Opacidad corneal y cirugía vitreorretiniana
C. Mateo, O Gris, J. L. Güell
INTRODUCCIÓN
En aquellos pacientes que precisan cirugía vítreorretiniana y que presentan opacidad o irregularidad corneal que impide una correcta visualización, el uso de una queratoprótesis temporal (QPT) constituye en la actualidad, la mejor opción.
La QPT, implantada tras la trepanación de la córnea opaca, permite realizar la cirugía vítreorretiniana con una correcta visualización de las estructuras intraoculares. Una vez que la cirugía vitreo-retiniana ha concluido, se extrae la queratoprótesis y se coloca y sutura el injerto corneal. De esta manera se pueden llevar a cabo ambos procedimientos en un sólo tiempo quirúrgico, optimizando las maniobras en el espacio vítreo.
Previamente a la aparición de las QPT, la cirugía vítreorretiniana en pacientes con córnea opaca y/o irregular, planteaba dificultades técnicas por lo que se optaba por otros procedimientos:
1. Vitrectomía a cielo abierto (1,2) Tras la trepanación corneal se accede directamente a los tejidos intraoculares, disecándolos a través de la pupila. De esta manera el mantenimiento de la tensión ocular es imposible, pudiendo prolapsarse los tejidos intraoculares, producirse una hemorragia incontrolable y acabar con la pérdida del contenido ocular.
2. Realizar una queratoplastia penetrante en un primer tiempo, y posteriormente la cirugía vítreorretiniana. Después del injerto de la córnea, la visualización necesaria para realizar la cirugía vítreo-retiniana tarda varias semanas en obtenerse. Esto es debido principalmente al edema transitorio del injerto, alteraciones en la superficie epitelial y/o a la distorsión óptica que producen las suturas y que limitan la visualización del segmento posterior en el postoperatorio. De esta manera se retrasa considerablemente la cirugía vitreo-retiniana y puede condicionar el pronóstico visual final. Por otra parte, durante este periodo postoperatorio precoz y aún con una córnea transparente, el funcionamiento de la bomba endotelial es precario, perdiendo esta transparencia con las variaciones de la presión intraocular que se producen en la cirugía intravítrea. Además, la manipulación del globo que se realiza durante la vitrectomía, puede comprometer la viabilidad de un injerto especialmente si está recientemente transplantado.
INDICACIONES
La indicación de este complejo procedimiento, es toda aquella patología vitreorretiniana cuyo tratamiento quirúrgico no pueda realizarse por opacidad corneal que no sea tratable médicamente y que impida una suficiente visualización peroperatoria.
No todas las opacidades corneales van a impedir una correcta visualización, ni toda patología vitreorretiniana requiere una misma calidad de la misma. Una opacidad cicatricial pequeña o incluso mediana en el centro de la córnea puede permitir una visualización suficiente para tratar un desprendimiento de retina sin proliferación vitreorretiniana, resecar vítreo opaco o realizar maniobras sencillas. Por el contrario, en el caso de que sea necesaria una precisa manipulación sobre los tejidos intraoculares, solamente una buena visualización va a permitirla.
Siempre que la calidad de medios lo permita, es preferible solucionar en primer lugar el problema vitreorretiniano y después de la estabilización del mismo, realizar en injerto definitivo ya que tanto la inflamación postoperatoria, como los elementos que se emplean como taponadores afectan a la viabilidad del injerto corneal.
La gran mayoría de los candidatos a esta cirugía provienen de la traumatología ocular (fig. 1) o de múltiples intervenciones previas de desprendimiento de retina con proliferación vitreorretiniana en los que tanto los procedimientos quirúrgicos como el empleo de elementos taponadores han producido un fracaso definitivo de la córnea, con edema irreversible y opacificación secundaria.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
En la exploración clínica, los datos que nos ofrecen más información en el planteamiento de la intervención son:
AGUDEZA VISUAL
A pesar de que la agudeza visual no siempre se relaciona directamente con el pronóstico visual, es evidente que cuanto mejor sea, mejor será el pronóstico. Sin embargo, puede ocurrir que un paciente con una hemorragia vítrea muy densa alcance una muy baja agudeza visual, de tán sólo percepción y localización luminosa y otro con desprendimiento de retina y proliferación vitreorretiniana con peor pronóstico puede presentarla de movimiento de la mano.
La no percepción luminosa no descarta la viabilidad de un globo ocular en el momento de la reparación primaria (3). Sin embargo es un claro signo de mal pronóstico en la reparación secundaria (4).
ESTADO DE LA CÓRNEA
El grado de transparencia en relación a la calidad de visualización necesaria para cada patología vitreo-retiniana en particular, va a condicionar la necesidad de trabajar con una QPT. Los sistemas de campo amplio ofrecen unas posibilidades mayores que las lentes convencionales de observación del fondo en condiciones discretamente adversas. En aquellos casos de alto riesgo de fracaso del injerto o ausencia de tejido corneal para implantar y necesidad de realizar el procedimiento vitreorretiniano, este puede realizarse empleando la QPT y al final de la cirugía recolocar la córnea enferma a la espera de la estabilización de la retina y en un segundo tiempo, realizar la queratoplastia definitiva.
ESTADO DE LA CÁMARA ANTERIOR
En estos casos complejos debe decidirse preoperatoriamente el manejo del cristalino, que en general se extrae vía pars plana en los pacientes fáquicos, así como la necesidad de extraer o no una lente intraocular previamente implantada. En los casos procedentes del trauma ocular, existen con frecuencia laceraciones severas en el iris que deberán repararse durante la intervención. La existencia de sinéquias anteriores (fig. 2) y/o posteriores pueden condicionar una mala visualización intraoperatoria y la aparición de alteraciones de la presión intraocular post-operatoria por lo que deberán solucionarse en las primeras fases de la procedimiento. La existencia de neovasos en el iris puede dificultar el manejo del mismo y provocar hemorragia en la cámara anterior que obligue a una mayor manipulación en la misma.
TENSIÓN OCULAR
La tensión ocular es un dato de gran relevancia clínica y va a estar relacionado con el pronóstico visual. La existencia de hipotonía ocular marcada puede deberse a varios factores, pudiendo ser unos únicamente transitorios y otros definitivos:
En estos casos de hipotonía marcada, el taponamiento con aceite de silicona puede ser útil para mantener o incluso mejorar el estado de la presión intraocular a medio o largo plazo.
La existencia de hipertonía ocular revela una cierta indemnidad del cuerpo ciliar.
VALORACIÓN DE LA PATOLOGÍA VITREORRETINIANA
En la mayoría de los casos será imposible la visualización de la retina para observar pequeños detalles, localizar las roturas o decidir cuales son las membranas epirretinianas más importantes que se deben extraer; Sin embargo en muchos pacientes, la exploración con oftalmoscópio indirecto y lente de 28 ó 30 dioptrías es suficiente para conocer detalles importantes como si existe desprendimiento de coroides o si el cerclaje extraescleral debe ser recolocado.
En aquellos casos en los que la oftalmoscopía clínica no aporta datos suficientes, la ecografía B ofrece datos de gran importancia. Esta es una exploración dinámica y el cirujano es quién debe realizarla consiguiendo así la mayor información, como la movilidad o rigidez retiniana, la existencia de enclavamiento retino-coroideo o si la hipotonía ocular esta relacionada con la existencia de un desprendimiento de coroides. Sin embargo, la exploración de la parte más anterior de la cavidad vítrea es difícil con los sistemas de ecografía B convencionales y para su valoración son necesarias sondas especiales de mayor frecuencia
TIPOS DE QUERATOPRÓTESIS TEMPORAL
La primera QPT fue diseñada por Landers y Foulks en 1981 (5). Se trata de una pieza de polimetil metacrilato, con un cilindro de 6,2 mm de diámetro y 5 mm de longitud que posee una rosca para la fijación estromal. De los tres prototipos diseñados originalmente, la más difundida ha sido la tipo 2 que incorpora dos aletas laterales en el margen anterior para facilitar la fijación mediante suturas en la córnea. El poder refractivo de la prótesis es de -135,6 dioptrías en el aire y de -85,4 dioptrías en un ojo afáquico lleno de fluido. La prótesis es de polimetil metacrilato (PMMA), que es un material reutilizable y duradero. Sin embargo tiene un cilindro tan largo que impide que sea utilizada en ojos fáquicos o pseudofáquicos ya que contacta con el iris y el cristalino. Además proporciona una visión muy limitada de la retina periférica (6,7,8). El mecanismo de rosca representa un traumatismo añadido al estroma corneal, por lo que ha quedado relegada por las posteriores.
En 1987 Eckardt presentó el diseño de una nueva QPT (9). Esta se compone de un plato superior de 10 mm de diámetro, y de un cilindro de 7 mm de diámetro y 2,8 mm de longitud (fig. 3). El poder refractivo es de -35 dioptrías en el aire. La fijación se consigue mediante suturas, perforando la silicona con la aguja y anclando la prótesis a la córnea periférica o al limbo. Aunque la pieza es desechable, el paso de la aguja a través de la silicona puede conseguirse con relativa facilidad, dejando sólo un leve defecto por lo que puede utilizarse en varias ocasiones. Sin embargo debe tenerse en cuenta que estando manufacturada en silicona, ésta se degrada y pierde transparencia con el paso del tiempo. Esta QPT incorpora varias ventajas respecto a la anterior. Al poseer un cilindro más corto proporciona una mayor visión de la periferia retiniana y menores problemas en la manipulación en la cámara anterior. Además, el cilindro que encaja en la zona de la trepanación corneal no presenta rosca, por lo que no traumatiza la córnea. Diseñada para la visualización del fondo de ojo sin necesidad de lentes precorneales, éstas se adaptan perfectamente dada su superficie convexa, mejorando la visualización de la retina periférica (9,10).
Otras lentes han sido diseñadas con cilindro más corto y que componen la última generación de la QPT de Landers. La de 3.ª generación (11) presenta un plato anterior de 14 mm de diámetro y un radio de curvatura de 15,5 mm. Tiene asimismo seis orificios para pasar las suturas y una curvatura anterior convexa para la adaptación de las lentes de contacto intraoperatoriamente. Los autores recomiendan suturarla al limbo esclero-corneal mediante 6 suturas de Vycril de 8-0 pero ello puede hacerse con Nylon 8-0 que presenta menor tendencia al rasgado a través de los orificios en la QPT. Al tener un cilindro más corto permitien una mejor visualización de la retina periférica y una mayor posibilidad de manipulación en la cámara anterior. Se encuentra disponible con diámetros de 6,2 mm, 7,2 mm y 8,2 mm para utilizarla según el tamaño del injerto corneal a implantar y están realizadas en PMMA por lo que son reutilizables indefinidamente, siempre que en su mantenimiento se evite el rayado de la superficie. Más recientemente (12) se ha introducido una variante de esta última QPT que incorpora una cánula de infusión de calibre 20. La cánula entra en el globo ocular a través de la periferia del cilindro evitando así el tener que colocar la infusión a través de la pars plana.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Habitualmente este procedimiento quirúrgico se realiza bajo anestésia local y sedación; sin embargo, dado que a la manipulación vitreo-retiniana se le suma la extracción del botón corneal, colocación de la QPT y al final la sutura del injerto corneal, la duración del procedimiento puede ser larga. En algunos de estos casos podría estar indicada la anestésia general y así mejorar la confortabilidad del paciente.
En una primera fase y previa peritomía conjuntival en los 360° a 2 mm del limbo, se coloca en aquellos casos en los que se precise, un procedimiento escleral. Su anchura y posición están relacionados con la patología retiniana que se esté tratando. Cuando por ecografía B se detecte una gran rigidez retiniana que indique la existencia de proliferación vitreo-retiniana severa, es preferible colocar procedimientos de 6-7 mm de ancho para soportar mejor el borde posterior de la base del vítreo (fig. 4). En los casos en los que con esta exploración se observe una mayor movilidad retiniana, será suficiente con un cerclaje de 2 mm.
En los casos en los que previamente ya se ha colocado un procedimiento circunferencial, estas maniobras no se realizan excepto cuando este deba recolocarse en un emplazamiento más adecuado; esto en la mayoría de casos es difícil, alarga la intervención, aumenta la inflamación y el dolor postoperatorio y únicamente se realiza cuando claramente va condicionar el éxito de la intervención.
La cánula de infusión se coloca a continuación, siendo preferible en estos casos en los que es difícil la observación periférica, utilizar cánulas más largas (en general de 6 mm de longitud) siendo más segura su entrada en el espacio intravítreo.
En los casos complejos en que sea aconsejable la manipulación bimanual existen dos opciones:
1. Utilización de cánulas de infusión con una fibra de iluminación de 200 micrones en su interior (fig. 5). Estas pueden tener un calibre externo de 20 ó 19 G, permitiendo estas últimas un mayor flujo de líquido y un mejor mantenimiento de la presión intraocular. El emplazamiento de esta cánula es en general en el cuadrante temporal inferior para que el ayudante pueda orientar ésta y conseguir así buena iluminación. La existencia de un desprendimiento de coroides u otra circunstancia puede hacer recomendable otra localización.
2. Utilización de cuatro vías mediante cuatro esclerotomías: Las dos esclerotomías superiores son para los instrumentos activos (pinzas, tijeras, manipulador de tejidos, etc.), la cánula de infusión se coloca nasal inferior y una fibra óptica anclada en la esclerótica en situación temporal inferior. De esta manera se tiene la ventaja de que el ayudante puede mover y dirigir la iluminación, mientras que la cánula de infusión quedará fija (fig. 6).
La vía de infusión permanecerá cerrada hasta la observación de que la abertura interna de la misma no se encuentra ocluida por tejido y se halla claramente en el espacio intravítreo. En la mayoría de los casos la patología primaria es el trauma ocular y la proliferación vitreo-retiniana severa, por lo que no son infrecuentes el desprendimiento de coroides periférico o la existencia de fibrosis anterior.
A continuación se trepana la córnea con un diámetro de 7,0 mm. Dado que el diámetro del cilindro de la QPT es de 7,0 mm, se recomienda (9) realizar una trepanación de 6,5 mm para conseguir posteriormente una mejor estanqueidad con la QPT. En nuestra experiencia, con 7,0 mm de trepanación también se consigue un cierre correcto de la cámara anterior tras colocar la QPT (fig. 7).
A cielo abierto se realizan las maniobras de reconstrucción del iris, liberación de sinéquias, extracción de la catarata o de una lente intraocular si es preciso y dejando al fin un buen espacio de observación para la QPT (fig. 8). Si la manipulación se planea por vía posterior, la catarata se extraerá mediante lensectomía vía pars plana y procederemos en primer lugar al implante de la QPT, acortando así el tiempo de manipulación con el globo ocular a cielo abierto.
La QPT que empleamos habitualmente es la diseñada por Eckardt (9) y se ancla con suturas de nylon 9-0 (fig. 9). Habitualmente 4 puntos equidistantes son suficientes para conseguir la estanqueidad, aunque en ocasiones puede ser necesario colocar algún punto adicional.
El pase de la aguja de forma paralela al limbo e intentando incluir una extensión amplia de tejido, conseguirá una mayor superficie de fijación. A continuación se introduce la aguja a través del plato de la queratoprótesis, en dirección perpendicular al limbo y de abajo a arriba, evitando desgarrar o cortar la silicona. Finalmente se anudan los dos extremos y se retira el nudo hacia la periferia para no interferir la visualización durante la cirugía vítreorretiniana (fig. 10).
Con la queratoprótesis colocada, se procede a comprobar la estanqueidad del globo ocular. En caso de pérdida de fluido pueden entonces emplazarse más suturas o mejor colocadas. Un buen cierre de la cámara anterior es importante en esta cirugía, por los siguientes motivos:
En aquella situación en la que se observe que existe tejido en el orificio de salida de la cánula o bien que la cánula se encuentre en el espacio coroideo o subretiniano, debe eliminarse este para asegurar la infusión intravítrea (figs. 11a y 11b). Una maniobra muy útil en estos casos es cortar este tejido empleando el estilete de la esclerotomía en la boca interna de la cánula y comenzar la infusión con aire que rechazará hacia atrás la retina (fig. 11c).
A partir de este momento, se puede colocar y suturar el anillo para soportar las lentes precorneales que mejoran y aumentan la capacidad de visualización. La colocación de este anillo de soporte,en nuestra opinión favorece la estabilidad de las lentes precorneales y hace más fácil la correcta aposición de los sistemas de campo amplio, mejorando la interacción entre cirujano y ayudante.
En general se requiere que la vitrectomía sea lo más extensa posible, teniendo especial celo en el vítreo anterior cerca de las esclerotomías. Cuando quitamos el gel periférico empleamos una frecuencia de corte alta (600c/min) y una aspiración que no suele exceder de 150 mmHg. Cuando estamos en la porción central de la cavidad, podemos emplear frecuencia de corte más baja y fuerza de aspiracion mayor (300-400 mmHg). En la actualidad existen sistemas de vitrectomía en los que ambos parámetros (frecuencia de corte y presión de aspiración) son controlados de forma simultánea y lineal por el cirujano. En el caso de disponer de piezas de mano de diámetro de abertura regulable, cuando estemos apurando el gel cortical más periférico, emplearemos diámetros de abertura del vitrectomo pequeños para evitar lesionar la retina.
La manipulación intravítrea va a estar relacionada con la patología retiniana que se esté tratando. En algunos casos, únicamente será necesario la reaplicación retiniana empleando o no líquidos perfluorocarbonados y endofotocoagulación (fig. 12). En otros casos más complejos son necesarias disecciones amplias incluso sobre el cuerpo ciliar, y ocasionalmente la realización de retinotomías de hasta 360°.
Cuando la retina esté aplicada se decidirá cual va a ser el elemento taponador a inyectar (fig. 13).
Debe tenerse en cuenta la naturaleza hidrófoba de la QPT de silicona, que produce en contacto con el aire una condensación de pequeñas gotas de vapor de agua en su superficie posterior. Esta situación es similar a la que se observa en pacientes seudofáquicos en los que previamente se ha practicado la cápsulectomía posterior. Las soluciones para mejorar la visualización en estos casos, son:
De cualquier forma, estas soluciones son sólo temporales y aparece de nuevo esa condensación que impide una correcta visualización. La medida más acertada es la de evitar el recambio por aire hasta la última fase de la intervención, después de la fotocoagulación, ya que con los sistemas de visualización de campo amplio y a pesar de este fenómeno, la visualización es suficiente para realizar un recambio correcto. En caso de haber decidido un taponamiento final por aceite de silicona, es también aconsejable realizar un recambio directo perfluorocarbono líquido-aceite de silicona, evitando el perfluorocarbono líquido-aire y después aire-aceite de silicona.
Antes de la extracción de la QPT se sutura un anillo de Flieringa a la esclerótica, para minimizar el colapso y la deformidad anterior del globo que se produce al retirar la prótesis; se cortan las suturas de anclaje, se retira la QPT y se finaliza con el injerto corneal suturándolo con puntos sueltos de nylon 10-0 (fig. 14). En la mayoría de los casos utilizamos un injerto de diámetro 0,5 mm mayor a la trepanación del receptor. De esta manera se facilita la aposición del tejido y se precisa menor tensión en las suturas, lo que disminuye el astigmatismo postoperatorio. Además, existe una menor tendencia al glaucoma post-queratoplastia en ojos afáquicos y pseudofáquicos utilizando injertos mayores que la trepanación del receptor (13).
Tras finalizar la sutura corneal se retira el anillo de Flieringa, y se acaba de rellenar el interior del globo ocular con aire, gas o aceite de silicona. Esto es especialmente importante y difícil; importante porque en el postoperatorio el volumen de taponador será inferior a lo esperado, quedando un espacio inferior sin taponamiento donde se acumulan factores que favorecen la proliferación epirretiniana; difícil porque durante la sutura del injerto que se realiza a cielo abierto, el fluido que se instila y el que se produce por el cuerpo ciliar se dirige hacia atrás. Dado que tanto el aceite de silicona como los gases tienen menor densidad que el agua, el volumen de estos en la cavidad intraocular va a verse desplazado parcialmente por ese fluido, quedando así líquido en la parte posterior que ya no es posible extraer.
Con trepanaciones en el receptor de 7,0 mm, implantamos injertos de 7,5 mm. Sin embargo, en ojos con bajo riesgo de rechazo es preferible realizar trepanaciones de 7,5-8,0 mm e implantar botones corneales de 8,0-8,5 mm respectivamente. Para ello puede utilizarse la técnica descrita por Gallemore (14) que consiste en marcar primero la córnea en la mitad de su espesor con un trépano de 7,5-8,0 mm y posteriormente, en su interior, realizar una trepanación completa de 6,5 mm de diámetro, a través de la cual se implanta la QPT. Al finalizar la cirugía vítreorretiniana se extrae la QPT, se completa la trepanación externa y se implanta el injerto corneal de mayor tamaño. Estos injertos de 8,0 y 8,5 mm de diámetro, aportan un mayor número de células endoteliales, permiten reducir el astigmatismo postoperatorio y consiguen una rehabilitación visual más precoz (14). Además la incidencia de glaucoma post-queratoplastia (13).
SEGUIMIENTO Y COMPLICACIONES
En el postoperatorio, el paciente mantiene un posicionamiento en decúbito prono o lateral para conseguir el taponamiento adecuado. Este posicionamiento debe ser estricto también para evitar el contacto de los elementos taponadores directamente con las células endoteliales.
No es infrecuente, pese al tratamiento antinflamatorio tópico, la aparición de fibrina en la cámara anterior. Teniendo en cuenta que los productos de degradación de la fibrina afectan de forma definitiva a las células endoteliales, en algunos casos, es útil inyectar Activador Tisular del Plasminógeno en la cámara anterior. Esto es asimismo necesario en aquellos casos en que se cierra con fibrina la iridectomía inferior en el taponamiento por aceite de silicona y evitar así un glaucoma agudo por cierre angular.
Las complicaciones severas más frecuentes son:
1. Redesprendimiento de la retina. En estos casos hay que valorar si la transparencia de la córnea será suficiente para realizar una nueva cirugía y ello estará condicionado por la mayor o menor complejidad del proceso a tratar. Si realmente es un desprendimiento de retina sin PVR, en el que únicamente deba reaplicarse la retina, la transparencia corneal puede ser suficiente y no requerir de nuevo la colocación de la QPT y una nueva queratoplastia. Sin embargo si debemos manipular sobre la retina, necesitando para ello una buena visualización, deberemos realizar una nueva intervención como la previa.
A pesar de que en la mayoría de los casos la oftalmoscopía indirecta con lentes de 28 Dpt es suficiente, en algunos casos la ecografía B nos aporta datos sobre el estado de la retina periférica. Sin embargo en ojos con gas intraocular o aceite de silicona esta prueba es difícil de interpretar. En pacientes con una burbuja de gas, la ecografía debe realizarse con el paciente sentado y valorar únicamente la zona inferior, ya que se producen aberraciones cuando los ecos encuentran la burbuja de gas en la parte superior. En pacientes portadores de aceite de silicona se aprecia un alargamiento notable del eje anteroposterior debido al enlentecimiento de los ultrasonidos a su través.
2. Opacificación progresiva de la córnea. La opacificación corneal progresiva puede deberse a varios factores:
En pacientes portadores de aceite de silicona deben tenerse en cuenta varios factores. Por una parte su evidente toxicidad endotelial pero por otra, las complicaciones que se derivan de su extracción, como son:
1. Redesprendimiento de la retina: Es la complicación más frecuente de la extracción del aceite de silicona. En estos casos si el paciente presenta o sospechamos que presenta desprendimiento de retina periférico, a pesar de tener la retina posterior aplicada, realizamos una cirugía completa con QPT y tratamiento del desprendimiento periférico. En el caso de que la retina se encuentre totalmente aplicada extraemos el aceite de silicona y se realiza de nuevo una queratoplastia penetrante.
2. Hipotonía ocular.
3. Edema corneal. Aparece en aquellos casos en los que el aceite de silicona, en contacto con las células endoteliales, evita la hidratación de la cornea. Al extraerse, la córnea se hidrata por lo que pierde su transparencia.
CONCLUSIONES
Esta compleja y prolongada técnica quirúrgica obtiene mejores resultados cuando un cirujano experto del segmento anterior, combina su experiencia con un cirujano de patología vitreorretiniana. La mejoría funcional se aprecia en todos los ojos en los que se consigue una reaplicación anatómica de la retina junto con una aceptable transparencia corneal. Sin embargo en muchos casos esta es tan limitada que el paciente no la valora en tal medida. En los casos traumáticos, el tratamiento precoz consigue mejores resultados con lo que las implicaciones medico-legales deben tenerse en cuenta cuando se controlan este tipo de pacientes. Asimismo son muy frecuentres las reoperaciones tanto para reaplicar la retina como para recambiar la córnea opaca.
BIBLIOGRAFÍA