58.1. INTRODUCCIÓN
58.2. CELULITIS ORBITARIAS BACTERIANAS
58.3. INVASIÓN POR HONGOS
58.4. INVASIÓN POR PROTOZOOS
58.5. PSEUDOTUMOR ORBITARIO
58.6. GRANULOMA EOSINÓFILO DEL SENO CAVERNOSO Y ÁPEX ORBITARIO
58.1. INTRODUCCIÓN
Las infecciones orbitarias en el contexto del SIDA son muy infrecuentes. Cuando aparecen suelen deberse al estado avanzado de inmunodepresión del paciente, y están relacionadas en la mayoría de casos con procesos infecciosos rinosinusales.
En un paciente con SIDA y que presente signos orbitarios debemos solicitar inmediatamente estudio radiológico, bien sea una Tomografía Computerizada (TAC) con contraste, o bien Resonancia Magnética Nuclear (RMN) con gadolinio y supresión de la imagen de densidad grasa. Si existe ocupación de los senos paranasales contiguos, está indicada la interconsulta con el otorrinolaringólogo, que puede practicar biopsia endoscópica o abierta de la zona afecta. Las muestras obtenidas deben ser fraccionadas y remitidas al laboratorio tanto para estudio anatomopatológico como microbiológico. Es importante solicitar tinciones y cultivo tanto para bacterias como para hongos. Los microorganismos aislados en infecciones orbitarias en el SIDA se reseñan en la tabla 1.
58.2. CELULITIS ORBITARIAS BACTERIANAS
El germen que más se ha asociado con celulitis orbitaria en el SIDA es el Staphylococcus aureus, aunque sólo han sido descritos tres casos en la literatura. La afectación tiene su origen en los senos paranasales y suele ser preseptal (fig. 1), aunque puede afectar al resto de la órbita y producir un absceso. Responde bien al tratamiento con antibióticos del tipo de la cefuroxima o la cloxacilina (1).
Otro germen implicado es la Pseudomona aeruginosa. Un paciente varón UDVP y en estadio de SIDA clínico, fue remitido a nuestro servicio por presentar una celulitis orbitaria como complicación de una úlcera conjuntival infecciosa (fig. 2). El tratamiento con colirio de tobramicina y ciprofloxacina sistémica fue resolutivo (5).
También hemos observado un caso excepcional de panoftalmia tuberculosa con progresión a celulitis orbitaria que acabó con la enucleación del globo (fig. 3).
58.3. INVASIÓN POR HONGOS
Una de las infecciones oportunistas que puede aparecer en el curso del SIDA es la aspergilosis pulmonar (5). Esta enfermedad es más frecuente en individuos con agranulocitosis, por lo que se considera que su prevalencia en el SIDA se debe más a la granulocitopenia inducida por el tratamiento con ganciclovir (5). La invasión orbitaria por Aspergillus spp ha sido descrita en el SIDA en 10 casos (4,5). La invasión procede de los senos vecinos, y progresa de forma lenta y con destrucción local como si se tratara de un tumor maligno, produciendo proptosis y oftalmoplejia, sin gran pérdida visual (4,5). La aspergilosis invasiva de la órbita en el SIDA tiene especial importancia en el diagnóstico diferencial de un linfoma orbitario. El tratamiento debe combinar terapia antifúngica local y sistémica (anfotericina B, anfotericina B liposomial o itraconazol) junto con cirugía coadyuvante (4,5). Sin embargo, debido al mal estado general de estos pacientes, la cirugía puede no ser conveniente, con lo que el pronóstico vital empeora (5). Es frecuente que no se logre un control completo de la infección o que se produzcan recidivas, pudiendo aparecer complicaciones como la pérdida de visión y/o la invasión intracraneal.
También se ha descrito un caso de invasión de la órbita por Rhizopus spp, un hongo de la familia Mucoraceae que produce cigomicosis rinocerebral en pacientes diabéticos con cetoacidosis o en inmunodeprimidos. Aunque la infección VIH por sí misma no es un factor predisponente, sí que lo son la agranulocitosis secundaria al tratamiento antirretroviral o antirretinitis CMV; o el hecho de ser usuario de drogas por vía parenteral (UDVP), lo cual aumenta el riesgo independientemente de que el paciente sea o no VIH positivo. El tratamiento consiste en anfotericina B endovenosa y cirugía, aunque el pronóstico es sombrío (9).
58.4. INVASIÓN POR PROTOZOOS
Las infecciones por protozoos son excepcionales en la población general, apareciendo con más frecuencia en los individuos inmunodeprimidos. Con la explosión del SIDA ha aumentado espectacularmente el número de infecciones por estos microorganismos.
La prevalencia de Leishmaniasis visceral o “Kala-azar” ha aumentado en los últimos años debido a una mayor afectación de pacientes VIH que viven en áreas endémicas. Sólo se ha descrito un caso de afectación orbitaria por Leishmania donovani, como invasión desde los senos etmoidales y maxilares, cursando con proptosis, oftalmoplejia y pérdida de visión. El tratamiento con antimoniato de meglumina (Glucantime®), en este caso no impidió que se complicara con un absceso a nivel de lóbulo frontal derecho, y fallecimiento del paciente (7).
La infección orbitaria puede producirse también por extensión orbitaria de una toxoplasmosis intraocular (Toxoplasma gondii). Se han descrito dos casos de pacientes con historia reciente de SIDA, que tras sufrir una retinitis necrotizante por toxoplasma ésta progresó a panoftalmía y celulitis orbitaria. El tratamiento con sulfadiacina, pirimetamina y ácido folínico fue efectivo en un caso, quedando el ojo sin percepción luminosa. En el segundo caso no hubo respuesta al tratamiento anterior, ni añadiendo clindamicina endovenosa, llegando a la enucleación del globo (8).
El Pneumocystis carinii es otro protozoo que se ha relacionado ampliamente con la infección por VIH, produciendo fundamentalmente neumonías. La afectación extrapulmonar es muy rara, y está facilitada solo en los casos en que la quimioprofilaxis se realiza con inhalaciones y no con fármacos orales. La afectación ocular por Pneumocystis carinii en el SIDA es infrecuente a nivel coroideo y excepcional en la órbita. Se ha descrito un único caso que se manifestó inicialmente como una «falsa neuritis retrobulbar» como una pérdida progresiva de visión, junto con defecto pupilar aferente y papiledema. La proptosis y oftalmoplejia fueron signos tardíos que aparecieron varias semanas después. En estos casos la PAAF no suele ser diagnóstica, pero descarta un linfoma. En este caso fue necesaria una biopsia por orbitotomía (abierta), que demostró la inflamación granulomatosa con P. carinii teñidos con Giemsa y plata metenamina. Existió buena respuesta al tratamiento con trimetroprim y sulfametoxazol oral o intravenosos (9).
58.5. PSEUDOTUMOR ORBITARIO
Sólo se ha descrito un caso en un paciente VIH positivo, precediendo el cuadro orbitario al diagnóstico de SIDA en cuatro meses (fig. 4). El enfermo presentó inflamación periocular junto con una masa orbitaria en la fosa lagrimal. El diagnóstico de inflamación inespecífica de la órbita (pseudotumor orbitario) se basó en los hallazgos radiológicos y en la buena respuesta al tratamiento con corticoides orales (10).
58.6. GRANULOMA EOSINÓFILO DEL SENO CAVERNOSO Y ÁPEX ORBITARIO
La histiocitosis X es una proliferación de las células de Langerhans, que participan en la regulación del sistema inmune. Los acúmulos aislados de estas células reciben el nombre de granuloma eosinófilo. Los trastornos de las células T-supresoras pueden conducir a la aparición de esta lesión. Se ha descrito un caso de granuloma eosinófilo que afectó al seno cavernoso, fisura orbitaria superior y ápex orbitario en un paciente con SIDA, produciendo oftalmoplejia unilateral dolorosa, neuropatía óptica, y disminución de la sensibilidad en las dos primeras ramas del trigémino. La clínica progresó a pesar del tratamiento esteroideo, por lo que precisó cirugía excisional, consiguiendo una mejoría sólo parcial (11).
BIBLIOGRAFÍA