Cuidados perioperatorios del paciente y organización del área quirúrgica
M. Arcos, N. Durán
CUIDADOS PERIOPERATORIOS
La cirugía ocular se puede practicar en la mayoría de las ocasiones sin ingreso del paciente en la clínica. Esto implica tener una buena organización y coordinación entre el servicio de admisiones y el de quirófano.
Primero, se debe informar detalladamente al paciente de la intervención que se le va a practicar y, después, le pediremos su aceptación y pasaremos a la programación de la misma.
Al programar la cirugía se darán las pautas preoperatorias preanestésicas y de higiene
Las pautas preanestésicas. Ayuno seis horas antes de la cirugía. Que el paciente siga con su medicación habitual exceptuando los anticoagulantes, que tendrá que dejarlos tres días antes y los antiagregantes plaquetarios dejarlos una semana antes.
Las pautas higiénicas. En las que se hará constar el aseo corporal el día de la cirugía y se hará hincapié en el lavado de la cara con agua y jabón, prescindiendo de productos cosméticos al menos durante cinco días antes de la cirugía. Disponemos de preparados jabonosos como el Cilclar 20® (Lab. Ciba Visión) que pueden facilitar al paciente la higiene ocular los días previos a la intervención.
Cuando el paciente llega al centro quirúrgico se le pasa al lugar de espera reservado para los pacientes quirúrgicos y sus acompañantes, y se pone en conocimiento del personal de quirófano para que puedan iniciar los cuidados preoperatorios La entrada del paciente en el área quirúrgica. La dilatación pupilar y la desinfección ocular.
Entrada del paciente en el área quirúrgica: Habitualmente el paciente no conoce las normas asépticas de quirófano, por lo que se le proporcionara para entrar en el área la indumentaria apropiada y se le explicará su correcta colocación de forma que facilite los cuidados preoperatorios.
El gorro debe recoger todo el cabello cubriendo también las orejas. Es necesario evitar la presencia de horquillas, goma o pasador en el pelo que le pueda originar incomodidad durante la cirugía. La bata deberá colocarse abierta hacia delante para que facilite la colocación de los electrodos de monitorización cardíaca. Además, deberá quitarse anillos, pulseras, relojes, pendientes, cadenas o cualquier tipo de aderezo. Para el paciente estos hábitos y estos medios son desconocidos. Personas de edad avanzada o con limitaciones físicas o psíquicas requieren cuidados adicionales, pero todos los pacientes al entrar al área quirúrgica están en estado de estrés y con sensación de indefensión, que requiere nuestra comprensión.
Revisamos la indumentaria para entrar en el área quirúrgica, y le ayudaremos a colocarse sobre la camilla. Durante el preoperatorio inmediato podemos tener al paciente discretamente reclinado, con las rodillas ligeramente flexionadas y cubierto con una sabana o manta para preservar su intimidad y evitar la sensación de frío. La posición decúbito supino pone el cuerpo en un estado de rigidez y es poco confortable, especialmente para los pacientes ancianos.
En el área quirúrgica nos aseguraremos que se hayan aportado todos los datos del preoperatorio requerido por el servicio de anestesia y procederemos a la preparación ocular Comprobaremos la limpieza de la cara, en caso de no ser correcta la limpiaremos con agua y jabón y la secaremos sin frotar, para evitar irritar la piel. Puede repetirse este lavado hasta que no se detecten por la inspección externa restos de impurezas. Para limpiar los párpados instilaremos una gota de colirio anestésico en ambos ojos, en el ojo a operar para aliviar la sensación de escozor de los colirios midriáticos y de la solución antiséptica, en el ojo contralateral para evitar las molestias en el caso que de forma accidental cayera solución antiséptica. Indicaremos al paciente que los cierre y, con una gasa estéril humedecida en solución salina, la pasaremos suavemente sin presionar el globo ocular desde el canto interno hacia el externo.
Repetir si es necesaria esta limpieza, usando una nueva gasa estéril en cada aplicación.
Instilar la pauta de colirios midriáticospor el oftalmólogo Nos aseguraremos leyendo el plan quirúrgico qué ojo requiere la medicación, y ante cualquier duda preguntaremos al cirujano antes de preguntarle al paciente, para no crearle inseguridad y confusiones. Con el paciente sólo lo confirmaremos.
Seleccionamos la medicación y la colocamos cerca de su cabeza, de este modo nos será fácil cogerla para hacer las aplicaciones repetidas. Cada vez que cojamos la medicación leeremos la etiqueta asegurándonos que es la correcta.
Indicar al paciente que incline la cabeza hacia atrás si estuviera sentado, abra los ojos y mire hacia arriba. Con los dedos meñique y anular de la mano que sostiene la medicación, traccionar suavemente hacia abajo y hacia fuera del párpado inferior apoyándonos en el pómulo con una gasa estéril con la que recogeremos el exceso de gotas que caen por la cara del paciente, de este modo nos quedara expuesto el saco conjuntival. Si el paciente no puede controlar el parpadeo traccionaremos y sujetaremos el párpado superior con un dedo de la otra mano. Instilamos 1 ó 2 gotas en cada aplicación, sujetando el contenedor con los dedos índice y pulgar para instilar la cantidad correcta en el saco conjuntival. Evitar aplicar la medicación directamente sobre la cornea por que esta tiene mayor sensibilidad. No tocar con el recipiente de las gotas al paciente ya que, si esto ocurriera, consideraríamos el recipiente como contaminado pues puede ser vehículo de contagio para otros. Es mejor desechar los colirios usados para cada paciente.
Indicaremos al paciente que cierre ambos ojos suavemente, colocaremos nuestro dedo sobre el orificio lagrimal de paciente y aplicaremos una ligera presión durante 15 segundos, tras instilar las gotas. Favorece una mejor absorción ocular y evita que la medicación se drene a través de la vía lagrimal y pase a nariz y garganta. Es especialmente necesario en bebés, que puede producir complicaciones generadas por la absorción a nivel del tracto digestivo de los principios activos de los colirios.
Desinfección ocular y periocular antes de entrar en el quirófano Utilizaremos povidona iodada al 5% instilándola en el saco conjuntival para reducir la flora bacteriana conjuntival y la dejaremos actuar por lo menos dos minutos. El uso tópico de povidona iodada en 3.000 casos no fue relacionada con ninguna reacción adversa (1). Después, le indicamos que cierre los párpados y, mediante una gasa estéril, aplicamos povidona iodada. La desinfección se empieza por las pestañas e iremos ampliando la zona a desinfectar realizando círculos hasta llegar al labio superior, el pabellón auditivo, la sien, la frente y la nariz. No debemos volver hacia atrás, y si tenemos que insistir en alguna zona, cogeremos otra gasa estéril y volveremos a aplicar la povidona iodada de la misma forma. De esta manera, no desplazamos gérmenes de las zonas más externas del campo que estamos desinfectando hacia el ojo. Indicaremos al paciente que permanezca con los ojos cerrados y dejaremos una gasa estéril impregnada con desinfectante sobre las pestañas. El cortar las pestañas antes de la cirugía, está en desuso, ya que se considera que la mayor cantidad de gérmenes se encuentran en la base de las pestañas, y cortándolas sólo se movilizan los gérmenes, no se eliminan. Además es más difícil aislarlas con los campos adhesivos estériles cuando se hallan recortadas.
Para la aplicación de pomadas en el postoperatorio Desecharemos una pequeña porción inicial de pomada en una gasa estéril ya que puede estar licuada, y aplicamos un centímetro de pomada, para ello comprimiremos con suavidad el tubo dejando caer la pomada sobre la superficie conjuntival del párpado inferior de dentro hacia el canto externo.
Si tuviéramos que aplicar varios colirios y pomada a la vez dejaríamos pasar un minuto entre las distintas medicaciones y por ultimo pondríamos la pomada.
PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN
En la Oftalmología, el espacio destinado a la cirugía debe cumplir todos los requisitos de cualquier área quirúrgica, eso supone que será una zona de acceso limitado y aquellas personas que entran en el área deben conocer y respetar las normas de la asepsia quirúrgica.
La profilaxis de la infección serán todo el conjunto de técnicas de asepsia que reducirán el riesgo de la infección. Estas aplicadas en toda el área quirúrgica reducirán el número de microorganismos que están en contacto con la herida quirúrgica. Estas técnicas empiezan por asegurar que el espacio denominado área quirúrgica mantenga las condiciones físicas: temperatura, presión, ventilación, entre otras. Además será una zona de acceso restringido y aquellas personas que entren en el área deben conocer y respetar las normas de asepsia.
La indumentaria quirúrgica sirve, en primer lugar, para diferenciar la ubicación de las personas, para ello se usa un color diferente al vestuario de aquellos que no están en el quirófano. Los colores suelen ser suaves ayudando a crear un ambiente relajado. Estará limpio y seco cambiándolo si se mancha o moja, al igual que si con ese vestuario salimos de las áreas limpias debemos cambiarnos nuevamente para volver a entrar. La indumentaria quirúrgica tiene que cubrir todo el cuerpo, dejando libres los brazos desde encima del codo, nos permitirá los movimientos con comodidad, pero debe estar lo más cercano al cuerpo, para evitar que al moverse se creen turbulencias que remuevan el aire. Debemos movernos cuidadosamente para evitar que sin darnos cuenta, contaminemos por contacto zonas estériles.
La indumentaria quirúrgica es de uso obligatorio para todo el personal que entre en el área, incluso para aquellas personas que no entraran en la sala operatoria, consta de pijama, zapatos, gorro y mascarilla, todo ello colocado correctamente.
El gorrocubrir el cabello, las orejas y la barba si la hubiese por completo la mascarilla cuya función es evitar la contaminación que producimos al respirar, hablar, toser, estornudar, dispone de un filtro que debe ser colocado en la parte que está en contacto con nuestra nariz y boca. Su correcta colocación supone ajustarla a la cara, por esto normalmente disponen de cuatro puntos de ajuste que deberán colocarse adecuadamente.
En el ambiente se suspenden partículas de polvo, escamas de piel, gotas respiratorias... por lo que el nivel microbiano del aire en quirófano está relacionado con el número de personas que circulan por el área, este deberá reducirse a las imprescindibles, sobre todo durante la cirugía y circular lo mas alejados posible de las áreas estériles, si no se forma parte de ellas.
Dependiendo de el filtro de la mascarilla y de nuestro grado de contaminación, esta deberá cambiarse con más o menos frecuencia. Se considera que pasadas dos o tres horas es ineficaz y conviene su reemplazamiento. Consideraremos la mascarilla como zona contaminada por la gran cantidad de microorganismos que en ella se acumulan, por lo que evitaremos tenerla que tocar. En cuanto al calzado debe ser usado exclusivamente en las zonas limpias del área o protegerlo con polainas limpias cada vez que se accede a ellas. Además, el calzado debe ser de materiales que permitan su limpieza y desinfección.
LAVADO DE MANOS
Nuestras manos son un vehículo de contagio, por lo que debemos prescindir de las joyas, mantener las uñas cortas y sin esmaltar para facilitar la limpieza y desinfección, hidratar la piel de las manos y los antebrazos para evitar la descamación que se produce en la piel seca, escogeremos para cada situación el jabón y la técnica de lavado mas adecuada. Al entrar en el área quirúrgica debemos realizar un lavado básico y mantener las manos limpias con lavados superficiales siempre que hayamos contaminado nuestras manos. El cirujano, ayudante e instrumentista realizarán un lavado quirúrgico antes de cada intervención.
Tras el lavado quirúrgico mantendremos las manos más altas que los codos para que se escurra el agua desde las manos hacia los codos; las manos y los brazos los mantendremos separados del cuerpo y las manos separadas entre sí. Al secarlas lo haremos con toques sin frotar ni arrastrar para no levantar las células, al igual que para el lavado empezaremos a secar por los dedos, los secaremos uno a uno, palma y dorso de la mano, muñeca y antebrazo sin llegar al codo doblaremos la talla y haremos de igual modo con el otro brazo y desecharemos la talla. El secado ha de ser meticuloso en dedos y manos, ya que de quedar húmedas nos impedirán que nos pongamos correctamente los guantes, si al finalizar la maniobra de secado necesitamos volver a secar las manos lo haremos con una talla estéril nueva.
Recordaremos que nuestras manos sólo están limpias, no podemos aplicarles el termino de estériles por muy bien que las hayamos lavado, por lo que con ellas no debemos tocar nada que sí se considere estéril ó bien de hacerlo dejaremos de considerar estéril aquello que hayamos tocado, por ejemplo, la parte interior de los guantes tanto al ponerlos como al quitarlos durante la cirugía para sustituirlos por otros tampoco podremos ayudaron de las manos para colocarnos la bata o anudarla antes de tener puestos los guantes.
Si tenemos que cambiar los guantes durante la cirugía lo haremos colocando el borde de la empuñadura del guante en el dedo pulgar, de forma que la circulante pueda coger el guante por la empuñadura sin tocar la bata y tirar de él.
De necesitar cambiar la bata durante la cirugía, también tendremos que cambiar los guantes, primero nos sacaremos la bata protegiendo así nuestras manos de ser contaminadas con la bata que estamos sacando, procederemos a quitarnos seguidamente los guantes.
Una vez el equipo quirúrgico estéril está preparado para la cirugía, procederemos a la desinfección del campo quirúrgico del paciente, para ello necesitaremos una pinza larga con la que sujetar las torundas que utilizaremos para aplicar el antiséptico y para secarlo. La pinza ha de ser larga para que, al pintar, no toquemos con nuestro guante zonas no estériles y nos contaminemos.
Las torundas que utilizaremos serán pequeñas para que nos sea mas fácil llegar al canto interno con el antiséptico aplicándolo en la misma forma que en la sala de preanestesia, pero ampliaremos el campo a la hemicara del ojo contralateral.
El secado ha de ser muy meticuloso, ya que para la cirugía oftalmológica se utilizan tallas plastificadas y adhesivas que necesitan para quedar bien colocadas y que la piel esté totalmente seca, para ello utilizaremos varias torundas, con un borde de la primera secaremos las pestañas desde el canto interno al externo y ligeramente de arriba hacia abajo, con el otro borde repetiremos la acción, con un borde de otra torunda secaremos las pestañas de dentro afuera y ligeramente de abajo arriba, para ello tendremos que abrir ligeramente el párpado con la torunda y secar sin erosionar la cornea, con el otro borde secaremos las pestañas del párpado inferior con una nueva torunda, secaremos desde los párpados hacia fuera en círculos toda la zona que quedará cubierta por la porción adhesiva de la talla. De necesitar secar nuevamente alguna zona, lo haríamos siempre con nuevas gasas estériles.
COLOCACIÓN DEL CAMPO ESTÉRIL
Las tallas que se utilizan para esta cirugía deben ser impermeables y resistentes, ya que tendremos que manipularlas para ajustarlas al arco del cabezal de manera que recojan los abundantes líquidos que se usan en estas intervenciones y nos permitirán dejar algunos de los instrumentos que van conectados a las consolas. La tendencia actual es a utilizar deshechables que incorporan una zona adhesiva trasparente y fácil de manipular a la sabana quirúrgica más resistente, pudiendo añadir unas bolsas laterales que nos ayudarán a recoger los líquidos.
Para colocar este tipo de sábana, nos ayudaremos de una pinza para abrir el párpado superior, y apoyaremos el adhesivo sobre el borde de las pestañas, con la pinza separaremos el párpado inferior y dejaremos caer el resto del adhesivo y desecharemos la pinza, las pestañas nos quedarán pegadas a los párpados y al plástico, quedando aisladas por completo del globo ocular. La sábana se extiende a lo largo del paciente y se ajustarán las bolsas para no derramar los líquidos, se levantará ligeramente la sábana que queda sobre la nariz y boca del paciente con la ayuda de una guía maleable. Con unas tijeras de hilos se abrirá el campo trasparente a nivel de la hendidura palpebral siguiendo a dos milímetros el borde de los párpados, de forma que, al colocar el separador, el borde de los párpados nos quede forrado por el borde libre del adhesivo (figs. 1A, 1B y 1C).
COLOCACIÓN DEL APÓSITO OCULAR
Con anestesia local, el paciente no tiene reflejo parpebral en la mayoría de las ocasiones hasta pasadas unas horas. Con el fin de mantener el párpado cerrado y evitar así complicaciones de desecación corneal y posibles traumatismos por la ausencia de reflejo, debemos ocluir el ojo. Limpiaremos los restos de povidona yodada que queden en la cara del paciente, el cuello y la oreja utilizando una gasa estéril humedecida en suero y secaremos la cara sobre todo en las zonas en las que pondremos la cinta adhesiva. Después del tratamiento tópico postoperatorio, colocaremos el oclusor ocular estéril, asegurándonos que el párpado queda cerrado. Colocaremos tres o cuatro cintas adhesivas hipoalérgicas, que atravesarán el apósito oblicuamente desde la frente hasta el pómulo, de modo que la dirección que lleve sea la de cerrar el ojo. Si se indica una oclusión compresiva, utilizaremos dos apósitos y colocaremos el primero doblado sobre sí mismo. Las cintas deberán colocarse mas tensas, y para ello al colocar la primera tiraremos ligeramente del pómulo hacia arriba y la fijaremos. Las otras se colocan adicionalmente para sujetarlo más fijamente.
ORGANIZACIÓN DEL ÁREA QUIRÚRGICA
El área quirúrgica es el recinto en el cual el paciente y los profesionales se aíslan de otras dependencias de los centros sanitarios para evitar la transmisión de enfermedades en las intervenciones. En ella existen diferentes niveles de protección dependiendo de las necesidades de cada lugar de trabajo. La circulación del personal está establecida para mantener el nivel de asepsia.
SUMINISTROS
El suministro de agua para el lavado quirúrgico debe ser filtrado con al menos elementos filtrantes cerámicos para garantizar la eliminación de impurezas. El suministro de electricidad debe contar con alternativas de emergencia, ya sean éstas de tipo autónomo, como generadores propios o sistemas de alimentación ininterrumpidos, mediante baterías que permitan una autonomía suficiente en caso de fallo en el suministro principal. Los gases necesarios en el área quirúrgica son el oxígeno para la utilización en los equipos de anestesia y el aire comprimido de grado médico. Estos gases, aparte de utilizarse para la ventilación del paciente, son usados como fuente de energía de los aparatos neumáticos que se utilicen en el quirófano, (vitrectomos, bombas de infusión de fluidos o motores). La presión mínima necesaria en la actualidad es de 5 Bar y existe una normativa legal de los países pertenecientes a la Unión Europea (tabla 1).
CIRCULACIÓN
La movilidad del personal está de acuerdo con los criterios del mantenimiento de esterilidad, las personas que reciben al enfermo cambiado son las que lo transportan hasta la zona de preparación y preanestesia y luego hasta la puerta del quirófano. El personal del quirófano, técnico y circulante, lo introducen en el quirófano mediante la mesa móvil. El cirujano, sus ayudantes, el técnico y el circulante se mueven entre el quirófano y la zona de lavado evitando transportar gérmenes desde otras zonas de menor asépsia. Es deseable no realizar movimientos inadecuados en el área quirúrgica y que el personal de suplencia de instrumentos lo entregue a los circulantes en la puerta del quirófano. Así formaremos una zona de mayor protección que es el quirófano y zona de lavado. Las otras zonas, con menor protección pre-post anestesia y circulación, es donde está el personal de suplencia de instrumentos, cuidado y transporte de los enfermos. Así, la circulación, es desde el exterior séptico a zonas de mayor asepsia donde se prepara la intervención para pasar al quirófano, que es el máximo nivel y de ahí nuevamente se descarga a zonas de menor exigencia de esterilización hasta nuevamente el exterior.
CONTROL DEL AIRE AMBIENTE
PRESIÓN POSITIVA
El aire debe ser expulsado desde los quirófanos hacia las zonas no estériles, extrayendo las partículas flotantes. Para conseguir este objetivo, la instalación de aire acondicionado ha de estar calculada para obtener mayor presión en el quirófano. La diferencia de presión ha de ser como mínimo de cinco milibares entre cada zona, es decir: dentro del quirófano habrá presión atmosférica + quince milibares, por ejemplo, (1030+15=1045 Mb), en las zonas pre y post-quirúrgicas será de presión atmosférica +10 milibares (1030+10=1040 Mb) y por último en la zona de entrada-salida de pacientes será de presión atmosférica + 5 milibares (1030+5=1035 Mb). De esta manera, el aire circulante es expulsado desde los quirófanos al exterior de forma constante (tabla 2).
El hombre se calcula que emite en su entorno próximo un número determinado de partículas de 0,5 a 10 µm de diámetro (2). Estas partículas se ponen en suspensión en el aire, y se producen por las escamas cutáneas, la sudoración y principalmente por gotas de Flügge de las vías respiratorias. Según la movilidad de la persona la Organización Mundial de la Salud hace una valoración de las partículas emitidas que están resumidas en la tabla 3.
TEMPERATURA Y HUMEDAD
El control de la temperatura y la humedad del área quirúrgica es automático, con sensores de ambiente que mandan una señal a los reguladores y éstos, a su vez, gobiernan las etapas de producción de frío o calor. Los valores máximos recomendados de temperatura y humedad son de 20°C y 50% respectivamente (3), niveles soportables para las personas que disminuyen las posibilidades de propagación de gérmenes.
FILTRAJE DEL AIRE
En la descarga de aire en el área quirúrgica debe haber instaladas unidades de filtraje especial tipo EU6 con una eficacia del 99,999995 del test de llama de sodio según la norma Europea EU14. Este tipo de elementos filtrantes garantizan la calidad del aire que se suministra al área quirúrgica, impidiendo que entren en ella partículas de tamaños mayores de 0,3 µm. Han de ser renovados periódicamente y es necesario realizar estudios del material filtrado para obtener información de la calidad del aire entrante y la eficacia del sistema.
DISTRIBUCIÓN DEL ÁREA QUIRÚRGICA
Es importante tener definidas las diferentes zonas del área quirúrgica, que en situaciones ideales han de ser en una única dirección, y se dividen en:
La zona de acceso de profesionales y la entrada del paciente vestido de calle. Los vestuarios dan acceso al área quirúrgica y son la primera barrera de protección del exterior. En el vestuario debe existir una barrera claramente marcada con señales o impedimentos físicos que eviten el paso accidental de personal inadecuadamente preparado. Todos los profesionales que entren en el área quirúrgica deben estar adecuadamente calzados, vestidos y cubiertos con mascarilla y gorro. En ocasiones, es útil colocar carteles o fotografías recordando la correcta utilización de la indumentaria y sus reglas de uso y áreas de respeto que ocasionalmente se olvidan.
LA ZONA DE VESTUARIOS DE LOS PACIENTES
Los pacientes que entren en el área quirúrgica deben dejar su ropa en su vestuario y realizar un cambiado completo. Antes de entrar en el área quirúrgica se les inspecciona para corregir posibles errores en la indumentaria. Después son colocados en la camilla para ser transportados al área de preparación.
La zona de preparación preoperatoria y preanestesia. El área de preparación preoperatoria es una sala anexa al quirófano provista de las conexiones de gases, monitores de control y otros materiales anestésicos para realizar la premedicación de la anestesia general o local. Los desfibriladores y otros materiales de emergencia deben estar en un lugar accesible y ser examinados diariamente antes de la sesión quirúrgica por los auxiliares de anestesia. En esta sala se practica la limpieza de la cara del enfermo y desinfección del ojo y sus anejos. A continuación, se procede a la dilatación de la pupila según la pauta establecida por el cirujano y atendiendo a las recomendaciones del anestesista con respecto a posibles interacciones medicamentosas o productos alérgicos.
El quirófano, es la sala donde se practica la intervención y, por tanto, es el lugar que requiere el mas alto grado de asépsia ya que es el lugar de mayor posibilidad de contaminación. Deben acceder el menor número posible de personas y evitar la entrada a él por circunstancias banales. Dentro del quirófano, la posición del enfermo, de los instrumentos y la circulación del personal tiene que estar protocolizada para evitar movimientos innecesarios que aumenten la posibilidad de contaminación y entorpezcan la dinámica de la intervención. Ha de haber dentro del quirófano todo el material necesario para la intervención prevista (4) y, de esta manera, no tener que recurrir al almacén del área quirúrgica en busca de elementos que puedan ser precisados durante la cirugía. Esto suma tiempos de espera, que, en determinadas situaciones, pueden ser críticos para el buen resultado de la operación. Si esto sucede, lo apropiado es solicitarlo telefónicamente al almacén de material estéril y recibirlo en la puerta del quirófano.
DISTRIBUCIÓN DEL QUIRÓFANO
La distribución de áreas dentro del quirófano ha de ser tal que evite los desplazamientos innecesarios de las personas que en él trabajan.
La cabeza del paciente, que es donde se concentrará toda la acción quirúrgica, ha de estar hacia el centro de la habitación ya que es el lugar de trabajo, y es detrás de la cabeza donde se requiere más espacio, para la preparación de la mesa de instrumentista, vestido estéril, y posicionamiento de los materiales estériles.
Habitualmente en el quirófano hay cinco personas (fig. 2): Cirujano, ayudante, anestesista, instrumentista, y técnico. Cada una de ellas ha de tener su espacio y es recomendable no moverse de su zona de actuación; de esta forma obtendremos una mayor armonía en el transcurso de la cirugía (5).
Uno de los detalles a tener en cuenta en el diseño de la distribución del quirófano es evitar por todos los medios que haya cables por el suelo. Es preferible que todas las instalaciones estén preparadas desde el techo, esto evitará tropiezos y accidentes durante la cirugía ya que, en su gran mayoría, se realiza con niveles de baja iluminación.
ILUMINACIÓN DE LA MESA DE INSTRUMENTISTA
La mesa de instrumentación se debe iluminar con una fuente de luz independiente y focal que mantenga oscura el resto de la sala. La base de esta puede estar acoplada al soporte del microscopio de techo y ser dirigida mediante una fibra óptica. Nosotros optamos por una fuente halógena provista de fibra flexible y con control del ángulo de iluminación.
OFTALMOSCOPIO
El oftalmoscopio binocular indirecto es conveniente que esté colgado del techo y disponer de un automatismo que lo encienda cuando se descuelga. La posición idónea es aproximadamente a un metro y medio detrás de la cabeza del paciente, de esta manera el cable siempre vendrá desde la espalda del cirujano, y no habrá peligro de que contamine el campo quirúrgico cuando lo utilice. El cable del oftalmoscopio es deseable que sea flexible, de tal manera que mantenga una cierta tensión durante la utilización evitando la contaminación de la bata del cirujano. Es aconsejable que, el cable, se pueda fijar mediante una pinza a la espalda de la bata del cirujano, para que no estire de la cabeza cuando se mueve alrededor de la cabeza del paciente.
MONITORES DE VÍDEO
Como el campo quirúrgico del microscopio sólo es percibido por el cirujano y su ayudante, es conveniente que las otras personas que colaboran en la intervención vean así mismo la operación. Para lograr esto se debe instalar un sistema de vídeo en el microscopio y disponer dos monitores en situaciones opuestas de la sala operatoria.
MESA DE OPERACIONES
La mesa de operaciones, es conveniente que tenga las posibilidades de ajuste básicas de posición del paciente, como trendenlenburg, anti-trendenlenburg, regulación de altura y flexionamiento de articulaciones (rodillas y lumbares). Debe disponer de un cabezal sobresaliente para que apoye solamente la cabeza y éste ha de ser regulable en altura y flexión para poder lograr la mayor comodidad cervical del paciente, El cabezal debe ocupar poco espacio para que las piernas del cirujano no tropiecen, pudiéndolas mover para accionar los pedales de los equipos quirúrgicos.
APOYABRAZOS
Es muy recomendable utilizar un apoyabrazos en forma de U que se pueda colocar a la altura requerida por la cirugía. En el caso de cirugía pediátrica y especialmente en pacientes de pocos meses ha de estar en la posición más baja que nos permita o incluso, en ocasiones, hemos de prescindir de este accesorio. Si se ha de realizar maniobras en el cristalino o la cámara anterior a través de la pars plana, ha de estar a unos diez centímetros por debajo de la córnea ya que el cirujano trabajará con los instrumentos inclinados quince grados, o más, hacia arriba, y si el apoyabrazos está muy alto, dificultará esta maniobra. En condiciones normales se colocará a la altura de las orejas del paciente (6) para que el cirujano y ayudante reposen sus antebrazos y de esta manera estabilicen los movimientos de las manos. El apoyabrazos además permite que se coloque la talla impermeable formando un recipiente para que los líquidos de irrigación e infusión no caigan encima de las piernas de los cirujanos y de los pedales de control. Es recomendable que se disponga un elemento que separe el paño estéril de la boca y nariz del paciente y pueda crear una cámara de aire para que no sufra de sensación de ahogo o claustrofobia (fig. 3). Este puede estar sujeto a los extremos del apoyabrazos o en los laterales de la camilla. En ocasiones, este arco resulta un inconveniente ya que dificulta algunas maniobras como la colocación de la mano del cirujano sosteniendo la lente para la exploración con el oftalmoscopio binocular indirecto en zonas muy periféricas, especialmente de la retina superior. Por esta razón es recomendable que este arco sea diseñado de forma que se pueda desplazar o extraer fácilmente durante la cirugía sin comprometer la esterilidad del campo.
ASIENTO DEL CIRUJANO
ESTABILIDAD
El asiento del cirujano ha de ser estable, y es mejor que tenga cinco ruedas de apoyo, y que éstas sean de rodamientos con bolas de teflón o cerámicas para que rueden suavemente.
REGULACIÓN DE ALTURA
La regulación en altura del asiento es preferible que sea realizada por el pie del propio cirujano para darle más autonomía. Los neumo-hidráulicos suelen dar mayor precisión y suavidad de movimiento que los motorizados. Un asiento muy bajo ocasionará que el cirujano tenga muy flexionadas las piernas y dificulta la pulsación precisa de lo distintos pedales, por el contrario un asiento muy alto contactará con la parte baja de la camilla impidiendo un movimiento apropiado de los pies. También la altura inadecuada forzará una postura incómoda limitando con esto el movimiento de las manos y aumentando la tensión cervical. En todos los casos la regulación del asiento está condicionada por la altura de la mesa de operaciones. Con la utilización de algunos tipos de lentes de contacto, el recorrido de enfoque del microscopio es mayor y, por tanto, los asientos del cirujano y sus ayudantes han de ajustarse a la altura del microscopio. El recorrido del microscopio en algunos casos puede llegar a ser de hasta 40 cm durante la misma intervención, para enfocar la retina con lentes convencionales o los sistemas de visualización panorámica.
ROTACIÓN
Es necesario que el asiento pueda rotar sobre su eje para poder hacer movimientos, si es necesario, alrededor de la cabeza del paciente para realizar algunas maniobras.
COLOCACIóN DEL CIRUJANO Y AYUDANTE
El cirujano, habitualmente, se coloca sobre la frente del paciente (fig. 4) y el ayudante en el lado temporal del ojo a intervenir; de esta manera tiene acceso directo al campo quirúrgico y no es obstaculizado por la nariz del enfermo. Esto obliga a intercambiar la colocación del segundo observador y el codo adaptador de la cámara de vídeo, según sea el ojo a intervenir. La posición del ayudante debe ser también confortable, especialmente en los casos que exijan una importante maniobrabilidad. Un ayudante inadecuadamente colocado pierde eficacia por mantener una posición forzada durante sus maniobras.
MICROSCOPIO QUIRÚRGICO
SOPORTE
El mejor soporte para el microscopio es una columna fijada al techo. Proporciona mayor espacio dentro del quirófano, elimina cables de alimentación y otorga mayor estabilidad a todo el conjunto. Se requiere en ocasiones un reforzamiento de sus estructuras de anclaje, con una altura mínima entre 2, 5 y 3 del suelo, dependiendo del modelo, para que de esta forma no obstaculice la circulación alrededor del paciente (7).
SISTEMA ÓPTICO
El sistema óptico ha de ser de la mejor calidad, con sus elementos ópticos tratados con recubrimientos antirreflectantes y endurecedores de superficie, resistentes al rayado. Los oculares del cirujano y ayudante han de permitir el ajuste del ángulo con la vertical y la distancia interpupilar. La distancia de trabajo del ápex corneal a la lente del microscopio con una lente de 200es de unos 190y es la recomendada para no tocar con los instrumentos el cuerpo del microscopio durante la cirugía. La microcirugía es un técnica mayormente visual en la que el sentido del tacto no interviene directamente y, por lo tanto, es preciso desarrollar los reflejos visuales aplicados al preciso movimiento manual de forma casi exclusiva. En ocasiones, si la imagen no es nítida, el cirujano tiende a aumentarla, con lo que reduce su campo de trabajo, la profundidad de foco y la luminosidad; pero en realidad, para ver mejor a veces no hay que poner más aumentos, sino menos, aumentando la profundidad y la extensión del campo.
PEDAL
El control del microscopio debe ser mediante un pedal que gobierne las funciones:
El movimiento X-Y. Es el movimiento del cabezal del microscopio con respecto al ojo; X es el movimiento nasal-temporal; Y es el movimiento superior-inferior. Antes de comenzar la intervención este ajuste tiene que estar en su posición central para que nos permita desplazar el cabezal del microscopio en todas las direcciones en su mayor amplitud. Estos movimientos han de realizarse de forma opuesta cuando se utilizan sistemas de lentes de contacto de campo amplio que invierten la imagen.
El enfoque. Es el movimiento ascendente-descendente del cabezal del microscopio para enfocar el plano de trabajo deseado.
El zoom permite la variación del tamaño de la imagen que se observa. Normalmente entre 4,5 y 25 aumentos.
La iluminación. Permite el control de la iluminación a través del microscopio.
ILUMINACIÓN
Es preferible que la iluminación sea modificable, oblicua/coaxial con la visión y tenga sistemas de protección lumínica del área macular para utilizarlas en los momentos adecuados (8). En el caso de la cirugía de vítreo-retina no es tan importante la retroiluminación para obtener el reflejo de fondo, ya que la iluminación principal normalmente es por la fibra óptica endocular y es independiente de la del microscopio.
MANTENIMIENTO
El mantenimiento rutinario del microscopio, se centra fundamentalmente en la limpieza de la óptica externa y los oculares. Esta se realiza en tres fases, primero, con una gasa humedecida en una solución ligeramente jabonosa para disolver las materias grasas, luego con alcohol y, finalmente, con papel siliconado para la limpieza de objetivos haciendo movimientos circulares del centro a la periferia. Los fusibles de protección y las bombillas de la fuente de iluminación se reemplazan cuando se funden y hay que tener de recambio dentro del quirófano para reemplazarlos inmediatamente.
CARRO DE APARATOS
Es preferible que el carro de los aparatos de quirófano sea de tipo abierto para tener acceso desde cualquier parte (fig. 5) y ha de contener todos los aparatos necesarios para la cirugía:
CONFIGURACIÓN RECOMENDABLE PARA CIRUGÍA VITREO-RETINIANA
Un divisor de haces (50/50) (1), su función es distribuir la imagen proveniente de cada uno de los tubos ópticos en esta proporción que se reparte entre el observador principal y el accesorio acoplado al divisor. Es necesario para la colocación de otros accesorios que compartan la visión.
El segundo observador, se acopla al divisor de haces y se destina a que el ayudante tenga visión del campo quirúrgico y, de esta manera, pueda participar activamente en su función. En la mayoría de los modelos la visión estereoscópica es mínima, ya que está observando sólo por uno de los tubos ópticos. Algunos modelos están previstos de visión estereoscópica para el ayudante mediante tubos ópticos independientes.
El adaptador de cámara, ya sea de vídeo, fotográfica o de cine, se acopla también a uno de los tubos ópticos del divisor de haces y permite la documentación de la cirugía al tiempo que permite dirigirla hacia los monitores de quirófano. Una particularidad que tienen los diversos adaptadores es que tienen un campo de visión menor que el cirujano. Si durante una filmación no consideramos este punto, al observarlo hallaremos que lo filmado ocupa menor campo en la pantalla. Es especialmente llamativo en la cirugía vítreo-retiniana donde el campo queda muy reducido.
El inversor de imagen, es una pieza independiente que es fabricada por distintas compañías que pueden ser distintas de la del microscopio y con diferentes patentes. Está asociado a la utilización de lentes de contacto que proporcionan la imagen invertida y, por lo tanto, hay que reinvertirla para restaurar la imagen recta. Lo idóneo es colocarlo entre el cuerpo del microscopio y el divisor de haces para que, de esta forma, cumpla también su función para el ayudante y la cámara instalada.
El filtro de protección de las emisiones del láser está determinado por el tipo de láser que se utilice y debe ser del color complementario a la emisión para que absorba la radiación del láser y proteger de esta manera al observador. Hay dos tipos de filtros de protección, pasivos y activos; los pasivos son elementos filtrantes que absorben las emisiones de la longitud de onda del láser pero no interfieren con la visión. Son aplicables a emisiones que estén fuera del espectro visible. Los filtros activos son los que son gobernados electrónicamente por el equipo emisor de láser y que se interponen unos microsegundos antes de la emisión habilitando la emisión sólo cuando el filtro de protección está en su posición de protección. Estos filtros se utilizan cuando la emisión láser está dentro del espectro visible. Estos filtros han de colocarse preferiblemente entre el divisor de haces y el cuerpo del microscopio para que protejan al ayudante.
La ubicación dentro del quirófano, y con respecto al paciente, es a un lado de la camilla a la altura de sus rodillas. Este lugar deja suficiente espacio para la colocación del ayudante y está lo más alejado posible de la zona estéril.
La distancia la determina la longitud de los cables y tubos que se han de conectar a los aparatos. La fibra óptica de iluminación intraocular normalmente es la que limita la distancia, en la mayoría de los casos esta fibra es de 150 cm. La posición de los equipos se distribuye en varias alturas de acuerdo a su utilización. Hay que evitar la colocación de unos aparatos sobre otros o que entren en contacto sus laterales, ya que esto limita la correcta ventilación, es mejor disponer de distintos estantes regulables en altura para alojar los distintos equipos. La información que otorgan los distintos equipos ha de ser visible para el cirujano para que pueda informarse de los parámetros de forma directa.
Unidad de vitrectomía
Básicamente, un vitrectomo es un sistema de corte y aspiración, la guillotina de corte puede ser accionada de forma eléctrica o neumática. La aspiración se puede conseguir con tres tipos de bombas: peristáltica, de membrana o Venturi, lo que diferencia esencialmente a cada tipo es su velocidad de respuesta, su estabilidad en una aspiración constante y la precisión.
Fuente de iluminación
Su función es permitir al cirujano iluminar dentro de la cavidad ocular, para ello se transmite la energía lumínica a través de una fibra óptica que se introduce dentro del ojo. Actualmente, se utilizan de dos tipos, las halógenas y tungsteno, que dan una potencia media y las de gases nobles, Xenón, Exon, vapor de mercurio, que otorgan mayor potencia y luz más blanca (tabla 4). Con éstas últimas el cirujano ha de tener más precauciones porque existe el riesgo de lesionar más fácilmente la retina por fototoxicidad. Existen una gran variedad de accesorios para el trabajo endocular, como por ejemplo, la fibra óptica de iluminación con infusión, la fibra óptica de iluminación con diatermia, la fibra óptica de iluminación con gancho de membranas, la cánula de infusión coaxial a la fibra óptica de iluminación o la fibra óptica de campo amplio de iluminación.
Para realizar angiofluoroscopia durante la cirugía, es necesario intercalar entre la fuente de luz y la retina un filtro excitador cuya misión es cambiar la luz blanca en luz azul con un rango de transmisión entre los 420-490 nm, que excita selectivamente las moléculas de fluoresceína (9). Un segundo filtro barrera que permitiera el paso entre 500-600 nm puede estar situado delante del observador. De esta manera, sólo captaríamos la fluorescencia emitida. Esto requiere una alta potencia de luz constante que puede dañar la retina. Actualmente, son pocas las fuentes de iluminación endocular que estén preparadas para alojar filtros de excitación de la fluoresceína, ya que no es una práctica habitual y, por lo tanto, es recomendable observar este detalle si se prevé la utilización de esta técnica.
Diatermia
Se utiliza para el control del sangrado, tanto en los tejidos externos durante el abordaje como dentro del ojo. Las más utilizadas son de tipo bipolar, que combinan la emisión de calor con la radiofrecuencia, de esta forma, cauterizan la zona sangrante del vaso y, a su vez, lo contraen para obturarlo. La potencia máxima suele ser de 15W y trabajan a una frecuencia de 44 Mhz. Tanto los cauterios que solo trabajan con calor como las diatermias monopolares están en desuso para la cirugía endocular.
Láser
Su utilización durante la cirugía es para la fotocoagulación retiniana. Actualmente los más utilizados son los de gas de Argón (10) que emiten luz azul-verde de 488y los de estado sólido, mediante diodos emisores, infrarrojo de 810 nm y verde de 480 nm. Existe una gran variedad de accesorios para el trabajo endocular, como por ejemplo, fibra óptica de láser con iluminación,11 la fibra óptica de láser con aspiración, la fibra óptica de láser para la zona macular o la fibra óptica de láser curva.
Inyector de gas
Se utiliza para reemplazar el líquido de la cavidad vítrea por gas, normalmente aire, tanto para cavitar hemorragias como para realizar neumoretinopexia. Consiste en una bomba presión dependiente que permite controlar la presión intraocular inyectando gas a la presión seleccionada. También se puede utilizar para controlar la presión de la infusión de líquidos, conectando la bomba de gas a la botella de infusión, en este caso la botella ha de estar a la altura del ojo del paciente.
Inyector de fluidos viscosos
Se utiliza para introducir en la cavidad vítrea fluidos de una viscosidad mucho mas alta que el líquido habitual. Consiste en una bomba volumen dependiente que funciona con aire comprimido de alta presión (3-7 bar) que se utiliza para la inyección de aceite de silicona endocular. Dada la alta viscosidad del aceite de silicona (1000-10.000 cs), es un instrumento muy necesario en el equipamiento del quirófano. Si la inyección del aceite de silicona se realiza a través de la cánula de infusión, ésta debe tener el tubo de plástico rígido tipo polivinilo evitando el tubo de silicona. El tubo de silicona es elástico y se dilata produciendo la desconexión de la cánula de infusión metálica. Además, la estructura molecular del tubo de silicona es muy similar a la del aceite, y se produce mayor fricción por la similitud de la tensión superficial, teniendo que aplicar más presión para que circule el aceite por su interior. Desechar siempre todos los tubos por los que haya pasado aceite de silicona, ya que éste es imposible de eliminar totalmente. Otra aplicación es la inyección de pequeñas cantidades de fluidos de manera controlada a través de cánulas finas inferiores al calibre 40. Con estas bombas de alta presión de infusión es posible hacer pasar controladamente cantidades de líquido que, con métodos manuales, son muy difíciles. Habitualmente se utiliza una presión de 250 mm hg controlada mediante un pedal lineal.
Extractor de fluidos viscosos
Para la extracción de aceite de hasta 1000 cencistokes. Es posible realizarlo con el sistema de aspiración normal del vitrectomo, con un tubo de aspiración que sea de polivinilo, a una potencia de aspiración de 600 mm hg. es recomendable eliminar este tubo una vez retirado el aceite y reemplazarlo por uno nuevo para proseguir la intervención, de esta manera evitaremos que la aspiración de líquidos menos densos se vea afectada por residuos que puedan quedar en las paredes del tubo y produzcan variaciones en la potencia de aspiración. Para extraer aceite endocular de mas de 1000 cs. Es necesario utilizar un sistema de extracción que tenga una jeringa de embolo libre ya que el vacío que produce es más efectivo en una cámara de gran volumen. Se sitúa a la menor distancia posible de la cavidad ocular, ya que, de esta manera, no se pierde capacidad de vacío por la compresibilidad del aire.
Grabador de vídeo
Su función es la de registrar las intervenciones.
Control de cámara
Si la cámara de vídeo que se coloque en el microscopio tiene control externo, es recomendable que este pueda ser accionado durante la cirugía por la misma persona que controla el resto de aparatos.
Control remoto del microscopio y otros
Algunos modelos tienen un control remoto adicional que contiene las mismas funciones que el pedal, en la práctica hemos comprobado que si se descarga al cirujano de alguna de las funciones, como el control de la iluminación o el centrado de la imagen le facilita la concentración, ya que no tiene que mover el pie de la posición de zoom-enfoque y permite que la imagen que se visualiza en los monitores sea la que esta trabajando.
Puede contener además el monitor de constantes utilizado por el anestesista y, opcionalmente un aparato de música sencillo (12).
PEDALES
Su función es la de controlar los diversos aparatos que se utilizan durante la cirugía. Básicamente son de dos tipos, pulsadores o lineales. La mayoría de las funciones se activan o desactivan, por tanto se utilizan pulsadores, que ordenan a la máquina a la que están conectados que realice una función especifica mientras esté pulsado este interruptor. Las funciones de gobierno del microscopio, según los modelos del pedal suele tener diez o doce funciones que controlan los parámetros del aparato, como son zoom, enfoque, movimientos X-Y, luces y otros. Las funciones lineales están, por lo general, asociadas a las funciones que requieren un control muy preciso de la potencia, sea esta de aspiración, corte o ultrasonidos. Hay en el mercado modelos de pedales que llevan dos funciones lineales simultaneas, que pueden controlar de manera progresiva dos parámetros distintos, como por ejemplo, aspiración y corte. Esto se consigue con la acción de pisar y soltar el pedal, la segunda función lineal rotando el pie de izquierda a derecha. Cada pedal tiene sus características dependiendo del fabricante y necesita el cirujano un periodo de adaptación y aprendizaje.
La ubicación de los pedales es una elección personal y creemos que en la mayoría de los casos es algo que se transmite durante la formación del cirujano. Cuando éste comienza a operar los pedales, ya están dispuestos por quien le está enseñando, y lo habitual es que se acostumbre a esta disposición. De cualquier manera, hay dos ubicaciones preferidas, las que dan predominio al pie derecho o al izquierdo, es decir, que el pie izquierdo realiza el control del microscopio y el derecho controla el vitrectomo, láser, tijeras motorizadas e inyector de aceite de silicona. La otra posibilidad es a la inversa: es el pie izquierdo el que tiene más movilidad entre los distintos pedales. Esta última es la que más he visto en quirófanos de Estados Unidos y es raramente vista en Europa. Posiblemente sea debido a que en Europa estemos más acostumbrados a maniobrar los pedales con el pie derecho durante la conducción. Así movemos constantemente el pie derecho para gobernar el acelerador y el freno, cosa que no ocurre en los Estados Unidos ya que, mayoritariamente, utilizan el cambio automático.
En nuestros quirófanos la ubicación habitual de los pedales es para el pie izquierdo el microscopio y con el derecho el vitrectomo o facofragmentador. Los pedales adicionales están situados en abanico, con el vértice en el centro del asiento del cirujano. Son para el pie izquierdo, la diatermia y para el pie derecho criocoagulador, láser y motor de tijeras mecánicas. La distancia varía según cada cirujano, pero ha de ser tal que en la posición normal sentado con los pies en el suelo tenga debajo de cada pie el pedal principal y, hacia los lados, los pedales adicionales (fig. 6).
ZONA DE RECUPERACIÓN POST-QUIRÚRGICA
Está contigua al quirófano y está provista de todos los materiales de resucitación y mantenimiento anestésico como en la de preanestesia. En ella se comprueba el estado físico del enfermo antes de pasar al vestuario, de donde regresa al exterior del área quirúrgica.
SISTEMAS DE VÍDEO
CÁMARA VÍDEO
Las cámaras se diferencian por su resolución, por su luminosidad y por el tipo de señal de salida. La resolución esta ligada al sensor de imagen. Las de un solo sensor de imagen CCD (charge coupled device o dispositivo de acoplamiento de cargas) suelen tener una resolución de 320.000 puntos (pixels) y una luminosidad de 5 Lux. Estas son más económicas y menos voluminosas. Las de tres sensores de imagen (CCD) proporcionan mayor calidad con una resolución de 490.000 puntos (pixels) y una luminosidad algo menor, alrededor de 10 Lux. Es decir que requieren algo más de luz para captar la misma imagen, dando más calidad. Hay tres tipos de señales de salida de vídeo, que son las mas utilizadas: vídeo compuesto, Y/C y RGB. La salida de vídeo compuesto se obtiene mediante la mezcla, en la cámara o su controlador, de las señales procedentes del CCD (tricromía aditiva) en un solo cable y luego, en el magnetoscopio o monitor, se descomponen nuevamente en los tres colores básicos, rojo, verde y azul; esto conlleva una perdida de calidad en la señal de aproximadamente del 10-15% (13). La salida de Y/C trata por separado las señales de luminancia (Y) y crominancia (C). O sea, que la información de la cantidad de luz y la del color, respectivamente, es la que se archiva directamente en la cinta o se reproduce en el monitor. Este tipo de transmisión tiene una pérdida de calidad menor ya que la señal original ha de ser menos procesada y, por tanto, la degradación es de sólo un 5-8%. El tercer tipo de conexión, RGB, es la que da mayor calidad de imagen final, ya que transmite toda la información en cables independientes desde la cámara al siguiente elemento de la cadena, magnetoscopio y/o monitor. Esto conlleva un mayor número de cables para realizar las interconexiones, uno para cada señal de color y otro de sincronización. Una solución más sencilla es llegar hasta el magnetoscopio con señal RGB y desde allí salir con vídeo compuesto al monitor. De esta manera aseguramos la calidad de grabación sin complicar la instalación en el quirófano con tantos cables de conexión.
MAGNETOSCOPIO
En la actualidad hay diversos tipos de grabadores de vídeo, (U-Matic, U-Matic HB, Betacam, MK-II, VHS, S-VHS, Hi-8 y DV) y esto lleva a una gran confusión a la hora de escoger el más adecuado según las necesidades y el presupuesto que se dispone. Básicamente se diferencian por dos características, el ancho de cinta que esta comprendido entre 3/4 de pulgada (U-Matic, U-Matic HB), 1/2 pulgada (Betacam, MK-II, VHS, S-VHS) y 1/4 de pulgada (Hi-8) y la resolución de la imagen en líneas, que de mayor a menor, son: Betacam 600 líneas, MK-II 500 líneas, S-VHS y Hi-8 400 líneas, U-Matic HB 450 líneas, U-Matic 350 líneas y por último el VHS doméstico que tiene 200 líneas de resolución (tabla 5). A la hora de escoger un sistema hay que tener en cuenta más elementos, en las salas de conferencias, por lo general, suelen tener los sistemas mas difundidos de magnetoscopios, VHS y U-Matic. Por lo tanto hay, que asegurarse de llevar una cinta con el formato compatible. Esto no quiere decir que debamos trabajar sólo con este formato, sino que la copia final del vídeo editado ha de estar en el formato compatible con el sistema de reproducción. Existen otros más novedosos o avanzados como el Betacam digital, el Hi-8 digital, el DV o el DVD que no están todavía muy implantados ni difundidos. Estos sistemas, por su característica digital conllevan la máxima expresión de calidad alcanzada hasta el momento, ya que la información no se degrada con la transmisión ni el copiado. Pero en los próximos años posiblemente serán los sistemas más divulgados, tanto por su inherente calidad como por la facilidad de su edición a través de ordenadores, así como por su difusión a través de redes telemáticas.
El editaje del material recogido para realizar presentaciones puede abordarse de dos formas: En el propio centro o en entidades especializadas. La interna en el propio centro implica tener un sistema de edición y personal formado adecuadamente para realizar los montajes de las secuencias que escoja el cirujano. Se necesitan unos medios técnicos como son las mesas de mezclas y de efectos de vídeo, tituladora y magnetoscopios para el copiado final en el sistema adecuado a la sala donde se reproducirá el vídeo. La edición externa se realiza en salas de editaje de empresas comerciales que alquilan sus equipos con el personal adecuado y suelen facturar por hora de utilización. En ambos casos es muy recomendable preparar muy bien las escenas que se quieren editar, ya que esto agiliza mucho el tiempo de edición, los mejores sistemas son los que llevan incorporado código de tiempos en pantalla y de esta manera podemos realizar un guión de edición muy preciso, que incluso puede liberar al cirujano de estar presente durante la edición.
MONITOR
La visualización en directo de la cirugía ocular se ha transformado en algo necesario para la agilización e implicación del personal que ha de estar en el quirófano pero que no accede al microscopio, como el anestesista, personal circulante y personal técnico. También se puede compartir la información quirúrgica con los profesionales visitantes o en período de formación. En nuestra experiencia hemos comprobado que lo mejor es tener dos monitores dentro del quirófano colocados en diagonal. Uno de ellos debe estar a la vista del cirujano para que este pueda en determinados momentos comprobar que el centrado y calidad de la imagen es la correcta. Además es recomendable colocar otro monitor en otra sala del área quirúrgica para la observación de otras personas y que éstas no tengan que estar dentro del quirófano. En algunos centros la cirugía puede ser observada por personal no especializado y por los familiares de los enfermos, con motivos más promocionales que académicos.
Las nuevas aplicaciones del vídeo a la cirugía obligan a revisar constantemente los conceptos de la grabación. La grabación estereoscópica se realiza con dos cámaras instaladas en el microscopio. Se observan con un sistema de gafas electrónicamente polarizadas, que nos da la apariencia de la visión en tres dimensiones. Este efecto se consigue separando la señal del monitor en dos campos; cada imagen de televisión está compuesta por dos campos que contienen cada uno la mitad de las líneas de la imagen. Uno esta compuesto por las líneas pares y el otro por las líneas impares. Electrónicamente se descarta uno de los campos de la señal recibida de cada una de las cámaras instaladas en el microscopio y sólo se envía uno de los campos al monitor, de la cámara izquierda el campo par y de la cámara derecha el campo impar. Se obtiene una imagen en pseudorelieve. Las cámaras se sincronizan con unas gafas electrónicamente polarizadas, que ocultan la visión de cada ojo durante 1/50 de segundo, cuando se emite la señal de una de las cámaras, y de esta manera se consigue que la señal de cada cámara llegue al ojo del observador. La resolución en líneas resultante es de la mitad de la que puede ofrecer la misma cámara en visión bidimensional.
La utilización de endoscopios en oftalmología se ha introducido en los últimos años y se utiliza para los casos en que la visualización directa no es posible o para acceder a zonas oculares en que la visualización directa es muy difícil o imposible como el cuerpo ciliar, la zónula y la cara posterior del iris. Se componen de un vástago del calibre 19 ó 20 con un haz de fibras ópticas, dedicadas unas a la conducción de la luz para iluminar y las restantes a la transmisión en dirección opuesta de esta misma luz que ha sido reflejada en el objeto a visualizar. Las fibras que recogen la luz reflejada se conectan mediante elementos ópticos adecuados a una cámara de vídeo y las fibras designadas para la transmisión de la luz se conectan a una fuente de iluminación de alta potencia. Un determinado número de fibras puede ser destinado a la conducción del láser para poder fotocoagular en zonas de difícil acceso o visualización directa. Incrementando en diámetro el terminal, algunos fabricantes han incorporado también un conducto de infusión o aspiración para ser conectado a la unidad de vitrectomía.
FUNCIONES DEL TÉCNICO DE QUIRÓFANO
La función del técnico de quirófano es la de ayudar al equipo quirúrgico antes, durante y después de las intervenciones, colabora en la introducción de descargando de las tareas no sanitarias. Es el enlace con las nuevas tecnologías, informando y asistiendo a todo el personal y a los instrumentistas en la introducción de estas nuevas técnicas. Debe recabar toda la información técnica, mecánica y electrónica para que sea útil y fácil de incorporar en el quirófano actual. Es una subespecialidad de la moderna instrumentación que debe conocer y comprobar los equipos quirúrgicos. Al ser complejas requieren de una verdadera subespecialización dentro de la especialidad de instrumentista.
Un complemento importante de la función estrictamente técnica es la de registrar las intervenciones en los soportes que cada caso requiera, vídeo, fotografía, audio o, sistemas informáticos, etc. Y su posterior utilización para docencia, documentación, estadística, etc.
Antes de la intervención debe verificar el correcto funcionamiento de los suministros de electricidad, sistemas de suministro eléctrico de emergencia, aire comprimido y oxígeno. Tener en perfectas condiciones de funcionamiento todo el equipamiento acordado del área quirúrgica. Controlar todo el equipamiento instrumental que será necesario para cada intervención, así como todos los complementos, asistir al equipo en la perfecta colocación de los pacientes, y de los elementos que serán utilizados durante la intervención.
Durante la intervención el control de todos los equipos y elementos que se precisan requieren una atención y ajustes constantes, a requerimiento del cirujano, su ayudante o su instrumentista. Este ajuste puede realizarse por control remoto pero debe existir una persona que los sepa manipular con eficacia ya que el cirujano y sus ayudantes se hallan en el campo estéril.
Después de la intervención y haber utilizado este equipamiento, quedan una cierta cantidad de instrumentos, cables, terminales, filtros, etc. que deben ser revisados y repasados conjuntamente con la instrumentista antes de ser re-esterilizados. Instrumentos desechables como vitrectomos o instrumentos de pequeño calibre no pueden ser reusados y el material reusable debe ser cuidadosamente repasado para prolongar su vida útil.
BIBLIOGRAFÍA