Dres. Munuera Gil JM, Moreno Montañés J, García Layana A, Aliseda Pérez de la Madrid D
Departamento de Oftalmología. Clínica Universitaria de Navarra.
Introducción
Se conoce como pterigium oculi un sobrecrecimiento de tejido de la conjuntiva bulbar, de forma triangular, presente por lo general a nivel de la fisura interpalpebral nasal, y que avanza progresivamente hacia la invasión corneal. En nuestro entorno es a menudo asintomático, permaneciendo estable. En otras ocasiones es causa de irritación continua por la alteración de la superficie ocular, e incluso puede producir alteraciones visuales debido a la dispersión de luz, el astigmatismo inducido, la invasión del eje óptico por el tejido proliferante o la limitación de los movimientos oculares (1).
El tratamiento del pterigium es quirúrgico, requiriendo una queratectomía lamelar de la zona corneal invadida, así como una reparación a nivel del limbo, para lo cual se han descrito numerosas técnicas. La decisión de la extirpación quirúrgica del pterigium se realiza bien por fines estéticos bien por alguna de las complicaciones anteriormente citadas.
En la actualidad, la topografía corneal es el mejor método de exploración clínica para conocer con precisión tanto la curvatura de la superficie anterior de la córnea como las modificaciones que se pudieran ocasionar en ella como consecuencia de la cirugía. En el presente trabajo se han revisado los cambios astigmáticos asociados a la presencia del pterigium así como a su cirugía. Para ello se han explorado nueve ojos pertenecientes a ocho pacientes afectos de pterigium, valorando mediante topografía corneal los cambios astigmáticos antes mencionados.
Material y método
Se han estudiado nueve ojos pertenecientes a ocho pacientes afectos de pterigium primario que fueron remitidos al Departamento de Oftalmología de la Clínica Universitaria para ser intervenidos.
La evaluación preoperatoria incluyó una exploración oftalmológica consistente en toma de agudeza visual, refractometría, tonometría, examen del segmento anterior con lámpara de hendidura y funduscopia. De forma adicional se realizó una topografía corneal mediante el programa Corneal Analisys System Ver 2.11 W de Eyesys Technologies Inc. (Houston, USA). La técnica quirúrgica fue igual en todos los casos y consistió en una queratectomía lamelar superficial para disecar el pterigium desde su cabeza, extirpación del mismo y sutura directa de conjuntiva con técnica de esclera libre; posteriormente se prescribió oclusión durante 48 horas y tratamiento tópico con una pomada de corticoides y antibióticos. El examen postoperatorio tuvo lugar al cabo de la primera semana y las exploraciones realizadas fueron similares a las efectuadas en la evaluación preoperatoria. Los resultados obtenidos mediante el mapa diferencial entre los valores preoperatorios y postoperatorios han sido examinados cualitativa y cuantitativamente para cada uno de los ojos. La variación del astigmatismo inducida por la cirugía se calculó a partir de los valores queratométricos proporcionados por el topógrafo, utilizando las fórmulas de Jaffe (2) y de Cravy (3). Se ha efectuado un análisis estadístico utilizando pruebas de estadística descriptiva y el test de correlación de Spearman.
Resultados
En la exploración topográfica preoperatoria se observó un grado variable de astigmatismo, que salvo en dos ojos de un mismo paciente fue siempre con tendencia a favor de la regla, debido a un aplanamiento del eje horizontal de la córnea. Su valor osciló entre 0,17 y 7,19 dioptrías (2,04±2,34 dioptrías). El reflejo irregular provocado por la superficie del propio pterigium deformaba los anillos de la topografía hasta el punto de que no se podían obtener datos de esta superficie (fig. 1). Debe resaltarse que las cifras de astigmatismo tienden a ser mayores en función de los milímetros de invasión corneal (coeficiente de correlación de Spearman=0,94, p<0,01), y que dicho astigmatismo fue en contra de la regla tan solo en los dos ojos del paciente cuyo pterigium era más pequeño, con un milímetro de invasión corneal. El astigmatismo postoperatorio osciló entre 0,06 y 5,88 dioptrías (1,09±1,88 dioptrías). En todos los casos, excepto los dos ojos de un mismo paciente (casos 5 y 6), se produjo una variación astigmática en el sentido en contra de la regla (fig. 2). El cambio astigmático, calculado mediante la fórmula de Jaffe, osciló entre 0,11 y 5,26 dioptrías (1,28±1,57 dioptrías), mientras que mediante la fórmula de Cravy la variación estuvo entre 0,10 y -4,60 (-1,06±1,41). De nuevo, la tendencia es que la variación es mayor cuanto mayor era la invasión corneal, tanto para el cálculo según la fórmula de Jaffe (Coeficiente de Spearman=0,87, p<0,01) como según la de Cravy (Coeficiente de Spearman=-0,91, p<0,01). En la tabla I se detallan los valores de invasión corneal, astigmatismo pre y postoperatorio, y el cambio astigmático según las dos fórmulas comentadas.
Discusión
El astigmatismo es una complicación conocida del pterigium. Su eje habitualmente se sitúa en la dirección a favor de la regla, mostrando una potencia variable pero que puede superar las 4 dioptrías. De forma característica tiene tendencia a ser de mayor importancia cuanto mayor es la invasión corneal (4).
El mecanismo por el cual esta lesión puede alterar la curvatura de la superficie ocular puede ser uno de los siguientes (5):
Se ha descrito que el efecto astigmático que produce el pterigión es escaso a distancia de su cabeza, y que la mayor deformación corneal se produciría junto a ella (6).
Los resultados del estudio topográfico realizado en el presente trabajo concuerdan con lo expuesto en la literatura (4,6-8), pues en todos los ojos en los que el pterigium invadía dos o más milímetros de la córnea existía un aplanamiento de la misma en el eje de la lesión provocando el consiguiente astigmatismo a favor de la regla. Este efecto no se encontró en los dos casos en los cuales la invasión corneal fue de tan solo un milímetro.
Un hecho bien conocido es que el astigmatismo inducido por el pterigium se modifica con la cirugía. Un estudio realizado hace más de 30 años muestra la aparición de un cambio en la curvatura corneal postquirúrgica en el 45% de los ojos cuya invasión oscilaba entre los 2 y los 4 mm, y un cambio refractivo clínicamente significativo en el 40% de los ojos. En el mismo trabajo se sugiere que la aparición de cambios astigmáticos en contra de la regla en el postoperatorio inmediato puede estar favorecida por la presencia de cierto grado de blefarospasmo (7). En un estudio más reciente se demuestra igualmente cómo la cirugía modifica a corto plazo el astigmatismo asociado al pterigium, encontrando un astigmatismo preoperatorio medio de 2,41 dioptrías reduciéndose a 1,19 dioptrías en la exploración postoperatoria, en ambos casos a favor de la regla. El trabajo referido también confirmó una diferencia mayor cuanto mayor era el astigmatismo previo (8). En este trabajo el astigmatismo se midió mediante retinoscopia y queratometría. El estudio mediante topografía aquí efectuado, aplicando a las variaciones queratométricas las fórmulas de Jaffe y de Cravy, también muestra una tendencia a la neutralización del astigmatismo provocado por el pterigium, y por lo tanto un cambio en el sentido en contra de la regla.
Como conclusión, la topografía corneal es un excelente método para el estudio de los cambios en la curvatura corneal asociados al pterigium. En los casos en los que la invasión corneal es mayor de dos milímetros se observó la presencia de un astigmatismo a favor de la regla asociado con el pterigium. Finalmente, en el postoperatorio inmediato se observó un cambio astigmático con desviación en contra de la regla. Estos resultados sugieren que los pacientes que sufren una invasión corneal mayor o igual de 2 mm son los que mayores beneficios pueden obtener de la cirugía, mientras que en aquellos en los que la invasión es menor la indicación quirúrgica deberá estar basada en criterios sintomáticos o estéticos.
Resumen
Se han examinado mediante topografía corneal computerizada, utilizando un topógrafo Eyesys (Programa Corneal Analisys System Ver 2,11w), nueve ojos afectos de pterigium primario antes y después de ser intervenidos. El astigmatismo preoperatorio hallado osciló entre 0,17 y 7,19 dioptrías, a favor de la regla en los siete casos en que la invasión corneal era mayor o igual a 2 milímetros. Tras la cirugía se detectó un cambio astigmático en sentido en contra de la regla en estos siete casos.
Palabras clave
Pterigium, topografía, astigmatismo, cirugía.
Abstract
Nine eyes with primary pterygium have been examined using computed corneal topography (Eyesys Program Corneal Analisys System Ver 2.11w) before and after surgery. Preoperatory astigmatism ranged between 0.17 and 4.16 diopters, with the rule in seven cases with corneal invasion equal or greater than 2 milimeters. After surgery a change without the rule was noted in that seven cases.
Key words
Pteryglum, topography, astigmatism, surgery.
Bibliografía
1. Condon MR, Alfonso EC, Starck T, Albert DM: Degenerative and inflamatory lessions: pingueculae and pterigia. En Albert DM, Jakobiec FA: Principles and Practice of Ophthalmology, Ed WB Saunders Company, 1994; 1: 280-281.
2. Jaffe NS, Clayman HM: The pathophysilogy of corneal astigmatism after cataract extraction. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975; 79: 615-630.
3. Cravy TV: Calculation of the change in corneal astigmatism following cataract extraction. Ophthalmic Surg 1979; 10: 38-49.
4. Hansen A, Norus M: Astigmatism and surface phenomena in pterygium. Acta Ophthalmol 1979; 58: 174-181.
5. Kraff CR, Robin JB: Topography of corneal disease processes. En Schanzlin DJ, Robin JB: Corneal topography, measuring and modifying the cornea. Ed Springer-Werlag, New York 1992: 44-45.
6. Gil del Río E: Optica fisiológica clínica. 5ª Ed. De Toray, Barcelona 1984: 520.
7. Bedrossian RH: The effect of pterygium surgery on refraction and cornea curvature. Arch Ophthalmol 1960; 64: 105-109.
8. Soriano JM, Janknechtn P, Witschel H: Pterygium surgery reduces preoperative astigmatism. A prospective study. Ophthalmologue 1993; 90: 688-690.