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Luxación posterior de lentes intraoculares

J. Monés


INTRODUCCIÓN

La luxación posterior a cámara vítrea de lentes intraoculares es una complicación relativamente poco frecuente de la cirugía de la catarata, aunque puede ser una de las situaciones más difíciles que deba afrontar un oftalmólogo y que puede conllevar complicaciones severas y la pérdida de la visión (1-16) (fig. 1). La prevalencia de luxación de lentes intraoculares se ha publicado entre 0,2% y 1,8% según diferentes autores (17,18), aunque estas cifras podrían ser hoy en día diferentes debido a la expansión del uso de la facoemulsificación.

La mayoría de luxaciones de lentes intraoculares a cámara vítrea se producen durante los primeros tres meses posteriores a la cirugía de la catarata. La luxación de la lente puede producirse semanas o meses después de la cirugía a pesar de un aparente buen centrado inicial y desarrollo de fibrosis alrededor de los hápticos, tal vez con la contribución de traumas menores (18). Mención aparte merecen las lentes de silicona "de plato" tipo Mazocco. A diferencia de las lentes intraoculares con hápticos, las lentes de silicona "de plato" suelen luxarse de forma espontánea pasado el periodo postoperatorio o tras realizarse capsulotomía con láser de YAG (19). Algunos autores han sugerido que la contracción del saco capsular crearía una tensión en el háptico "de plato" flexible de estas lentes ocasionando su luxación después de la capsulotomía con láser de YAG o a través de un defecto posterior primario (20-22). Schneiderman y col. (19) consideran que las lentes intraoculares de silicona "de plato" no deberían ser implantadas durante la cirugía primaria de catarata en aquellos casos con defectos de la integridad de la cápsula posterior, con roturas radiales en el borde de la cápsula anterior o con diálisis zonular, ya que una dehiscencia en cualquier parte del saco capsular puede desembocar en una luxación posterior meses después de la implantación.

Algunos autores en el pasado recomendaban la observación si no estaba comprometido el eje visual y no se presentaban complicaciones asociadas a la luxación (9,13), e incluso se ha descrito la implantación de una segunda lente intraocular sin recuperar la lente luxada (3,23). Sin embargo, hoy en día las modernas técnicas de vitrectomía posterior (17-19,24-30) han disminuido el riesgo de complicaciones derivadas de la cirugía (8,11,16,24) y ya no se justifica la actitud conservadora y las potenciales complicaciones que podría ocasionar la permanencia de la lente intraocular en cavidad vítrea como disminución de visión, diplopia monocular, necesidad de corrección visual afáquica, hifema, iritis, glaucoma secundario, hemorragia vítrea, contusión retiniana directa por lentes móviles, desgarro retiniano, desprendimiento de retina, lesiones retinianas de polo posterior, uveitis, y edema macular quístico, entre otras-. En muchas ocasiones es difícil diferenciar las complicaciones derivadas de la luxación de la lente intraocular de las secundarias a la cirugía de la catarata (17). Según diferentes series el edema macular quístico asociado a lentes intraoculares luxadas puede encontrarse entre el 14 y el 100% de los casos-. Shakin y col. encontraron una mejoría o resolución completa del edema macular quístico en todos los casos de una serie de 12 pacientes tras la reparación de la luxación de la lente intraocular. Según estos autores el edema macular quístico asociado a las lentes luxadas podría producirse por la contribución de varios mecanismos como tracción vitreorretiniana, disrupción de la hialoides anterior, contacto uveal y uveitis (18).

Se han descrito gran variedad de técnicas quirúrgicas para el manejo de lentes intraoculares luxadas, incluyendo técnicas por vía limbar (6,37,47-49), por vía pars plana o combinadas (8,10-12,14-19,24-30,38,50-58). El manejo quirúrgico de las lentes luxadas en cavidad vítrea requiere la utilización de técnicas de vitrectomía posterior incluso en aquellos casos en donde la lente intraocular está luxada justo por detrás del plano capsular. Por otra parte, el abordaje posterior sirve a la vez para reparar las complicaciones vitreorretininanas que en algunos casos pueden haberse producido.

Idealmente, la reparación quirúrgica de una lente luxada durante la cirugía de la catarata debería realizarse intraoperatoriamente. Sin embargo, si no es factible realizar en ese momento de forma segura la recuperación de la lente, es preferible posponer la cirugía y realizarla dentro de las siguientes dos semanas cuando la inflamación intraocular haya cedido lo suficiente. La tentación de realizar la recuperación de lentes intraoculares por vía limbar para evitar al paciente una cirugía de más envergadura, puede entonces ocasionar complicaciones graves y tal vez irreversibles que hasta ese momento aún no se habían producido con la luxación, y que pueden ser evitables mediante una vitrectomía eficaz y completa y una manipulación delicada de la lente intraocular. Exceptuando casos en los que complicaciones asociadas como desprendimiento de retina obliguen a una pronta intervención, la demora en la recuperación de la lente luxada no se ha visto que se haya asociado a un peor pronóstico visual (17).

Los factores más importantes a tener en cuenta antes de decidir la técnica quirúrgica más conveniente para el manejo de una lente luxada son: (1) el tipo de lente intraocular, (2) la situación y el estado de la lente, (3) el soporte capsular residual, (4) las posibles complicaciones asociadas a la luxación, (5) la experiencia y familiaridad del cirujano con una técnica concreta y (6) las posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias asociadas a cada técnica quirúrgica.

Las complicaciones más temidas derivadas de la manipulación quirúrgica de las lentes intraoculares son las vitreorretinianas, especialmente las contusiones o desgarros retinianos, que a nivel de retina periférica pueden desembocar en un desprendimiento de retina, y a nivel de polo posterior pueden ocasionar lesiones maculares irreversibles. Otras complicaciones postoperatorias importantes posibles son uveitis, edema macular quístico, hemorragia intraocular, glaucoma secundario (59) y alteraciones provocadas en la propia lente intraocular durante su manipulación (25). Según la técnica de reimplantación de la lente intraocular pueden producirse luxaciones o subluxaciones, descentramientos o rotaciones, alteraciones del poder dióptrico, y endoftalmitis (24). Sin embargo, en muchos casos los resultados son favorables, y se han publicado series en las que entre un 50% y un 75% de los pacientes obtenían una agudeza visual igual o superior a 20/50 (17,18).

Las diferentes técnicas quirúrgicas incluyen 1) recuperación, y 2) reposición, o extracción con o sin intercambio de la lente intraocular. Hoy en día, cualquier técnica empleada debe realizarse siempre tras una vitrectomía lo más completa posible. La opción que se considera más deseable es la recolocación en sulcus ciliar de la misma lente luxada, ya que restaura la lente intraocular a una posición lo más similar a su estado original antes de la luxación con mínima alteración de los tejidos circundantes, aunque muchas de las técnicas descritas para conseguirlo incluyen maniobras relativamente complicadas. Debido a la dificultad de estas técnicas y las complicaciones potenciales, algunos autores han recomendado la extracción con o sin intercambio de la lente intraocular. La extracción y recambio de la lente por vía limbar es necesario cuando la lente está dañada o cuando sin existir un buen soporte capsular no se prevea que se puedan anudar de forma segura los hápticos para su anclaje escleral.

Las técnicas quirúrgicas que se han descrito para la reposición de una lente intraocular luxada abarcan desde la recolocación sin suturas en el sulcus si existe un buen soporte capsular, hasta la fijación mediante suturas a iris o a esclera, bien por vía pars plana, bien por vía anterior -----, y son modificaciones derivadas de las diferentes técnicas de sutura de implantes primarios o secundarios de lente intraocular de cámara posterior en ausencia de un adecuado soporte capsular o zonular (44,57,60-67). La situación preferible es recolocar la lente intraocular en el sulcus ciliar por delante de la cápsula anterior si esta ofrece un buen soporte capsular. Mediante esta técnica se recuperan las ventajas de la cirugía de la catarata mediante facoemulsificación, especialmente de la cirugía de pequeña incisión, ya que no se realizan incisiones por vía anterior, y se consigue colocar la lente de forma estable evitando los riesgos de la utilización de suturas, aunque existe cierto riesgo de que se repitan descentramientos o subluxaciones. En caso de no disponer de un soporte capsular fiable, la fijación escleral mediante suturas también respeta las estructuras de segmento anterior, consigue una buena fijación de la lente, pero conlleva un cierto riesgo de rotaciones e inclinaciones de la lente intraocular, y de complicaciones adicionales como hemorragia del cuerpo ciliar, hifema, uveitis crónica, erosión transescleral del háptico, adelgazamiento escleral, y endoftalmitis tardía a través del tracto de sutura (68). La fijación a iris también es una opción que se ha utilizado, aunque puede asociarse a complicaciones postoperatorias como sinequias posteriores o anteriores, glaucoma o exacerbación del mismo, edema corneal, descompensación endotelial, uveitis, hifema, edema macular quístico, centramiento impredecible de la lente intraocular y desprendimiento de retina (6,8,18,42,46,52).

De todas las maniobras quirúrgicas necesarias, las que entrañan más dificultad en las diferentes técnicas son las de anudamiento intraocular de los hápticos mediante suturas (17). En el caso de las lentes de silicona "de plato", su estructura de una sola pieza y la ausencia de hápticos abiertos hace que no puedan ser atrapadas con facilidad. Las propiedades físicas particulares de estas lentes flexibles hacen que sean especialmente escurridizas y difíciles de manipular dentro del ojo, con bastante predisposición a repetirse la luxación (19). Aunque para algunos autores la mejor opción es la extracción de las lentes de silicona "de plato" (69), Schneiderman y col. han aconsejado su reimplantación a sulcus cuando exista un buen soporte capsular (19), y Akudman incluso ha propuesto un método de sutura a esclera (30).

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS

El procedimiento quirúrgico ideal debería conseguir una recolocación precisa y a la vez segura con el menor riesgo de complicaciones, utilizando una técnica lo más asequible y sencilla posible de acuerdo a cada situación, y que se resumen al final del capítulo en un esquema de guía de actuación (fig. 18).

Existen tres maniobras comunes para los diferentes procedimientos y sus variantes como son: 1) Vitrectomía posterior, 2) Recuperación de la lente intraocular luxada y 3) Reimplante o extracción de la lente intraocular luxada.

1. VITRECTOMÍA POSTERIOR

Antes de proceder a la recuperación de las lentes luxadas es preciso realizar una eliminación lo más completa posible del vítreo adherido y que envuelve a la lente, especialmente alrededor de los hápticos, para prevenir tracciones en la base de vítreo durante la manipulación de la lente intraocular (fig. 2). La vitrectomía pars plana es la técnica más eficaz para la eliminación del vítreo. La vitrectomía anterior, incluso realizada con infusión y aspiración con corte por separado, es menos efectiva debido a no realizarse en ojo cerrado, y por no tener acceso por debajo del plano pupilar. Además, una vez la vitrectomía alrededor de la lente sea completa, está caerá libremente para reposar encima de la superficie retiniana del polo posterior siendo por lo tanto imprescindible utilizar un abordaje posterior.

Se realiza una vitrectomía pars plana por 3 vías convencionales, con o sin el empleo de fuente de luz incorporada a la infusión. Ocasionalmente puede realizarse una cuarta entrada en caso de querer instalar una fuente de luz suturada a esclera para poder realizar una manipulación bimanual de la lente (27). En caso de planear una fijación suturada a esclera utilizando las propias esclerotomías de servicio, estas se disponen en el mismo meridiano, separadas 180°, y entre 1 y 1,5 mm del limbo, con o sin escotilla escleral, según la técnica de sutura que vaya a realizarse. Otros autores han descrito técnicas que utilizan esclerotomías diferentes para la sutura escleral de la lente luxada, realizando las tres de servicio a 3-4 mm. del limbo de la forma habitual, y dos esclerotomías anteriores separadas 180° para la sutura de la lente intraocular, de tamaño convencional (57) o menor para instrumentos de calibre 25 (28).

La vitrectomía periférica deba ser lo más completa posible utilizando las técnicas de campo amplio o bien mediante depresión escleral, revisando a la vez la posible existencia de desgarros o desprendimentos de retina. Debe procurarse preservar cualquier resto de cápsula existente (50) solamente en caso de que se planee la recolocación en sulcus por delante de la cápsula anterior. Si se prevé la recolocación en sulcus con fijación escleral mediante suturas es preferible eliminar completamente cualquier resto capsular para evitar descentramientos y rotaciones de la lente intraocular (26).

En la mayoría de ocasiones la lente luxada no cae encima del polo posterior, sino que queda adherida e inmersa en el vítreo periférico, o suspendida de residuos capsulares debido a su ligero peso (18). La eliminación completa del vítreo, especialmente alrededor de los hápticos, con bajos niveles de aspiración, permite liberar la lente sin ocasionar tracciones vitreorretinianas peligrosas. En el momento que la lente intraocular queda liberada completamente del vítreo envolvente, puede caer de forma más o menos brusca sobre el polo posterior (fig. 3). Para evitar lesiones retinianas maculares es deseable haber inyectado previamente a la liberación completa de la lente intraocular una cantidad moderada de perfluorocarbono líquido para proteger el polo posterior (fig. 4).

En casos de lentes subluxadas justo por detrás del plano pupilar, puede evitarse la caída de la lente y tener que ir a recuperarla sobre el polo posterior, y a la vez, realizar una vitrectomía completa evitando tracciones vitreorretinianas, utilizando una técnica bimanual. Mediante micropinzas intraoculares se procede a la sujeción cuidadosa de la lente sin ejercer ningún tipo de movilización, mientras se realiza la eliminación del vítreo envolvente mediante el vitreotomo. Tras la vitrectomía completa, la lente intraocular puede colocarse a sulcus ciliar por delante del plano capsular anterior o bien colocarse a cámara anterior con la misma pinza, en caso de que se opte por su extracción. Es imprescindible haber conseguido una buena presa de la lente mediante las pinzas y no perderla durante todo el procedimiento, para evitar su caída sobre el polo posterior. Esta técnica es especialmente útil en casos de lentes de silicona "de plato", cuya manipulación intraocular es difícil, y que en la mayoría de ocasiones van a ser extraídas por las dificultades particulares que tienen este tipo de lentes de ser reimplantadas (fig. 5).

2. RECUPERACIÓN DE LA LENTE INTRAOCULAR

Se han descrito diferentes técnicas de recuperación de la lente intraocular una vez se ha completado la vitrectomía y la lente reposa sobre la retina en el polo posterior.

2.1. REFLOTACIÓN PARCIAL O COMPLETA MEDIANTE PERFLUOROCARBONO LÍQUIDO

Algunos autores proponen la utilización de viscoelástico para la separación de la lente de la retina y facilitar el atrapamiento de los hápticos mediante pinzas, 18 aunque la gran mayoría prefieren utilizar perfluorocarbono líquido tanto para la protección del polo posterior, como para la reflotación parcial o completa de la lente intraocular, bien sea en el caso de lentes con hápticos (24,25,28,70-72) bien sea en el caso de lentes de silicona "de plato" (30) (fig. 6). Mediante la reflotación parcial de la lente luxada se evita causar lesiones en la superficie de la retina de polo posterior durante las maniobras de recuperación de la misma mediante pinzas. Además, posibilita la manipulación bimanual con visualización a través de la pupila sin necesidad de utilizar lentes precorneales ni esclerotomías adicionales para la fuente de luz.

El perfluorocarbono líquido se considera imprescindible en casos de lentes luxadas con desprendimiento de retina asociado. 24

2.2. ANUDAMIENTO DE LOS HÁPTICOS CON LENTE INTRAOCULAR SOBRE EL POLO POSTERIOR

Algunos autores han propuesto realizar el anudamiento de los hápticos estando la lente reposando directamente sobre la superficie retiniana en el polo posterior (26,56) (fig. 7). Lawrence y Hubbard en 1994 (26) han descrito la técnica que denominan "lens lasso" mediante la cual realizan un nudo deslizante de sutura de prolene fuera del ojo, y mediante técnica bimanual con micropinzas iluminadas lo anudan en el háptico en la posición deseada. Estos autores han propuesto disponer de la lente con los hápticos en angulación anterior para facilitar su anudamiento. Tras anudar los hápticos la lente es levantada hacia su posición a sulcus tirando de las suturas. Aunque el anudamiento de los hápticos es más fácil si la lente reposa directamente encima de la retina, el principal inconveniente de esta técnica es precisamente el riesgo de provocar lesiones retinianas y especialmente de la mácula. En la técnica de Maguire el pase del asa o nudo por el primer háptico también conlleva cierto riesgo de lesionar el polo posterior con los movimientos inducidos a la lente luxada. Por otra parte, el atrapamiento del segundo háptico una vez la lente se encuentra colgando suspendida en cavidad vítrea, es muy laborioso (fig. 8). Es más fácil si se realiza mediante técnica bimanual con estabilización de la lente mediante pinzas, aunque la realización de maniobras a través de la esclerotomía que ya alberga la sutura de anclaje del primer háptico conlleva cierto riesgo de provocar la rotura o debilitamiento de la misma (fig. 9).

2.3. RECUPERACIÓN CON PINZAS

Para la recuperación de lentes de silicona "de plato" Schneiderman describe una técnica mediante la cual la lente es levantada del polo posterior mediante un gancho con iluminación para que una pinza intraocular, que puede ser de extracción de cuerpo extraño, haga una buena presa en la zona de unión de la parte óptica con el háptico "de plato", para después recolocarla en sulcus o bien en cámara anterior para su extracción en caso de no disponer de un buen soporte capsular (19).

3. REIMPLANTE DE LA LENTE INTRAOCULAR

3.1. EXTRACCIÓN DE LA LENTE INTRAOCULAR CON O SIN RECAMBIO POR OTRA LENTE

La extracción de la lente por vía limbar y el implante de las modernas lentes intraoculares de cámara anterior es una buena opción a tener en cuenta, especialmente en aquellos casos sin soporte capsular y donde la existencia previa de desprendimiento de retina con proliferación vitreorretiniana anterior puede dificultar la reimplantación segura a sulcus mediante suturas esclerales.

La extracción y recambio de la lente por vía limbar es necesario cuando la lente luxada está dañada, o bien su diseño presenta dificultades para el anudamiento de los hápticos en caso de no disponer de un buen soporte capsular y precisar anclaje escleral mediante suturas. En este caso se puede implantar por vía limbar una nueva lente intraocular en sulcus con o sin anclaje con suturas mediante la técnica preferida de cirugía de segmento anterior, aunque es recomendable mantener la infusión intraocular utilizada en la vitrectomía posterior para evitar la hipotonía severa que se produce durante las maniobras de extracción e implante de la lente al tratarse de un ojo vitrectomizado abierto.

En muchos casos de luxación de lentes de silicona "de plato" la mejor opción es su extracción y el recambio por otra lente intraocular. Para contemplar la posibilidad de recolocar la lente de silicona "de plato" a sulcus debe existir un muy buen soporte de la cápsula anterior, mucho más consistente del que se requiere para las lentes con hápticos, para evitar que se repita la luxación (19).

3.2. RECOLOCACIÓN EN SULCUS

La recolocación de la lente intraocular en el sulcus (8) por delante de la cápsula anterior es la alternativa en principio preferible e ideal siempre y cuando el soporte capsular sea suficiente, ya que la lente es recolocada en la posición más parecida a la original sin necesidad de suturas, y no precisa de excesivamente complicadas maniobras intraoculares. Mediante esta técnica se pueden mantener y respetar los objetivos básicos y las ventajas de la facoemulsificación de la catarata a través de pequeña incisión. En muchas ocasiones es preferible colocar primero la lente intraocular en cámara anterior mediante instrumentos introducidos por las esclerotomías, para posteriormente implantar la lente en sulcus por delante de la cápsula anterior mediante manipuladores de lentes intraoculares introducidos a través de paracentesis corneales. La utilización extendida hoy en día de la capsulorrexis circular continua permite disponer en muchos casos de un soporte capsular muy bueno si se reimplanta la lente intraocular por delante de la cápsula anterior (fig. 10). Sin embargo, siempre existe un cierto riesgo de repetirse descentramientos o luxaciones (26,59), bien sea por un soporte inadvertidamente insuficiente, bien sea porque el diseño de la lente intraocular colocada originalmente dentro del saco capsular no permita conseguir un centramiento estable cuando se implante en sulcus. La visión directa del sulcus y zónula mediante endoscopia puede ser de gran ayuda para determinar si el soporte capsular es suficiente, así como para comprobar la buena colocación de los hápticos.

Si se dispone de un buen soporte capsular, puede intentarse la recolocación de lentes de silicona "de plato" en sulcus, por delante de la capsulorrexis anterior. En casos de capsulorrexis muy pequeñas puede ser necesario su ampliación mediante tijeras vitreorretinianas. Esta recolocación puede conllevar un descentramiento inferior de la lente ya que su diámetro es sólo de 10,5 mm. Sin embargo Schneiderman y col. no observaron problemas significativos con el descentramiento en 6 pacientes con lentes "de plato" recolocadas a sulcus de una serie de 11 pacientes consecutivos con lentes luxadas de este tipo, obteniendo implante estables y buenos resultados visuales. Según la opinión de estos mismos autores, si la luxación ocurre inmediatamente después de la implantación primaria, sería beneficioso retrasar varias semanas la cirugía de recolocación, dando tiempo a que se produzca fibrosis capsular y así aumentar el soporte para la recolocación a sulcus (19).

3.3. SUTURA A ESCLERA

En caso de no disponer de un soporte capsular fiable y no ser posible la recolocación en sulcus, la fijación escleral mediante suturas es una buena alternativa ya que también respeta las estructuras de segmento anterior y consigue una buena fijación de la lente, aunque conlleva un cierto riesgo de rotaciones e inclinaciones de la lente intraocular, y de complicaciones adicionales específicas mencionadas anteriormente.

Cualquiera que sea la técnica empleada, uno de los puntos más cruciales es el correcto posicionamiento del anclaje escleral, con separación de 180° si se anclan los dos hápticos, y que idealmente debe situarse en el sulcus ciliar para evitar torsiones o inclinaciones de la lente suturada a esclera (18). El sulcus ciliar experimentalmente se ha descrito que existe aproximadamente a 0,83 mm posterior al limbo quirúrgico en los meridianos verticales y a 0,46 mm en los meridianos horizontales (73). Estas medidas pueden variar dependiendo del estado refractivo del ojo, siendo más posterior en miopía y más anterior en hipermetropía. Chang recomienda en la mayoría de ojos realizar el anclaje a 0,8 mm del limbo corneal en los meridianos verticales y a 0,5 mm en los meridianos horizontales, y solamente hacer correcciones en casos extremos de defectos refractivos (28). El correcto anclaje a sulcus mediante suturas es importante según estos mismos autores para evitar dañar el círculo arterial mayor del iris que podría ocasionar hemorragia intra o postoperatoria (28,73). Estudios clinicopatológicos o de biomicroscopía ultrasónica, han demostrado que en la mayoría de pacientes con lentes suturadas a esclera supuestamente a sulcus, los hápticos no estaban situados en el mismo (18,74,75). En caso de disponerse de endoscopia intraocular, puede comprobarse mediante visualización directa tanto la correcta localización del anclaje escleral, como la buena colocación de los hápticos.

Sin embargo, la fijación escleral utilizando los labios de esclerotomías de servicio también consigue fijaciones bien centradas y estables a pesar de estar situadas ligeramente por detrás del sulcus (56) posiblemente porque el háptico queda insinuado entre los labios internos de la esclerotomía (fig. 11).

Deben utilizarse suturas no reabsorbibles para la sutura escleral, ya que histológicamente se ha comprobado que no se produce una fibrosis suficiente que fije los hápticos al sulcus ciliar. Por otro lado, hay que evitar la exposición de las mismas que puede producirse con el tiempo por la erosión de la conjuntiva (45), lo que conlleva un riesgo de endoftalmitis por el tracto de sutura descubierto (13). Las diferentes técnicas intentan evitar esta exposición de las suturas mediante la realización de escotillas esclerales, enterrando las suturas por dentro de los labios de las esclerotomías o de surcos esclerales (18,25,28) o dejando largos los cabos de la sutura (26). Según Lewis, también las escotillas esclerales con el tiempo pueden erosionarse por los nudos, y describe que para evitar el riesgo de endoftalmitis a través del tracto de la sutura expuesta es más conveniente enterrar los nudos dentro del ojo (24). Con el paso del tiempo, las técnicas quirúrgicas descritas de sutura escleral han evolucionado, por lo general, a simplificar las maniobras quirúrgicas de manipulación de las suturas para minimizar el riesgo de complicaciones intra y postoperatorias, y a la vez proporcionar un anclaje escleral fiable ---

3.3.1. Fijación escleral con exteriorización de los hápticos

Chan y col. (57) han propuesto la externalización temporal de los hápticos mediante micropinzas para facilitar la sutura de los mismos, a través de esclerotomías independientes a 1-1,5 mm del limbo y protegidas por una escotilla escleral triangular. Mediante una sutura de 9-0 de polipropileno de doble aguja se realizan nudos de seguridad en el tercio distal de los hápticos, y para prevenir el deslizamiento del mismo se provoca un pequeño abultamiento en el extremo del háptico mediante diatermia (44). Posteriormente se reintroducen los hápticos y al tensar las suturas se consigue el centrado de la lente (fig. 12). Estos mismos autores también sugieren como alternativa de anclaje la sutura invertida en los labios de las esclerotomías anteriores sin necesidad de realizar escotillas esclerales como ya ha sido descrito (fig. 9). La ventaja de esta técnica es poder realizar el anudamiento del háptico fuera del ojo, sin embargo, queda contrarrestada por el riesgo de provocar daños estructurales en los hápticos, o el de hemorragia intraocular o lesión de tejidos circundantes, debido a la manipulación excesiva que debe realizarse de los hápticos, y además a través de relativamente grandes esclerotomías realizadas en la pars plicata. 26 Esta técnica no es aconsejable en el caso de lentes de una pieza con hápticos de polimetilmetacrilato, ya que la excesiva distorsión de los hápticos necesaria para la externalización de los mismos podría provocar su ruptura, y además de que en este tipo de material la diatermia no puede provocar el abultamiento del extremo del háptico para evitar el deslizamiento de la sutura (76).

Seo y col. (29) realizan el anudamiento de los hápticos con externalización de los mismos a través de las mismas esclerotomías de servicio. El anclaje escleral al sulcus se realiza mediante perforación de aguja, las cuales son introducidas dentro del ojo a través de las esclerotomías de servicio y se exteriorizan perforando a nivel del sulcus (fig. 13). Está técnica en términos generales aporta las mismas ventajas y conlleva los mismos inconvenientes que la descrita por Chan (57).

3.3.2. Fijación escleral sin exteriorización de los hápticos

3.3.2.1. Sutura en las esclerotomías de servicio

En la técnica de Maguire y col. el anclaje escleral se realiza en los labios de las mismas esclerotomías de servicio, las cuales han sido realizadas entre 1,5 y 2 mm del limbo, haciendo los pases de dentro a afuera de manera que los nudos quedaran enterrados dentro de las esclerotomías sin necesidad de realizar escotillas esclerales (fig. 9). La fijación de los hápticos se realiza mediante nudos o asas de sutura, introducidas mediante pinzas en cavidad vítrea (56). El principal inconveniente de esta técnica es el riesgo de romper o debilitar las suturas de prolene mientras se realizan maniobras con instrumentos a través de las esclerotomías de servicio una vez los hápticos han sido anudados y las suturas pasan por las mismas esclerotomías de servicio (fig. 9).

3.3.2.2. Sutura a esclerotomías independientes

Algunos autores proponen realizar el pase de las suturas de anclaje situadas a través de esclerotomías pequeñas o mediante perforaciones mediante aguja para evitar las grandes esclerotomías de servicio en la muy vascularizada pars plicata y así disminuir el riesgo de hemorragias intraoculares. Estas punciones o pequeñas esclerotomías se realizan en el lecho de surcos esclerales (26,28) o con protección mediante escotillas esclerales (18). Lawrence y Hubbard pasan la sutura de prolene 9-0 con la ayuda de una aguja de 27 gauges, penetrando de fuera a adentro y saliendo del globo ocular de dentro a afuera por debajo del iris. Posteriormente, a través de la esclerotomía de servicio se exterioriza la sutura, se secciona y se realizan los nudos deslizantes en cada extremo de la sutura, que posteriormente serán reintroducidos en el ojo para el anudamiento de los hápticos (fig. 14). Al final se realiza el anclaje de la sutura a esclera sin realizar escotillas esclerales, dejando los cabos de sutura largos. En opinión de estos autores (26), es suficiente con dejar largos los cabos de las suturas y recubrirlos posteriormente con la tenon para evitar la erosión de la conjuntiva, y el consiguiente riesgo de endoftalmitis a través del tracto escleral de las mismas. Shakin y col. recomiendan realizar más de un anudamiento por háptico para conseguir anclaje de cuatro puntos (18).

Smiddy en una modificación de una técnica de anudamiento previamente descrita por este mismo autor, en la cual utilizaba una aguja de calibre 27 con una perforación en la punta para pasar el asa de sutura (58), describe el uso de una aguja de calibre 25 en la cual se introduce por la punta de la misma de forma retrógrada el extremo libre de una sutura de prolene 9-0 sin aguja. El asa formado de prolene es introducida mediante la aguja de calibre 25 por una esclerotomía a 1 mm del limbo con protección de escotilla escleral, quedando un extremo del asa por dentro de la aguja y el otro, el que tiene en su extremo una aguja curva, por fuera de la aguja Posteriormente, la lente intraocular sujetada por la parte óptica mediante pinzas a través de otra esclerotomía, es dirigida de forma que el háptico quede capturado por el asa de prolene (55) (fig. 15). Esta técnica aporta simplicidad al anclaje del háptico, sin embargo tiene el inconveniente de no realizar nudo en el mismo con el riesgo de descentramientos de la lente, y por otra parte existe el riesgo de que el borde afilado de la aguja pueda dañar la sutura de prolene en las maniobras de penetración en el ojo con riesgo de producirse una rotura posteriormente con la consiguiente luxación de la lente. Ya anteriormente, Little y col. habían descrito un instrumento especialmente diseñado para introducir en el ojo una asa de sutura graduable para el atrapamiento de los hápticos (25), y Friedberg y Pilkerton realizaban el anclaje por tres puntos mediante asas, aunque tampoco en estas dos técnicas se realiza la fijación de los hápticos mediante nudo sino tan sólo mediante asas (16). Una alternativa en principio más segura, aunque menos sencilla, es la combinación de la técnica de Lawrence con la modificada de Smiddy pero utilizando una cánula roma a través de una esclerotomía previamente realizada para la introducción de la punta de sutura con el nudo deslizante.

Una combinación como la mencionada sería la que propuso Chang y Coll (28) en la cual introducen un nudo deslizante de prolene mediante pinzas de vitrectomía de calibre 25 a través de una pequeña esclerotomía que no necesita ser suturada. De este modo se realiza de forma bimanual un anudamiento más fácil y preciso de los hápticos. Mediante esta técnica se consigue mayor control de la captura de la lente en todo momento, disminuyendo el riesgo de caídas. Las pequeñas esclerotomías utilizadas en esta técnica se preparan previamente mediante la entrada de una aguja de calibre 25 en el fondo de un surco escleral de espesor parcial, en el cual se pasará la aguja de la sutura de polipropileno para el anudamiento de los cabos. Posteriormente el surco escleral se cierra mediante una sutura simple de nylon de 10-0 (fig. 16). En casos de lentes intraoculares con orificios, estos mismos autores sugieren la posibilidad de añadir puntos de anclaje mediante suturas a través de ellos como ya había sido descrito (24,28) (fig. 17). Si existe suficiente soporte capsular para uno de los hápticos solamente se realiza la fijación escleral de uno de ellos (28). En ese caso, es cuando se necesita una mayor precisión en la localización del sulcus para evitar inclinaciones de la lente. En los casos de anclaje de los dos hápticos, estos aunque no se encuentren en el sulcus, van a tener una localización similar con respecto al limbo corneoscleral con menos posibilidades de inclinación de la lente intraocular.

En el caso de lentes intraoculares con orificios de posicionamiento en la parte óptica, Lewis y Sánchez describen la fijación a cuatro puntos, recolocando los hápticos por delante de los restos capsulares y pasando suturas de prolene por los orificios y anclándolas a esclera a nivel del sulcus con protección de escotilla escleral. Incluso en aquellos casos donde existe buen soporte capsular para colocar los hápticos, recomiendan la utilización de dos puntos de anclaje adicionales mediante suturas a través de los orificios en este tipo de lentes. Mediante esta técnica, se evita el riesgo de rotaciones o inclinaciones de la lente (24) (fig. 17).

Akduman ha descrito una técnica de reimplante de lente de silicona "de plato" recuperada mediante reflotación con perfluorocarbono líquido y anclada a sulcus mediante suturas de 10-0 polipropileno a través de los orificios del plato y suturadas a esclera debajo de escotillas esclerales mediante la ayuda de agujas de calibre 27 (30). Según este autor mediante esta técnica se consigue una fijación escleral a sulcus segura de las lentes de silicona "de plato" con poca manipulación intraocular de la misma, sin necesidad de disponer de soporte capsular ni tener que retrasar la cirugía para conseguir fibrosis capsular que aumente el soporte, como han sugerido otros autores (19).

3.4. SUTURA A IRIS DE LENTE INTRAOCULAR

La sutura a iris se ha utilizado para la fijación de lentes luxadas, aunque hoy en día está en desuso por las potenciales complicaciones que pueden producirse. Las más frecuentes son sinequias posteriores o anteriores, glaucoma o exacerbación del mismo, edema corneal, descompensación endotelial, erosión de iris, limitación de la dilatación pupilar, uveitis, hifema, edema macular quístico y desprendimiento de retina aportar por otro lado ventajas significativas con respecto a las otras técnicas de implante o anclaje. Stenberg y Michels sugirieron utilizar la sutura de la lente intraocular a iris como medida adicional de seguridad para evitar nuevas luxaciones ya que dudaban si la reposición a sulcus era suficiente (52). Hay que tener en cuenta que en esa época la extracción extracapsular de la catarata era la técnica habitual y por lo tanto no se contaba con la confianza de disponer de cápsulas anteriores íntegras al no emplearse la capsulorrexis circular continua (fig. 10).

RESUMEN

La luxación posterior a cámara vítrea de lentes intraoculares puede ser una de las situaciones más difíciles que deba afrontar un oftalmólogo y que puede conllevar complicaciones severas y la pérdida de la visión. En la actualidad, no se recomienda la observación aunque no se presenten complicaciones asociadas a la luxación, ya que las modernas técnicas de vitrectomía posterior han disminuido el riesgo de complicaciones derivadas de la cirugía y no se justifica el riesgo de las complicaciones que podría ocasionar la permanencia de la lente intraocular en cavidad vítrea. El manejo quirúrgico de la luxación posterior de lentes intraoculares requiere la utilización de técnicas de vitrectomía posterior incluso en aquellos casos en donde la lente intraocular está luxada justo por detrás del plano capsular. Hay que evitar la tentación de recuperar la lente intraocular luxada por vía limbar durante la cirugía de la catarata ya que es entonces cuando se pueden ocasionar complicaciones graves y tal vez irreversibles que hasta ese momento aún no se habían producido con la luxación. Si no es posible realizar una vitrectomía posterior en el momento de la luxación, es preferible posponer la cirugía de recuperación y reparación. El tipo y estado de la lente intraocular, el soporte capsular residual y las posibles complicaciones existentes derivadas de la luxación son factores decisivos para escoger la técnica de recuperación y reparación de la lente luxada. Otros factores también importantes son la familiaridad del cirujano con una técnica concreta y las potenciales complicaciones asociadas a las diferentes técnicas quirúrgicas. Las complicaciones más temidas de la manipulación intraocular de lentes luxadas son las vitreorretinianas, especialmente el desprendimiento de retina o lesiones maculares. Existen diferentes posibilidades de reparación según cada situación y la experiencia de cada cirujano, como son la extracción de la lente intraocular luxada y recambio por otra lente, o bien la recolocación en sulcus o el anclaje a esclera mediante suturas de la misma lente luxada. La vitrectomía periférica debe ser muy minuciosa, revisando a la vez la posible existencia de lesiones retinianas. La utilización de perfluorocarbono líquido, además de ayudar a reflotar la lente intraocular, sirve de protección del polo posterior. Si el soporte capsular residual y el diseño de la lente lo permiten, la reparación ideal es la recolocación a sulcus de la lente luxada. En caso contrario, la sutura a esclera o la extracción de la lente con implantación de otra lente intraocular de cámara anterior pueden ser buenas alternativas. En el caso de lentes de silicona "de plato" es preciso disponer en un muy buen soporte capsular para poder considerar su recolocación. Las maniobras quirúrgicas que entrañan más dificultad son las de anudamiento intraocular de los hápticos cuando se realiza anclaje escleral mediante suturas de la lente intraocular. De las diferentes técnicas existentes, son preferibles aquellas que consiguen realizar nudos deslizantes frente a las técnicas que solamente pasan asas de sutura.

En definitiva, el procedimiento quirúrgico de recuperación de lentes intraoculares luxadas ideal para cada cirujano, es aquel que le permita una reparación de la luxación con el menor riesgo de complicaciones, utilizando la técnica lo más asequible y sencilla posible de acuerdo a cada situación, evitando siempre la tentación de una recuperación por vía anterior (fig. 18).

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