Tratamiento del desgarro gigante
B. Corcóstegui
INTRODUCCIÓN
El desgarro gigante (DG) es una rotura que se extiende a lo largo del borde posterior de la base del vítreo normalmente 90 grados de arco o más. Ocurre más frecuentemente en los cuadrantes superiores o temporales aunque no es excepcional encontrarlo en los cuadrantes nasales o inferiores. El DG puede tener extensiones posteriores de su ruptura y ocasionalmente puede tener hasta 360 grados de ruptura (fig. 1). El DG suele tener contracción del gel de la base del vítreo en el borde anterior de su ruptura y tiene una gran tendencia a desprenderse la retina anterior y la pars plana. En el DG reciente la retina tiene una gran movilidad y tiene tendencia a doblarse sobre sí misma, probablemente por la elasticidad propia del tejido retiniano. El gel vítreo no queda incluido dentro de la retina doblada y el DG en consecuencia sucede al desprendimiento posterior de vítreo (fig. 2). El gel vítreo tiene muchas células pigmentadas y hemáticas en su interior que producen diferente grado de turbidez durante el examen. Tiene una gran tendencia a la formación de membranas, especialmente en la superficie interna de la retina.
El DG aparece más frecuentemente a pacientes varones (84%) y miopes de más de 8 dioptrias, muchas veces (51%) sin graves alteraciones degenerativas periféricas retinianas visibles al examen fundoscópico (1). Otras veces observamos blanco con presión en la retina periférica y en ocasiones pueden existir degeneraciones en empalizada. Existen formas secundarias a contusiones traumáticas oculares que pueden acompañarse de arrancamiento de la base del vítreo que se observa flotando en la cavidad vítrea delante de la base del vítreo.
La diálisis de la ora serrata es una ruptura que por su posició y tamaño puede confundirse con el DG. En la diálisis de la ora se produce una ruptura en la ora serrata normalmente en la región temporal inferior y ocupa normalmente entre 70 y 120 grados de arco. No tiene tendencia a la inversión retiniana, avanza muy lentamente y la presencia de proliferación vitreorretiniana (PVR) es excepcional. Este avance lento hace que frecuentemente aparezcan líneas pigmentadas de demarcación que denotan donde se ha detenido el desprendimiento. También aparecen ocasionalmente quistes grandes retinianos que pueden ser múltiples consecuencia del desdoblamiento de las capas retinianas. También puede aparecer fibrosis en la base del vítreo y en el reborde de la ruptura por su cronicidad. Es raro que se asocie a miopía y en ocasiones pueden ser secundarios a contusiones aunque normalmente son idiopáticos. La colocación de una pieza de silicona circunferencial con extensión mayor que el tamaño de la diálisis, el drenaje del fluido subretiniano y la criopexia o fotocoagulación son normalmente suficientes para la curación de estos procesos (tabla 1) (figs. 3, 4, 5 y 6).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El examen preoperatorio fundoscópico con el oftalmoscopio binocular nos demuestra: El tamaño de la rotura y otras extensiones, la presencia de pigmento sobre la retina o la presencia de pliegues retinianos que son un signo de incipiente PVR. Debemos también detectar otras roturas adicionales para tratarlas durante la intervención quirúrgica. La existencia de gran cantidad de células pigmentadas, células hemáticas con componentes de la sangre e hipotonía acompañada o no de exudación coroidea son signos de peor pronóstico, ya que tienden a la PVR. El examen biomicroscópico con la lente de contacto puede ayudarnos a observar otras alteraciones como pequeñas rupturas periféricas, alteraciones maculares como membranas epirretinianas y otras. Estos datos son de interés para el planteamiento quirúrgico que incluye el tipo de indentación, la lensectomía, la reextensión de la retina y la selección del taponador.
El método quirúrgico a emplear debe ser seleccionado de forma individualizada en cada caso, y este capítulo esta basado en nuestra experiencia a lo largo de muchos casos, viviendo la evolución de las técnicas en esta patología. Nosotros utilizamos anestesia local del tipo retrobulbar en la mayor parte de nuestros pacientes. La anestesia general está reservada a pacientes por debajo de los 15 años o claramente no cooperativos.
Se realiza la peritomía conjuntival a 2mm. posterior del limbo después de comprobar el preciso bloqueo anestésico. Se coloca el anillo para la fijación de las lentes corneales durante la vitrectomía se instila elementos viscosos del tipo de la metilcelulosa. De esta manera protegemos el epitelio de la córnea durante las maniobras de colocación de los procedimientos esclerales de indentación. Se emplazan unas suturas de seda 4-0 alrededor de los tendones de los 4 músculos rectos, para mejorar y facilitar la movilidad del globo.
LA INDENTACIÓN ESCLERAL
Actualmente es discutida la colocación de una identación escleral en el DR con DG (2). El procedimiento de indentación escleral se coloca para disminuir el riesgo de redesprendimiento de la retina después de la intervención por contracción del gel vítreo basal en los extremos del desgarro gigante. Un elemento circular de 3mm es lo más comúnmente utilizado especialmente en pacientes miopes con alta contracción de la retina anterior al DG y con desprendimiento de la pars plicata. Si en el desprendimiento se han hallado signos de incipiente PVR como la formación de pliegues fijos, pigmento sobre la retina o signos de más evolución de PVR, la colocación de la indentación es muy conveniente. También en los ojos únicos y especialmente con historia de desprendimiento de retina en el otro ojo.
Algunos cirujanos evitan la colocación del procedimiento circular especialmente en desgarros gigantes recientes, de tal manera que evitan la reducción de diámetro circunferencial y se disminuye la presencia de pliegues radiales durante la reaplicación retiniana que probablemente favorecen al deslizamiento posterior de la retina. Además se evita la ametropía inducida por el procedimiento circular. En un estudio prospectivo y randomizado en los Estados Unidos sobre 84 pacientes con DR y DG que no utilizaron indentación, hallaron en sólo un 7% redesprendimiento mientras que en el 21% de los que la utilizaron. Reoperaciones fueron realizadas en el 50% de los ojos con indentación escleral y en el 14% de los que no la tenían. Aun estos datos no han sido publicados. Una solución intermedia es la colocación de piezas sectoriales independientes en los finales del desgarro gigante produciendo una indentación sectorial donde existen más posibilidades de provocarse una reabertura y producirse un redesprendimiento (fig. 7). Es una maniobra ingeniosa de la cual tenemos poca experiencia.
LA LENSECTOMÍA
La lensectomía es útil para poder trabajar adecuadamente en el gel basal. También nos permite una visualización mejor de las estructuras oculares, eliminamos la hialoides anterior y abrimos un paso entre la cámara posterior y la anterior. Es necesario cuando existen signos de PVR, desgarros de más de 180° o con extensiones posteriores. También en todos los casos que presenten catarata o subluxación del cristalino. En los ojos miopes puede ser practicada para reducir la ametropía y en los ojos con alta miopía unilateral con DG para reducir la anisometropía. El cristalino debe intentarse conservar en los ojos sin ametropía y con un desgarro reciente. En estos casos, disponiendo de sistemas de visualización de campo amplio es posible trabajar en la periferia de la retina salvando el cristalino. Normalmente la lensectomía se practica después de la inyección de perfluorocarbono líquido, así si existe caída de material cortico-nuclear queda flotando en la interfase con el líquido de irrigación. En los cristalinos blandos puede utilizarse el vitrectomo para aspirar el material corticonuclear, con la asistencia de una cánula de irrigación en el saco capsular para facilitar la maniobra (fig. 8). En caso de un material lenticular más duro utilizamos un fragmentador ultrasónico y puede aspirarse el material. La cápsula en cualquier caso es extraída tomándola con una pinza y cortando en la zónula a su alrededor de manera que eliminamos uniones entre el gel vítreo anterior y la cápsula que puedan producir tracciones anteriores en la retina y reabrir las zonas de ruptura en el periodo de cicatrización.
RE-EXTENSIÓN DE LA RETINA
La reextensión con perfluorocarbono líquido durante la intervención es actualmente el método más utilizado y más sencillo (3). El perfluorocarbono líquido más utilizado es el Perfluoro-n-Octane (PFO), por sus características fisico-químicas (4). Otros métodos han sido utilizados anteriormente con aire, gas (5-6-7), hialuronato sódico (8) o con aceite de silicona (9) cambiando la posición de la cabeza del paciente. También sistemas de fijación con suturas (10-11) o pequeñas tachuelas (12-13-14), pero todas ellas son más complejas que con la técnica del PFO, por esto han sido practicamente ya abandonadas.
Después de haber completado la vitrectomía central utilizando las tres vías convencionales con instrumentos del calibre 20, se inyecta una cantidad de PFO utilizándo una cánula de doble vía. Por una vía inyectamos el PFO y la solución salina se elimina por la vía de extrusión de la cánula (15-16) (fig. 9). Con esta pequeña cantidad de PFO observamos la correcta posición de la mácula (fig. 10). Después inyectamos lentamente PFO extrayendo paulatinamente la cánula de doble vía para permitir la eliminación de la solución salina. Hay que evitar la dispersión del PFO y paso de pequeñas burbujas al espacio subretiniano. La retina es reaplicada desde la parte posterior a la anterior. El procedimiento de indentación debe ser ajustado correctamente evitando la presencia de grandes pliegues radiales por redundancia en la retina periférica. El PFO puede sobrepasar el borde del desgarro gigante sin existir peligro de pasar al espacio subretiniano si no existen membranas periféricas. (fig. 11). Si en el borde del DG quedan pliegues pueden reponerse mecánicamente utilizando una cánula con punta de silicona (fig. 12). El gel basal debe ser extraído al máximo en el momento que la retina ha quedado inmovilizada en su parte anterior por el PFO. Con el vitrectomo a baja aspiración y alto corte podemos extraer el gel de la base del vítreo. Especialmente necesario en los dos finales del desgarro gigante. También puede extraerse el colgajo anterior del DG para evitar fibrosis post-operatoria del gel basal y posible redesprendimiento. Los sistemas de campo amplio nos ayudan grandemente a estas maniobras facilitándonos el examen de la periferia de fondo de ojo sin realizar depresión escleral.
EL TAPONAMIENTO INTERNO
El taponamiento con gas se utiliza normalmente en desgarros recientes hasta 180° y en pacientes fáquicos. Cuando la retina está reaplicada con PFO comenzaremos la inyección de aire con una bomba automática de infusión seleccionando una presión de infusión de 30 mmHg. Se llena de aire la cámara anterior si es afáquico y el espacio vítreo anterior si es fáquico (fig. 13). Aspiraremos todo el fluido anterior al PFO durante unos segundos en diferentes zonas del DG hasta que el borde del desgarro quede completamente seco. Después comenzamos la aspiración del PFO de la parte anterior a la posterior. Si existen extensiones posteriores del DG aspiraremos el posible restos de líquido subretiniano en la parte más posterior de la extensión, y procederemos a la aspiración de todo el líquido subretiniano. Realizando correctamente la maniobra puede aparecer mínimo deslizamiento posterior de la retina. Si el deslizamiento es mayor podemos inyectar una cantidad de solución salina para reextender la retina en la que se ha producido el pliegue y después inyectar un gas de larga duración. En estos casos nuestra preferencia es utilizar octofluoro propano (C3F8) al 15%. Otra maniobra de intercambio útil es cambiar el PFO en la parte posterior por el líquido de infusión. Así el PFO está sosteniendo la retina e inyectamos a través de la iluminación con irrigación el líquido convencional de infusión y vamos aspirando el PFO (fig. 14). Al final inyectamos una mezcla de C3F8 al 20% para que exista una discreta expansión del gas y ocupe el volumen del líquido de infusión que hemos dejado para evitar el deslizamiento.
El taponamiento con aceite de silicona está indicado en principio en desgarros mayores de 180°; o en casos que tengan PVR asociada al desprendimiento de retina con DG (17-18). El aceite de silicona también se utiliza en niños y pacientes incapaces de mantener una posición apropiada durante el periodo de acción del gas. Cuando la retina está completamente reaplicada con el PFO y aire en la parte anterior, inyectamos aceite de silicona con una bomba automática de inyección. Recordar realizar una iridectomía inferior antes de inyectar el aceite de silicona para evitar el bloqueo de la pupila en el post-operatorio. El aceite de silicona se coloca espontáneamente sobre el PFO y con una cánula de aspiración aspiramos el PFO de la parte anterior a la posterior (fig. 15). El aceite de silicona por su naturaleza no tiende arrastrar la retina desde la parte anterior a la posterior por su poca fuerza de taponamiento a diferencia del aire o gas. La burbuja de PFO va disminuyendo sobre la retina y es claramente visible en la interfase con el aceite de silicona. El aceite de silicona de 1.000 centistokes se utiliza normalmente en DG reciente para evitar su deslizamiento posterior. En los casos de severa PVR con DG se utiliza con una mayor viscosidad (5.000 centistokes), que se puede dejar intraocular como un taponador permanente. Por su mayor viscosidad tiene menos tendencia a la dispersión y emulsificación. Esta mayor viscosidad hace más dificultoso su inyección y extracción. La bomba de inyección y aspiración de fluidos viscosos facilita estas maniobras
LA RETINOPEXIA
La retinopexia mediante endofotocoagulación con láser se practica utilizando tres líneas de impactos de fotocoagulación posterior al borde de la rotura y extendiendo en los finales del DG hasta la pars plana (fig.16). Si se evidencian otros desgarros tienen así mismo que ser fotocoagulados. Ante la presencia de múltiples desgarros y zonas degenerativas la fotocoagulación debe practicarse en los 360°. Se utiliza una sonda curvada aplicando quemaduras tipo medio utilizando láser de argón o diodo que emite en el rango infrarojo. Normalmente se practica la retinopexia cuando ya está inyectado el taponamiento definitivo de gas o aceite de silicona para producir la pexia en la posición apropiada de la retina. Los pequeños deslizamientos del borde de la retina en el DG son muy comunes y no causan problemas en el resultado final. Los deslizamientos significativos de varios milímetros no son aceptables por el nivel de complicaciones que producen, y debe reponerse la retina. Ocasionalmente la parte anterior de los desgarros es difícil de tratar con la endosonda y puede realizarse aplicaciones con la endosonda sobre la esclera, observando a través del oftalmoscopio binocular indirecto.
CUIDADOS POST-OPERATORIOS Y COMPLICACIONES
TRATAMIENTO POSICIONAL
La posición es especialmente importante en los ojos que han utilizado gas para el taponamiento. Se recomienda posición de la cabeza con la cara hacia abajo 6 horas diarias, pudiendo permanecer sentado con la cabeza apoyada en una almohada o su propio brazo. Durante el sueño es mejor mantener una posición lateral-prono cambiando ambos lados. El gas debe evitar estar en contacto con la cápsula posterior manteniendo el resto del día posición inclinada hacia delante de la cabeza. Los pacientes muchas veces tienen dolores musculares en cuello y espalda, por lo que recomiendan antiinflamatorios analgésicos del tipo del diclofenaco sódico, tomados por vía oral a dosis apropiadas y acompañados de protectores de la mucosa si presentan alteraciones gástricas.
Los pacientes con aceite de silicona sólo precisan tratamiento posicional durante las horas de descanso, la posición suficiente es el decúbito lateral derecho e izquierdo.
REACCIÓN FIBRINOIDE
La reacción fibrinoide ocurre en cualquier procedimiento intraocular por alteración de la barrera hematorretiniana, pero ocasionalmente es importante en la cirugía del desgarro gigante. En caso de haber reacción fibrinoide severa una inyección de activador tisular del plasminogeno (tPA) suele ser suficiente para su disolución. Se utiliza con una dosis de 5-10 microgramos inyectado por el limbo si es afáquico y por pars plana si es fáquico. La reacción fibrinoide máxima suele ocurrir entre las 24 - 36 horas después de la intervención y puede producir bloqueo de pupila, depósito en el trabéculo y depósito sobre el gel vítreo remanente y la superficie retiniana, creando nuevas membranas sobre la retina pudiendo inducir al desprendimiento de la retina. Las formas ligeras de reacción fibrinoide puede controlarse con esteroides tópicos del tipo de dexametasona instilados cada 1 ó 2 horas. Las inyecciones perioculares de esteroides pueden ser útiles en pacientes con reacción fibrinoide que queramos evitar la inyección intraocular de tPA, como son los ojos con aceite de silicona.
HEMORRAGIA POST-OPERATORIA INTRAVÍTREA
La hemorragia intraocular ocasionalmente ocurre después del tratamiento del desgarro gigante con o sin PVR. Normalmente desaparece en las primeras semanas después de la intervención y mejora más rápidamente en los afáquicos, ya que la sangre pasa a cámara anterior favorecida por la posición prono y la eliminación por el trabéculo. Estas hemorragias están favorecidas por el trauma quirúrgico y son mucho más frecuentes en los altos miopes por la fragilidad de sus vasos.
Si la hemorragia es intensa es mejor realizar una nueva intervención reabriendo las esclerotomías y aspirando la sangre y dejando el taponador apropiado.
REDESPRENDIMIENTO
Un nuevo desprendimiento puede aparecer en las primeras semanas del post-operatorio al disminuir el gas, y comenzar la filtracción por zonas previamente tratadas mediante la retinopexia. Su causa puede ser el insuficiente tratamiento con láser ó una reacción exudativa que produzca una nueva filtración. En estos casos una inyección intraocular de gas puede reaplicar la retina y posteriormente se puede suplementar la pexia mediante fotocoagulación para producir una buena adhesión. En estos casos siempre debemos descartar la presencia de finas membranas incipientes que invalidan este tratamiento. Si el nuevo desprendimiento de la retina presenta membranas epirretinianas posteriores o periféricas es necesaria una nueva intervención de cirugía intravítrea utilizando 3 vías. Se inyecta PFO, se extraen las membranas epirretinianas posteriores y periféricas y habitualmente se inyecta aceite de silicona para mantener taponamiento prolongado. El redesprendimiento aún es una complicación relativamente frecuente en los pacientes con DG. La presencia de una PVR esta inducida por la gran exposición del epitelio pigmentado, y el trauma quirúrgico. La PVR en el DR con DG ha disminuido con el mejor conocimiento de esta patología y el entrenamiento de los cirujanos.
MEMBRANA EPIRRETINIANA MACULAR
El crecimiento de una membrana epirretiniana macular puede aparecer en cualquier tipo de desprendimiento de la retina tratado quirúrgicamente y representa una forma menos agresiva de PVR. Sabemos que el DG por sus condiciones tiene más posibilidades de desarrollar PVR, y por tanto la aparición de una membrana macular es relativamente frecuente en esta patología. Normalmente aparece un brillo macular entre 2 o 3 semanas después de la intervención, y se opacifica paulatinamente. La agudeza visual decrece y debe considerarse la extracción antes de que la visión se deteriore de forma más notable.
DOLOR OCULAR
La colocación del procedimiento circular puede provocar dolor neurálgico ocular de tipo trigeminal esto ocurre cuando esta excesivamente apretado y/o colocado demasiado anterior. Si el dolor es intenso debe aflojarse la indentación o recolocarse la indentación apropiadamente. Si el dolor cede con analgésicos comunes suele evolucionar a la desaparición en unos días.
EXTRUSIÓN DEL IMPLANTE
El procedimiento de indentación puede erosionar la superficie conjuntival y aparecer una infección crónica externa. Esto ocurre más frecuentemente en procedimientos emplazados anteriores y que hacen prominencia externa. Si la indentación esta en el ojo pasados meses o años puede retirarse todos los procedimientos de indentación, quedando la deformidad del globo de forma permanente. Si la extrusión es temprana suele ser debido a una inadecuada colocación de los procedimientos de indentación y a defectuosas suturas conjuntivales. Esta complicación no es exclusiva del DR con DG y puede aparecer como otras complicaciones citadas en otros tipos de desprendimientos que sus procedimientos estén mal emplazados.
EXTRACCIÓN DEL ACEITE DE SILICONA
Si la retina es totalmente aplicada y no existen membranas que produzcan tracciones tangentes, el aceite de silicona puede extraerse pasadas 6 y 8 semanas después de la reaplicación de la retina. En esta situación debemos observar cuidadosamente la periferia de la retina examinando que todo el borde del DG que este rodeado de una pexia suficiente. Especial atención debe ponerse en el examen de la periferia de la retina a nivel del final del DG donde pueden existir tracciones que producen levantamiento plano de la retina. La técnica de extracción si el paciente es afáquico se puede realizar por limbo. Practicamos dos incisiones corneo-esclerales para instrumentos del calibre 20: por una vía infundimos líquido en el vítreo y por la otra aspiramos el aceite de silicona pasándolo a cámara anterior. El sistema de aspiración lo conectamos a la bomba para la aspiración del aceite de silicona (fig. 17).
Si necesitamos trabajar en el espacio intravítreo por la presencia de proliferación o reproliferación de membranas la técnica utilizada es la de 3 esclerotomías por la vía de la pars plana. Se selecciona el lugar de las esclerotomías, normalmente diferente al usado en la intervención anterior. Después de la extracción del aceite de silicona colocamos una lente para examinar el polo posterior y extraemos si existe una membrana epirretiniana macular. Después examinamos la media periferia y la periferia de la retina. Ante la eventual existencia de otras membranas epirretinianas se extraen completamente. Después practicamos intercambio del líquido de infusión por aire. Durante esta maniobra el resto de burbujas del aceite de silicona flotan sobre el líquido de infusión y pueden ser eliminadas de forma más efectiva (fig. 18). La fotocoagulación con láser es practicada normalmente si existen posibles zonas de filtración periféricas o zonas de sospecha de posible filtración. Al final de la intervención cambiamos el aire por una mezcla de SF6 al 25%. Al paciente le aconsejamos y prescribimos los cuidados post.operatorios ya comentados.
EL OJO CONTRALATERAL EN EL DESGARRO GIGANTE
En un estudio (11) realizado del ojo contralateral de pacientes con DG no traumático se hallaba una incidencia del 51% de roturas retinianas. El desprendimiento de la retina por cualquier tipo de ruptura aparece en un 16% de los casos con DG en el ojo contralateral. La media del período de latencia desde el diagnóstico de un desprendimiento de retina por DG no traumático y el desarrollo de un DG en el otro ojo es de tres años y medio (19). En consecuencia es muy importante examinar el ojo contralateral de todos los desgarros gigantes no traumáticos al menos durante los primeros años. La mayoría de los ojos que desarrollan desgarro gigante en el ojo contralateral tienen miopía mayor de -10 d. y pueden presentar al examen con el oftalmoscopio binocular zonas de blanco con presión en zonas periféricas de la retina. El examen biomicroscópico demuestra ocasionalmente la presencia de lagunas amplias en el vítreo y condensación del gel vítreo periférico.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Aunque no existe un tratamiento estandarizado para la profilaxis del DG pueden seguirse estos criterios que nosotros utilizamos en nuestra práctica.
MIOPÍA MEDIA Y BAJA
En el miope medio y bajo con pequeños desgarros retinianos o agujeros periféricos es suficiente realizar fotocoagulación con láser alrededor de las rupturas periféricas o crioterapia transconjuntival. Si existen grandes desgarros o múltiples desgarros colocados en varios cuadrantes la colocación de una banda profiláctica será más apropiada combinando con fotocoagulación alrededor de las rupturas. Si se descubren desgarros retinianos con hemorragia reciente en el vítreo es mejor la colocación de una banda profiláctica.
MIOPÍA ALTA
En el alto miope por encima de -10 dioptrías de miopía con zona de blanco con presión y con condensación del gel de la base del vítreo la colocación de un procedimiento circular es lo más conveniente. Posteriormente completamos el tratamiento con 3-4 barreras de fotocoagulación sobre la zona indentada y posterior a ella.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica se realiza bajo anestesia retrobulbar disecando la conjuntiva a 2mm del limbo y aislando con hilos los músculos rectos. Se coloca en la región pre-ecuatorial una banda de 3mm soportando ambos finales con un manguito de Watzke, en la región temporal superior. Un punto de sutura escleral en cada cuadrante con Nylon 5-0 es suficiente para soportar la banda en la posición adecuada.
Para evitar la isquemia retiniana durante el ajuste de la banda debemos observar con el oftalmoscopio indirecto el pulso de la arteria central de la retina. Con motivo de poder conseguir una indentación apropiada podemos evacuar el líquido de la cámara anterior aspirando el humor acuoso con una aguja del calibre 30. Posteriormente ajustamos tirando de los dos extremos de la banda de silicona soportada por el manguito de Watzke. Nosotros practicamos fotocoagulación con láser de diodo transpupilar utilizando un oftalmoscopio binocular indirecto. Esta fotocoagulación puede practicarse también transpupilar días después de la colocación del procedimiento circular cuando el edema conjuntival ha desaparecido realizándolo con el láser de argón o diodo utilizando una lente de contacto y emitiendo el láser a través de una lámpara de hendidura.
CONCLUSIONES
El uso del PFO ha cambiado de forma muy significativa el tratamiento del desgarro gigante. Anteriormente el gran reto era reponer la retina y en la actualidad tenemos algunas dudas de actuación en ocasiones. Existen diferencias de opinión respecto al taponador que dejar después de la extracción del PFO. Ambas el aceite de silicona y el taponamiento con gas son efectivos logrando un alto porcentaje de éxito pero existe diferencias en cuanto a las maniobras a realizar peroperatorias y probablemente los resultados funcionales y complicaciones tardías. El aceite de silicona en general requiere una nueva intervención para extraerlo. Otros aspectos que requieren más análisis de investigación es la utilización de procedimiento escleral de indentación y la lensectomía en los casos sin vitreorretinopatía proliferativa.
El otro reto en el tratamiento del DG es el ojo contralateral. La incidencia de desgarros y desprendimiento de la retina es tan alta que obliga a diferentes actuaciones. Aunque no esta claramente probada cual es la mejor, dependiendo de la ametropía y los hallazgos fundoscópicos, sabemos que realizando actuaciones con fotocoagulación, criopexia o indentación decrece las posibilidades de desarrollar un desprendimiento de retina.
BIBLIOGRAFÍA