentaje que podemos considerar más fiable. Son múltiples los cuadros clínicos que se pueden presentar: parálisis de pares craneales oculomotores, anomalías pupilares, alteraciones del campo visual, neuropatías ópticas, etc (tabla 1). En este capítulo trataremos de sistematizar la clínica neurooftalmológica asociada al SIDA desde un punto de vista topográfico estudiando primero la vía aferente, es decir desde la papila hasta el cortex, y después la eferente desde el cerebro hasta el ojo através de los pares craneales y reflejos pupilares (tabla 2).
55.2. SISTEMA AFERENTE (tablas 1 y 2)
55.2.1. Nervio Óptico
Una neuropatía óptica puede ser la primera manifestación de la infección por VIH, por lo que debe tenerse en cuenta esta posibilidad ante los cuadros que se describen a continuación. La patología del nervio óptico puede ser unilateral en relación con diseminación de infecciones retinianas principalmente por CMV o herpes zóster, o bilateral por afectación meníngea o intracraneal.
Las neuropatías ópticas observadas en enfermos con SIDA corresponden a una de las siguientes categorías:
1. Papiledema
2. Perineuritis óptica
3. Papilitis
4. Neuritis óptica retrobulbar
5. Neuropatía óptica asociada al SIDA
6. Miscelánea
2.1.1. Papiledema
Se trata de una ingurgitación bilateral de la cabeza del nervio óptico producida por hipertensión intracraneal (fig. 1). Clínicamente cursa con un síndrome de hipertensión intracraneal (cefalea, vómitos en escopetazo), aunque a veces puede ser casi subclínico, conservándose normal la agudeza visual, el reflejo fotomotor y la discriminación cromática. Se pueden producir episodios de pérdida brusca bilateral y transitoria de visión (duran segundos). Si el cuadro se cronifica pueden producirse defectos en el campo visual y atrofia óptica bilateral. Oftalmoscópicamente las papilas ópticas aparecen ingurgitadas e hiperémicas, con sus bordes borrados, afectándose también la capa de fibras nerviosas. Puede haber hemorragias papilares o peripapilares en llamarada, exudados algodonosos, y dilatación y tortuosidad de las venas retinianas con pérdida del latido espontáneo.
Las dos causas más frecuentes de papiledema en el SIDA son la meningitis criptocócica -causa más frecuente de meningitis en SIDA- y la toxoplasmosis cerebral -causa más frecuente de lesión cerebral ocupante de espacio en el SIDA-; aunque otras infecciones oportunistas y el linfoma cerebral -tumor del SNC más frecuente en el SIDA- pueden también producir un efecto masa que lleve a hipertensión endocraneal. Se ha descrito papiledema hasta en un 14% de pacientes con SIDA (1,8).
Ante un enfermo con SIDA que presente un papiledema bilateral debe hacerse una historia clínica completa incluyendo medida de la tensión arterial, un examen ocular completo -la respuesta pupilar a la luz y la visión cromática deben ser normales- y un estudio radiológico del SNC (TAC o RNM) preferiblemente con gadolinio, ya que el contraste mejora la visualización de la mayoría de lesiones cerebrales (linfoma, toxoplasmosis), y permite detectar procesos leptomeníngeos que de otra manera pasarían desapercibidos.
Si el estudio neurorradiológico muestra una masa cerebral, especialmente si capta contraste en forma de anillo, se realiza el diagnóstico de presunción de toxoplasmosis cerebral y se instaura tratamiento antibiótico durante dos semanas. Si el paciente mejora clínica y radiológicamente se mantiene el tratamiento de por vida, ya que la tasa de recidivas al suspenderlo es muy alta, sin olvidar que pueden existir recidivas incluso con tratamiento.
Si el estudio neurorradiológico es normal se debe hacer una punción lumbar determinando: presión de salida del LCR, proteínas, glucosa, recuento celular, VDRL, tinción de tinta china, tinción de Ziehl-Nielsen (meningitis TBC), anticuerpos anticriptococo, cultivo, antibiograma y citología (para descartar meningitis carcinomatosa). De igual manera se determinará en suero FTA-abs y RPR o VDRL (test Lues), interrogando específicamente por antecedentes de sífilis.
2.1.2. Perineuritis Óptica
Se trata de una inflamación de la vaina del nervio sin afectación parenquimatosa (fig. 2). El aspecto del fondo de ojo es similar al del edema de papila. Cursa con agudeza visual normal, campos visuales normales (salvo el típico aumento de la mancha ciega) y reflejos pupilares normales, ya que en la perineuritis no existe disfunción nerviosa. Suele presentarse de forma unilateral, pero en los casos bilaterales puede ser difícil de diferenciar del edema de papila por hipertensión endocraneal. Etiológicamente responden a sífilis, criptococo y CMV.
La causa más frecuente de perineuritis en SIDA es la sífilis. Se produce perineuritis coincidiendo con la afectación meníngea propia de la fase secundaria de la infección. La perineuritis óptica tiene buen pronóstico si se descubre su causa y se inicia tratamiento adecuado.
2.1.3. Papilitis (tabla 3)
Clínicamente el cuadro de papilitis se caracteriza por un engrosamiento y edema de la papila, pérdida relativamente brusca de agudeza visual, escotoma central, abolición parcial o total del reflejo fotomotor directo (signo de Marcus-Gunn) y defecto de transmisión en los potenciales evocados visuales. El fondo de ojo puede ser similar a un papiledema, pero con menor edema y menor congestión venosa. En pacientes con SIDA su causa más frecuente es la infección por CMV, pero también se puede deber a sífilis, hepatitis B y necrosis retiniana herpética. La papilitis se presenta de forma unilateral cuando se produce como extensión hacia el nervio óptico de un proceso retiniano y de forma bilateral en el contexto de una infección sistémica (sífilis) o meníngea.
2.1.3.1. Papilitis por CMV
La retinitis por CMV puede afectar por extensión a la papila, lo que condiciona normalmente una pérdida importante de agudeza visual hasta ese momento relativamente bien conservada a pesar de afectarse amplias áreas de la retina. Cuando la infección por CMV comienza primariamente en la papila la pérdida de visión es mucho más brusca y el diagnóstico puede no ser tan aparente hasta que la infección se extiende hacia la retina mostrando el cuadro típico de retina blanca y hemorrágica. El pronóstico visual cuando la papila se afecta es muy malo, aunque se han descrito buenas respuestas a tratamiento con foscarnet o ganciclovir.
Existen dos formas de afectación de la papila por el CMV:
- Tipo I o retinitis peripapilar por CMV (fig. 3): se trata de una retinitis de inicio contigüo al borde papilar, que produce una perineuritis y puede progresar a invasión del tejido neural. Es la forma más frecuente (60-70%). La agudeza visual está total o parcialmente respetada, y la campimetría muestra escotomas arciformes y defectos altitudinales. El tratamiento puede detener la progresión, por lo que es obligatorio instaurarlo.
- Tipo II o verdadera papilitis por CMV (fig. 4): se afecta la papila primariamente, produciéndose la necrosis del nervio óptico, con un deterioro rápido y severo de la visión, y presencia de un defecto pupilar aferente. Representa el 30-40% del total de los casos. En general aunque el tratamiento es eficaz en inactivar el cuadro la agudeza visual no se recupera.
En la práctica existen muchos casos difíciles de encuadrar dentro de una de las dos categorías.
2.1.3.2. Otras causas de papilitis
La sífilis secundaria puede ser causa de papilitis. Hay que sospechar esta etiología cuando se acompañe de uveítis en cualquiera de sus formas (vitritis, uveítis anterior, uveorretinitis). Pueden ser bilaterales, y se pueden presentar en forma de papilitis o neuritis retrobulbar. A pesar de la relativa baja frecuencia de la neuritis óptica luética y de las dificultades para su diagnóstico, dada la buena respuesta al tratamiento puede estar justificado un ensayo terapéutico incluso ante la presencia de test serológicos negativos, hecho posible que ocurre en los pacientes con SIDA avanzado.
Puede haber papilitis en el síndrome de necrosis retiniana aguda por herpes zóster o herpes simple. En este síndrome caracterizado por uveítis difusa, vasculitis retiniana y retinitis necrotizante se suele producir con frecuencia una papilitis o una neuritis óptica retrobulbar, responsables en parte de la mala agudeza visual de estos pacientes. Puede acompañarse de encefalitis, y la respuesta al aciclovir intravenoso aunque mejore los síntomas neurológicos raramente mejora la vision dada la necrosis irreversible inducida a nivel del nervio óptico.
Se han descrito cuadros de papilitis bilateral en pacientes con SIDA e infección aguda por virus de la hepatitis B, toxoplasmosis y criptococosis (2).
No se ha demostrado que el VIH produzca por sí mismo cuadros de papilitis, aunque en teoría puede producirlas dado su neurotropismo.
2.1.4. Neuritis Óptica Retrobulbar (tabla 4)
La neuritis retrobulbar puede ser causada por criptococo, tuberculosis, herpes zóster, toxoplasmosis, sífilis, CMV e histoplasma (9).
La criptococosis meníngea puede producir una neuropatía óptica aguda (fig. 5) por invasión directa del nervio a partir de un proceso meníngeo, aunque es mucho más infrecuente que el papiledema. Se trata de un cuadro grave que puede producir ceguera uni o bilateral por necrosis del nervio óptico. Se ha postulado un mecanismo isquémico, ya que estos enfermos no se benefician del tratamiento con anfotericina B ni de la descompresión quirúrgica. También puede producir una neuropatía óptica crónica con pérdida de visión uni o bilateral y reducción concéntrica del campo visual lentamente progresivas, secundario a una aracnoiditis adhesiva perineurítica.
También la tuberculosis meníngea produce aracnoiditis (fig. 6).
Aunque el herpes zóster puede producir una neuritis retrobulbar dentro del contexto evolutivo del síndrome de necrosis retiniana, también se han descrito casos de neuritis retrobulbar aislada que han mejorado en algunos pacientes con aciclovir endovenoso.
La toxoplasmosis es causa menos frecuente de neuritis óptica, pero debe pensarse en ella. Se han encontrado quistes de toxoplasma en el nervio óptico de pacientes con SIDA, de manera aislada o asociada a una retinitis necrotizante difusa.
2.1.5. Neuropatía Óptica Asociada al SIDA
En pacientes con SIDA se produce una pérdida axonal de un 40% respecto a individuos sanos. No existe predilección por una subpoblación axonal a diferencia con las neuropatías ópticas observadas en el glaucoma, en la enfermedad de Alzheimer o en la pérdida fisiológica que se produce por el envejecimiento, en las que se afectan preferentemente axones de diámetro grande originados en áreas específicas de la retina. La neuropatía óptica asociada al SIDA consiste en una degeneración de las células ganglionares retinianas y de sus axones de tipo parcheado y difuso, con proliferación e hipertrofia de la astroglía, degeneración de oligodendrocitos y engrosamiento de los tabiques interfasciculares. Esta neuropatía no se explica por la existencia de infartos de la capa de fibras nerviosas (exudados algodonosos) que aparecen en casi la totalidad de enfermos con SIDA, ya que el patrón histológico es muy diferente. Los exudados algodonosos están producidos por cambios de tipo vascular (ingurgitación de células endoteliales, pérdida de pericitos, oclusión de la luz de los vasos y depósito de inmunocomplejos) y producen una degeneración que corresponde a haces específicos de fibras nerviosas (fig. 7) (fig. 8). Por el contrario, en la neuropatía asociada al SIDA la degeneración axonal es difusa y parcheada (fig. 9), no explicable por cambios retinianos. Hasta la fecha no hay evidencias de infección directa de células ganglionares retinianas por el VIH. El virus ha sido encontrado principalmente en células de la serie monocito-macrófago y microglía. La degeneración axonal probablemente esté mediada por macrófagos infectados por el VIH que podrían actuar liberando citoquinas (como el factor de necrosis tumoral y la linfotoxina) que conducirían a los cambios degenerativos en la mielina y oligodendrocitos, y a la proliferación de los astrocitos.
La neuropatía óptica asociada al SIDA es un proceso subclínico y no produce pérdida de agudeza visual. Con fotografía de luz aneritra y filtros adecuados puede objetivarse una pérdida difusa de las fibras nerviosas (3).
Las alteraciones en la discriminación cromática (en el eje azul/tritán) y en la sensibilidad al contraste en pacientes con SIDA parecen estar relacionadas con el grado de microangiopatía retiniana y no con la neuropatía asociada al SIDA. También el comienzo del tratamiento con zidovudina puede producir una alteración temporal en la visión cromática en el eje tritán, probablemente por interferencia en la producción de pigmentos visuales o por alteración del epitelio pigmentario.
2.1.6. Miscelánea
2.1.6.1. Neuritis óptica isquémica anterior
La microangiopatía no infecciosa del SIDA puede afectar a los vasos del nervio óptico y producir un cuadro de neuritis óptica anterior aguda con hemianopsia altitudinal inferior. También puede precipitarse ante un paciente con anemia severa (neuritis anémica).
2.1.6.2. Neuritis óptica idiopática
A pesar de ser enfermos inmunodeprimidos algunos casos de neuritis óptica en SIDA son idiopáticos y de base autoinmune, y se han beneficiado de tratamiento corticoideo. A diferencia con el paciente inmunocompetente ante todo cuadro de neuritis óptica en SIDA especialmente si se acompaña de dolor debe descartarse un proceso en órbita, senos y meninges, con pérdidas visuales precediendo en días o semanas a la proptosis en casos de linfoma orbitario y/o pneumocistosis carinii de la órbita. Hay que recordar que no deben utilizarse corticoides sistémicos en enfermos con SIDA que presenten una neuropatía óptica aguda hasta que no se haya descartado la presencia de un agente infeccioso (4).
2.1.6.3. Neuropatía óptica tóxica
Se han descrito casos aislados de neuritis óptica tóxica por etambutol en pacientes con SIDA y tuberculosis, debido a que la alta frecuencia de resistencia a otros tuberculostáticos obliga a tratamientos muy prolongados.
La anfotericina B tiene carácter neurotóxico, y puede producir neuropatía y atrofia óptica en los pacientes con meningitis criptocócica que reciben este tratamiento; hasta un 22% de pacientes según series frente a sólo un 1,5% de los tratados con fluconazol.
Además de este cuadro, se han descrito casos aislados de neuropatía óptica aguda que han mejorado tras recibir zidovudina (¿neuritis por el propio VIH?), aunque ha de tenerse en cuenta que el tratamiento podría haber mejorado el estado inmunitario del enfermo, permitiéndole luchar contra un posible agente no detectado, sin que el virus por sí mismo haya sido la causa de la neuropatía óptica.
55.2.2. Síndromes Quiasmáticos
La toxoplasmosis cerebral puede afectar excepcionalmente al quiasma óptico produciendo un síndrome quiasmático. Las lesiones de las cintillas ópticas también son muy raras. Se han descrito síndromes quiasmáticos en la meningitis criptocócica que han mejorado con anfotericina B.
55.2.3. Vía Óptica Genículocalcarina
La lesión de la vía óptica geniculocalcarina se traduce en defectos homónimos en el campo visual contralaterales a la localización de la lesión; afectando al lado derecho o izquierdo del campo visual de ambos ojos si la lesión es unilateral. Lesiones por detrás del cuerpo geniculado nunca producen alteración de los reflejos pupilares ni causan anomalías en el aspecto de las papilas ópticas. Tampoco se acompañan de pérdida de agudeza visual si la lesión es unilateral.
Las lesiones a nivel del lóbulo temporal producen defectos homónimos del campo visual superior (cuadrantanopsias superiores) contralaterales al lado de la lesión.
Las lesiones del lóbulo parietal producen hemianopsias homónimas completas o más densas en hemicampos inferiores. La lesión en lóbulo occipital produce hemianopsias homónimas muy congruentes (los campos visuales superpuestos de ambos ojos son casi iguales) que pueden o no afectar a los cinco grados centrales (representación macular).
La vía óptica geniculocalcarina puede afectarse por distintos procesos patológicos entre los que sobresalen la toxoplasmosis cerebral, el linfoma primario del sistema nervioso central y la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Hallazgos de autopsias indican que el 13% de pacientes con SIDA tienen toxoplasmosis cerebral, 6% linfoma y 2% LMP. Otras causas que pueden determinar defectos campimétricos en enfermos con SIDA son la encefalopatía por VIH (complejo demencia-SIDA), tuberculosis, criptococo y sífilis.
La incidencia de defectos campimétricos en la toxoplasmosis cerebral está en torno a un 10% (en forma de escotomas múltiples o hemianopsia homónima). La encefalopatía por VIH se puede acompañar de alteraciones campimétricas y ceguera cortical. En la LMP una cuarta parte de los pacientes presenta alteraciones neurooftalmológicas en forma de hemianopsia homónima o, con menor frecuencia, ceguera cortical. Así pues, la presencia de una ceguera cortical obliga a descartar LMP o encefalitis por VIH (5,6).
55.3. SISTEMA EFERENTE
55.3.1. Paresias Oculomotoras y alteraciones de la Mirada (tablas 5 y 6)
Las paresias oculomotoras y las alteraciones de la mirada se presentan frecuentemente en pacientes con SIDA como resultado de lesiones que afectan al sistema oculomotor.
Las lesiones pueden localizarse a nivel central, en el troncoencéfalo afectando a los núcleos de los pares oculomotores o a las conexiones que existen entre ellos, o a nivel periférico en el espacio subaracnoideo, seno cavernoso o en la órbita afectando a los pares oculomotores. Clínicamente se presentan en forma de diplopia.
Las parálisis oculomotoras se distribuyen al 50% entre aquellas de causa central y aquellas de causa periférica, y constituyen la alteración neurooftalmológica más frecuente en el SIDA (fig. 10) (fig. 11). Pueden producirse parálisis del III, IV y VI pares craneales, y pueden ser bilaterales o combinadas.
• Las anomalías en los movimientos oculares de origen central, por afectación de los núcleos de los pares oculomotores o de los centros directores de la mirada, suelen estar producidas por toxoplasmosis, linfoma primario del SNC o enfermedades víricas. Suelen presentarse en forma de paresias aisladas uni o bilaterales por orden de frecuencia del VI, III ó IV par, o en forma de alteraciones de la mirada (síndrome pretectal, oftalmoplejia internuclear).
• La toxoplasmosis y el linfoma cerebral primario explican la mayoría de diplopias cuyo origen está en cerebro medio. Las lesiones de esta localización suelen producir parálisis del III par y el denominado síndrome pretectal: parálisis de la mirada vertical y convergencia, con disociación del reflejo pupilar.
• La causa más frecuente de diplopia de origen troncoencefálico es la vírica (LMP, VIH, herpes, CMV). Otras causas son la toxoplasmosis (raramente su localización es troncoencefálica), y la neurosífilis. Lesiones en esta localización producen cuadros como parálisis bilaterales del VI y nistagmus (más frecuentes), oftalmoplejia internuclear, parálisis pontina de la mirada (parálisis de la mirada horizontal), y parálisis de otros pares craneales (nervio trigémino, facial, acústico).
• Las parálisis oculomotoras de origen periférico generalmente responden a un proceso meníngeo, cuya causa más frecuente es la meningitis criptocócica y en segundo lugar el linfoma leptomeníngeo (meningitis linfomatosa). Otras causas menos frecuentes de parálisis oculomotoras de origen periférico son la meningitis por sífilis y las infecciones por herpes zóster. Por orden de frecuencia se afectan el VI, III (uni o bilateralmente ambos) y IV par (mucho más raramente).
• El toxoplasma, el linfoma y cualquier otra lesión ocupante de espacio pueden producir parálisis oculomotoras aisladas secundarias a aumentos de la presión endocraneal (parálisis del VI par y más raramente del III).
En resumen, ante una parálisis oculomotora aislada en un enfermo con SIDA debe hacerse: un examen radiológico para descartar una masa que esté provocando una parálisis del VI par por hipertensión intracraneal o del III par por herniación. Si el examen radiológico es negativo al menos informará si se puede realizar una punción lumbar sin peligro de herniación de estructuras troncoencefálicas. Se determinará en sangre y LCR un recuento celular completo, FTA-abs, y anticuerpos antitoxoplasma. Ante una parálisis de la mirada se actuará de igual manera, aunque la probabilidad de que el examen radiológico sea positivo es mayor cuanto más anterior sea la localización de la lesión en el troncoencéfalo (7).
55.3.2. Nistagmus
En general el nistagmus es poco específico y suele acompañar a muchas otras alteraciones neurooftalmológicas, por lo que es poco útil de cara a orientar a un diagnóstico de localización.
55.3.3. Movimientos Oculares Anómalos de Origen Cerebeloso
Una toxoplasmosis del SNC puede afectar al cerebelo y producir alteraciones en los movimientos oculares espontáneos como opsoclonus (movimientos erráticos, normalmente horizontales, de los dos ojos), flutter (movimientos breves, espontáneos de los dos ojos) y dismetrías.
55.3.4. Anomalías Pupilares
Las anomalías pupilares aisladas son raras. La infección por VIH podría asociarse a alteraciones en la inervación autonómica de la pupila desde estadíos precoces.
La pérdida del reflejo fotomotor directo, con conservación del reflejo fotomotor consensual (Marcus-Gunn) estará presente en las papilitis y neuritis ópticas retrobulbares.
En algunas situaciones se puede producir arreflexia a la luz y conservar normal la respuesta pupilar en miosis a la visión cercana (reflejo de miosis-acomodación-convergencia). Entre las patologías que pueden producir este cuadro de disociación pupilar luz-visión cercana se encuentran algunas que se asocian al SIDA como el síndrome pretectal y la neurosífilis. Mientras que en el síndrome pretectal las pupilas están dilatadas, en la neurosífilis las pupilas son pequeñas e irregulares (pupila de Argyll Robertson).
Se puede producir un cuadro de disociación pupilar luz-visión cercana o bien un síndrome de Horner (miosis, ptosis y enoftalmos) por un linfoma localizado en el vértice pulmonar.
BIBLIOGRAFÍA