Dres. España Gregori E1, Navea Tejerina A1, Chirivella M2, Cano Parra J1, López Aldeguer J3,Díaz-Llopis M1
(1) Servicio de Oftalmología.
Hospital La Fe». Universidad de Valencia. Prof. JL Menezo.
(2) Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Fe». Valencia.
(3) Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Fe». Valencia.
Introducción
El término retinopatía necrotizante herpética engloba lesiones retinianas causadas presuntamente por virus de la familia Herpes (Herpes simplex, varicella-zoster y citomegalovirus). Engloba síndromes como son la necrosis retiniana aguda, la necrosis retiniana externa y la retinitis por citomegalovirus, así como lesiones retinianas anteriormente catalogadas como de necrosis retiniana aguda limitada o las formas atípicas (1). El síndrome de necrosis retiniana aguda se caracteriza por vasculitis retiniana, retinitis necrotizante, opacidades vítreas y uveítis anterior, y típicamente se ha descrito en individuos inmunocompetentes. Con la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida comenzaron a describirse cuadros, en principio no bien definidos, de necrosis retiniana atípica en estos individuos inmunocomprometidos. Así Foster (2) definió cuadros unilaterales, periféricos y que podían dar desprendimiento de retina. Posteriormente Margolis (3) demostró en clínica y laboratorio que el virus causante era el Herpes varicela zoster, describió la afectación macular del síndrome y que en ninguno de sus casos se había producido desprendimiento de retina. Más tarde ha sido Engstrom (4) quien, en una recopilación más importante, ha descrito el síndrome como caracterizado por la aparición de lesiones multifocales con opacificación de las capas retinianas más profundas, con o sin áreas de confluencia, acompañadas de mínima o ausente inflamación vítrea y con una progresión rápida de las lesiones, que en dos tercios de los casos llevan a la ceguera.
En el presente artículo se presenta una forma intermedia o abortada de necrosis retiniana externa, con características peculiares que la distinguen de ambos síndromes de necrosis retiniana.
Caso clínico
Paciente de 38 años, con antecedentes de hepatitis B, VIH positivo, que acudió remitido por el especialista en Medicina Interna por disminución de agudeza visual en el ojo derecho. Como antecedentes refería una pérdida rápida de la visión en el ojo derecho 4 semanas antes y un herpes zoster intercostal 3 meses antes del cuadro actual. Estado inmunitario al inicio del cuadro 0,098x109 CD4+/L, cociente T4/T8 0,09.
Exploración oftalmológica:
Agudeza visual ojo derecho 0,9, ojo izquierdo no percepción de luz. Se apreció en ojo izquierdo un desprendimiento de retina en embudo, con áreas blanquecinas perivasculares, de necrosis retiniana, acompañado de una uveítis anterior leve (fig. 1). En el ojo izquierdo eran evidentes unas opacidades retinianas multifocales profundas a nivel del polo posterior acompañadas de una papilitis moderada, no acompañadas de vitritis ni uveítis anterior (fig. 2). Estado inmunitario al inicio del cuadro 0,098x109 CD4+/L, cociente T4/T8 0,09. La detección de citomegalovirus en orina fue negativa. Ante el aspecto de las lesiones, especialmente en el ojo izquierdo, se llegó al diagnóstico de vasculopatía necrotizante herpética con posible bilateralización del cuadro, todavía en estado inicial. Se instauró tratamiento con aciclovir intravenoso, en dosis de 10 mg/kg/8 horas.
A los 2 días el cuadro había progresado hasta presentar una agudeza visual de 0,4, siendo más evidentes los focos de retinitis profunda, que se mostraban algo más confluentes, y la papilitis era más intensa (fig. 3). Seguía sin presentar vitritis. La angiofluoresceingrafía demostró la presencia de focos hipercaptadores de contraste a nivel de la retina profunda en polo posterior, así como la papilitis presente (fig. 4). A los 5 días la agudeza visual cayó a contar dedos, y apareció en retina periférica un foco de necrosis progresivo y circunferencial, que evidenció un desgarro periférico a plano ade la retina temporal (fig. 5), por lo que decidió intervenir quirúrgicamente estos momentos en contaje de CD4+ era de 0,133x109/L y el cociente T4/T8 0,09. Se determinaron niveles de anticuerpos en sangre frente a Herpes simplex, varicella-zoster, toxoplasma y citomegalovirus.
Ante lo atípico de la evolución se decidió tomar una biopsia de la retina necrótica tras vitrectomía en el ojo izquierdo y a la realización de una vitrectomía con implante de silicona en el ojo derecho. Del ojo derecho también se tomó una muestra de humor acuoso para calcular niveles de anticuerpos frente a herpesvirus y otros microorganismos (toxoplasma, citomegalovirus, varicella-zoster). El ojo izquierdo debido a la gravedad del cuadro fue considerado irrecuperable.
La pieza histológica fue procesada con microscopia óptica y electrónica. La muestra fue procesada para microscopia electrónica de transmisión tras su inclusión en EPON. El informe histopatológico fue de necrosis retiniana con inclusiones intracitoplasmáticas compatibles con virus de la familia Herpes (fig. 6) (fig. 7) (fig. 8). El cultivo de la muestra retiniana, incluyendo cultivos celulares para virus fue negativo. El examen de los anticuerpos en humor acuoso proporcionó datos irrelevantes, excepto la aparición de unos títulos de IgG frente a Herpes simplex de 1/320 frente a los niveles en suero de 1/640.
Tras la vitrectomía, con el tratamiento antiviral asociado, el cuadro presentó una aparente buena evolución, con inactivación de las lesiones retinianas y con retina a plano, pero con un deterioro progresivo de la agudeza visual hasta la no percepción de luz. El único signo apreciable era el mantenimiento de la papilitis.
Discusión
En 1978 Young y Bird describieron el síndrome de necrosis retiniana aguda como entidad clínica (5), aunque previamente en 1971 un grupo de pacientes con características similares fueron comunicados por Urayama y cols (6).
Desde entonces se han descrito multitud de casos, muchos de ellos denominados atípicos o limitados por no acoplarse exactamente a la definición clásica de necrosis retiniana aguda, que incluye la presencia de uno o más focos de necrosis localizados en la retina periférica, que sin tratamiento muestran una progresión rápida de modo circunferencial, evidencia de enfermedad oclusiva vascular y una reacción inflamatoria importante en vítreo y cámara anterior.
Si bien no exclusiva de individuos inmunocompetentes, los casos inicialmente descritos sí lo eran. Pero con la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, comenzaron a observarse casos con mayor frecuencia, muchos de ellos «atípicos». De ellos finalmente se desglosó la necrosis retiniana externa progresiva, proceso que por sus características clínicas especiales, pronto se diferenció como entidad propia. Ésta se caracteriza por opacificación retiniana profunda multiocular, con frecuencia en polo posterior, en un inicio, con muy escasa inflamación, tendencia rápida a la confluencia y finalmente necrosis retiniana total.
Tanto la necrosis retiniana aguda como la externa están causadas por virus Herpes. En concreto, la necrosis retiniana externa casi todos los casos descritos han sido producidos por Herpes Varicella-zoster o tras una infección por dicho agente. Los casos de necrosis retiniana aguda pueden producirse fundamentalmente por Herpes simplex o varicella-zoster. De todos modos debe aclararse que ambos cuadros corresponden a descripciones clínicas, y que por lo tanto, aunque llevan connotaciones etiológicas, no dependen de éstas. Entre estos dos cuadros descritos quedan procesos no enmarcables si se es riguroso en el cumplimiento de los criterios, y que quedarían englobados dentro de lo que actualmente se llaman retinopatías necrotizantes herpéticas, como es nuestro caso, en el que la evolución que cursó sin vitritis y con puntos de opacificación retiniana profunda, está a favor de la necrosis retiniana externa, pero no evolucionó a la necrosis total de la retina, quizás por el tratamiento instaurado, pero sí demostró una progresión de la neuropatía que acabó en la ceguera del paciente. También mostró una tendencia al desprendimiento de retina, que comparten tanto la necrosis retiniana aguda como la externa.
El estado inmunitario del sujeto, aunque VIH positivo, todavía permanecía relativamente conservado, y no había presentado un cuadro de diagnóstico de SIDA, por lo que ésta fue la primera manifestación de la enfermedad. Como ha sugerido Margolis, las distintas manifestaciones de las retinopatías necrotizantes herpéticas, excluyendo el citomegalovirus podrían corresponder, en el caso del SIDA, a los diferentes estados inmunitarios en que estos sujetos pueden encontrarse según la evolución de la enfermedad, ya que si la necrosis retiniana aguda se ha diagnosticado en individuos inmunocompetentes especialmente, la necrosis retiniana externa lo ha sido en individuos inmunocomprometidos, pues como refieren Engstrom y cols. la media de CD4/mm3 en su larga serie es de 21, y sólo un paciente tiene más de 100 CD4/mm3. El caso descrito, todavía con un estado inmunitario bastante conservado no presentó inflamación evidente, aunque sí la había en cierto grado en el ojo con el desprendimiento de retina ya instaurado. En este paciente hubiera sido de esperar un cuadro más inflamatorio de lo que realmente sucedió. De todos modos las definiciones de necrosis retiniana aguda y externa no están condicionadas por la inmunidad del paciente.
El diagnóstico etiológico, aunque no definitivo, depara la sospecha de infección herpética, pues si bien no pudo ser aislado el virus en el cultivo del tejido biopsiado, sí se apreció en la microscopia electrónica partículas compatibles con virus herpes, y en la microscopia óptica inclusiones intracitoplásmicas compatibles con infección viral. Quizás lo más indicado hubiera sido realizar inmunohistoquimia de la pieza quirúrgica, pero lo importante era confirmar lo que ya clínicamente era muy sugerente. Los anticuerpos en humor acuoso nos pueden orientar, pero no es necesario hacerlos, sí que consideramos que actualmente, dado que se ha hecho mucho más asequible, se puede realizar una PCR (reacción en cadena de la polimerasa) (7) del humor acuoso y si llega a la intervención también del vítreo.
La agudeza visual final, al igual que la mayoría de las retinopatías herpéticas necrotizantes, fue muy pobre. Engstrom (4) refiere en su serie de necrosis retinianas externas un porcentaje del 67% de pacientes en los que el resultado visual fue de no percepción de luz. En el caso de la necrosis retiniana aguda el porcentaje de pacientes con agudeza visual mayor de 0,1 es del 28%. La baja agudeza visual en estas retinopatías no está condicionada sólo por la necrosis retiniana y el consiguiente desprendimiento de retina sino que también puede ser causa de la disminución de la agudeza visual una neuropatía óptica isquémica, como ocurrió en nuestro caso, en que con la retina aplicada, y detenida la progresión de la retinitis, la afectación del nervio óptico progresó inexorablemente hacia la ceguera.
Respecto al tratamiento, además del aciclovir intravenoso, se ha recomendado en los casos de amenaza o de desprendimiento de retina la vitrectomía por pars plana con aceite de silicona como sustituto vítreo. Con este tratamiento se han comunicado muy buenos resultados de reaplicación retiniana (9).
Pensamos, por lo tanto, que podría englobarse este cuadro dentro de lo que actualmente se denominan retinopatías necrotizantes herpéticas, pues no puede ser encuadrado dentro de ninguno de los dos síndromes. Quizás con el tiempo, al describirse nuevos cuadros se pueda llegar a identificar un nuevo proceso al incluir procesos que actualmente lo hacen en un grupo excesivamente heterogéneo.
Resumen
Se introduce el concepto de retinopatía necrotizante herpética para englobar los distintos procesos retinianos producidos por los virus de la familia Herpesviridae. El concepto y las diferentes formas de expresión son revisadas a partir de un caso con características especiales, que debutó como una forma intermedia entre la necrosis retiniana aguda y la necrosis retiniana externa, con documentación retinográfica, angiofluoresceingrafía y anatomía patológica incluyendo estudio ultraestructural.
El tratamiento con aciclovir, poco discutido, se demuestra a su vez escasamente eficaz, especialmente en los casos de los más inmunodeprimidos.
Summary
The term necrotizing herpetic retinopathy is introduced to include different retinal pictures produced by Herpesviridae famili. The concept and different forms of appearance are discussed starting with a patient with special characteristics, who presented with an intermediate form between acute retinal necrosis and outer retinal necrosis syndromes. Retinography, angiofluoresceingraphy and untraestructural documentation is presented. Treatment with acyclovir shows its little efficacy, especially in immunosuppressed patients.
Bibliografía
1. Holland GN, and the Executive Commitee of the American Uveitis Society: Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome. And Appendix:American Uveitis Society Criteria for Diagnosis of the Acute Retinal Necrosis Syndrome and Other Necrotizing Herpetic retinopathies. Am J Ophthalmol 1994; 117: 663-667.
2. Foster DJ, Dugel PU, Frangieh GT, Liggett PE, Rao NA: Rapidly progressive outer retinal necrosis in the acquired immune deficiency syndrome. Am J Ophthalmol 1990; 110: 341-348.
3. Margolis TP, Lowder CY, Holland GN et al: Varicella zoster virus retinitis in patients with the acquired immune deficiency syndrome. Am J Ophthalmol 1991; 112:119-131.
4. Engstrom RE, Holland GN, Margolis TP et al: The progressive outer retinal necrosis syndrome. Ophthalmology 1994; 101: 1.488-1.502.
5. Young NJA, Bird AC: Bilateral acute retinal necrosis syndrome. Br J Ophthalmol 1978; 62: 581.
6. Urayama A, Yamada N, Sasaki T et al: Unilateral acute uveitis with retinal pariarteritis and detachment. Jpn J Cli Ophthalmol 1971; 25: 607.
7. Nishi M, Hanashiro R, Mori S, Masuda K, Mochizuki M, Hondo R: Polymerase chain reaction for the detection of the varicella-zoster genome in ocular samples from patients with acute retinal necrosis. Am J Ophthalmol 1992; 114: 603-609.
8. Pepose JS: Acute retinal necrosis syndrome. En: Ryan SJ. Retina. The CV Mosby Co. St. Louis 1989; 2: 617-623.
9. Regillo CD, Vander JF, Duker JS, Fischer DH, Belmont JB, Kleiner R: Repair of retinitis-related retinal detachment with silicone oil in patients with acquired immunodeficiency syndrome.