REVISIÓN
Dres. Sánchez Salorio M1, Capeáns C2, Santos L2
Instituto Gallego de
Oftalmología. Santiago de Compostela.
(1) Catedrático de Oftalmología.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.
Consideraciones sobre:
I. El edema macular. El edema macular diabético
II. El Síndrome de tracción macular.
La tracción vitreomacular en la retinopatía diabética
Para una mejor comprensión de diversos aspectos que se relacionan con el planteamiento del tratamiento quirúrgico del edema macular diabético difuso (E.M.D.D.) revisaremos a continuación el estado actual de nuestros conocimientos sobre el edema macular y sobre la tracción vitreomacular. Y lo haremos tanto en lo que se refiere a sus aspectos generales como en aquellos que son específicos de la Retinopatía Diabética.
El edema macular
De modo similar a lo que ocurre en el sistema nervioso central, en el interior de la retina existe un «medio ambiente» específico distinto al del resto de los tejidos del organismo. Esta especificidad se consigue gracias a la existencia de una barrera con permeabilidad muy restringida que hace que mientras algunos componentes del plasma pueden entrar libremente en la retina, otros no puedan hacerlo más que en condiciones patológicas. Esta barrera se conoce como barrera hematorretiniana» y tiene dos componentes principales, uno la protege de la circulación retiniana y el otro de la coroidea.
La barrera hematorretiniana interna es la que media entre la circulación retiniana y la retina. La estructura clave de la barrera está constituida por las tight junctions» de las células endoteliales del capilar retiniano. Esta barrera hace que no puedan llegar a la retina moléculas con peso específico superior a 20.000 ó 30.000 Da. Esto hace que no puedan pasar proteínas grandes, lo que hace que la presión oncótica en la retina sea muy baja. Algunas moléculas pequeñas pasan no sólo por difusión sino gracias a un transporte activo. La circulación retiniana nutre los dos tercios internos de la retina y la coroidea el tercio externo.
La circulación retiniana tiene un flujo relativamente lento (25 mm/segundo) y un alto intercambio de oxígeno. La coroidea es mucho más rápida (150 mm/segundo) pero el intercambio es más bajo.
La barrera hematorretiniana externa está constituida por las «tight junctions» de las células del epitelio pigmentario. Esta barrera protege a la retina de la circulación coriodea. Los capilares de la coriocapilar son fenestrados y tienen una permeabilidad mucho mayor que la de los de la retina. Esto hace que en la coroides haya una presión oncótica muy superior a la de la retina, lo que origina el paso de fluido desde la retina a la coroides.
En condiciones normales el espacio extracelular de la retina es muy pequeño en relación al volumen total del tejido retiniano. Pero esta proporción se altera cuando se produce una alteración en la permeabilidad de la barrera. Cuando la barrera puede ser atravesada por las grandes proteínas del plasma éstas se acumulan en la retina, aumentan la presión oncótica, atraen y retienen fluidos y el espacio extracelular se expande aumentando considerablemente el grosor de la retina. El fluido se acumula especialmente entre la capa nuclear interna y la plexiforme externa. Este engrosamiento retiniano se reconoce clínicamente como edema retiniano. Por razones que desconocemos, la acumulación de este fluido en el área macular y no en otras localizaciones de la retina, conduce a la formación de cavidades quísticas originando lo que clínicamente se reconoce como edema macular cistoide».
Esta explicación de la patogenia del edema macular cistoide es la más comúnmente aceptada [Gass, 1985 (1)] pero algunos autores [Fine, 1981 (2); Yanoff, 1984 (3)] en los análisis histopatológicos no encuentran expansiones del espacio extracelular en casos con edema macular cistoide y piensan que los espacios cistoides representan células de Müller hinchadas.
En algunas formas particulares de edema macular cistoide se han resaltado algunos mecanismos que podrían originar la ruptura de la barrera hematoocular. Así, en el edema del afáquico se ha resaltado la importancia de la síntesis de prostaglandinas originada por la inflamación. El mecanismo por el que se produce edema macular cistoide en los síndromes de tracción macular tampoco aparece claro y lo discutiremos al tratar de la tracción vitreomacular.
En lo que se refiere a conocer si la alteración se produce en la barrera hamatorretiniana interna o en la externa la cuestión es complicada, porque así como para la primera tenemos un método de exploración eficaz (angiofluorescencia) la alteración de la permeabilidad del epitelio pigmentario es muy difícil de medir (quizás mediante fluorometría).
En general, se admite que el edema macular cistoide se debe a alteración de la barrera interna en: obstrucciones venosas de la retina, afaquia-pseudofaquia, hipertensión arterial grave, uveítis, retinopatía por radiación. A una alteración de la barrera externa se deberían el edema que aparece en la degeneración macular asociada a la edad y en los tumores coroideos. En la diabetes y en la retinosis pigmentaria podrían estar alteradas las dos barreras.
El edema macular diabético
El edema macular es la principal causa de disminución visual en pacientes que padecen retinopatía diabética no proliferante. Su aparición e intensidad se relaciona principalmente con la duración de la diabetes y con la gravedad del resto de los signos de la retinopatía. Puede aparecer tanto en la diabetes juvenil como en la del adulto y tanto en las formas no proliferantes de la retinopatía como en las proliferantes. Tanto desde el punto de vista de la patogenía, como desde el del tratamiento conviene separar el edema macular diabético en dos grupos: focal y difuso.
Edema macular diabético focal (E.M.D.F.)
El edema surge a partir de microaneurismas agrupados. El engrosamiento de la retina es local y el área edematosa se delimita de la retina normal que la rodea por anillos completos o incompletos de exudados duros. La fluoresceína demuestra la permeabilidad anormal de los microaneurismas. Los exudados duros están constituidos por lipoproteínas que derivan del plasma y están situados entre la plexiforme interna y la externa. Si los exudados se hacen más profundos pueden causar la destrucción de los fotorreceptores. En casos graves y terminales debajo de la mácula puede aparecer una placa fibrosa originada por la metaplasia del epitelio pigmentario subyacente. En el edema macular focal no suelen aparecer cavidades quísticas (no edema macular cistoide).
El tratamiento del edema focal está bien codificado. En general se admiten que todos los puntos de rezume situados alrededor de la mácula en un área comprendida entre 500 y 3.000 micras (dos diámetros papilares) deben ser fotocoagulados. En los situados entre 300 y 500 micras debe tenerse en cuenta la agudeza visual (inferior a 0,5) y como inconveniente la posibilidad de destruir lo que reste de red capilar perifoveal funcionante. También hay un consenso general sobre el mecanismo a través del cual la fotocoagulación mejora el edema retiniano y la agudeza visual: el láser produce la necrosis térmica del microaneurisma eliminando así el rezume de fluido anormal. Pero debe tenerse en cuenta que el impacto produce también la fotocoagulación del epitelio pigmentario subyacente y que por lo tanto también podría ser modificada la barrera hematorretiniana externa.
Edema macular difuso (E.M.D.D.)
El edema difuso, tanto en su patogenia como en su tratamiento, plantea problemas mucho más complicados. El engrosamiento de la retina ocupa áreas más extensas que en el edema focal y raramente existen exudados duros apareciendo en cambio cavidades quísticas intrarretinianas con más frecuencia que en el edema focal. La hipótesis patogenética más comúnmente aceptada es la existencia de un rezume difuso a partir de la red capilar de la retina en el segmento posterior. Puesto que en la angiografía puede observarse una visibilidad aumentada de la red capilar y un aumento de los espacios intercapilares se supone que existe una oclusión de gran parte de los capilares. Los capilares no ocluidos se dilatarían por un mecanismo compensatorio, alterándose su permeabilidad.
Pero eso no explica algunos de los hechos que ocurren en el edema macular difuso. Para explicar la ausencia de exudados duros hay que pensar que la alteración de la permeabilidad permite el paso del agua y de pequeñas moléculas, pero no el de moléculas más grandes como las lipoproteínas. También es difícil explicar la existencia de mejorías y de exacerbaciones espontáneas, quizás relacionadas con alteraciones sistémicas que puedan alterar la difusión a través del capilar por cambios en la presión hidrostática o en la presión oncótica (insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial grave, preeclampsia).
Los datos de la angiografía hacen que deba aceptarse que en el edema macular diabético difuso existe una alteración en la permeabilidad de la barrera hematorretiniana interna (endotelio del capilar retiniano) pero como ha recordado George Bresnik (4), en estos casos probablemente también contribuya al edema la alteración de la barrera hematorretiniana externa (unión entre las células del epitelio pigmentario). Ciertamente esta suposición es muy difícil de confirmar clínicamente porque carecemos de métodos de exploración adecuados para detectar correctamente la alteración (en la angiografía la difusión rápida de fluoresceína desde los capilares retinianos oculta lo que pueda ocurrir en planos más profundos perfundidos por la coriocapilar). Un hallazgo clásico de la fluorometría como es la demostración de que pueda aparecer aumento de las concentraciones de la fluoresceína en vítreo cuando aún no hay alteraciones en la permeabilidad de los capilares retinianos estaría a favor de la hipótesis. También podrían argumentar a favor de la hipótesis algunos hechos relacionados con el tratamiento del edema macular difuso mediante la fotocoagulación en rejilla. Así como puede entenderse el efecto beneficioso de la fotocoagulación de los microaneurismas y de los puntos de rezume en los casos de edema focal no se comprende fácilmente por qué mejora el edema difuso aplicando impactos de láser de modo disperso en la zonas en las que la retina está engrosada. El daño fisular producido por un impacto de láser de intensidad baja o moderada sólo afecta al epitelio pigmentario y a los fotorreceptores. No parece probable que el impacto afecte directamente a los capilares retinianos situados en los planos más internos de la retina.
En estas condiciones, y suponiendo que en el edema macular difuso existe una alteración de la permeabilidad de la barrera hematoocular externa, el efecto beneficioso de la fotocoagulación podría ser explicado a través de tres posibles mecanismos.
El primero es que con la fotocoagulación son destruidas células del epitelio pigmentario cuya función ha sido alterada por la diabetes y son substituidas por otras más jóvenes y sanas que restablecerían la competencia de la barrera. El segundo mecanismo podría deberse a que la destrucción de los fotorreceptores elimina en la zona a los consumidores más activos de oxígeno. El oxígeno no consumido se difundiría en la retina reduciendo el flujo sanguíneo. La tercera posibilidad consiste en que la fotocoagulación de células del epitelio pigmentario libere factores que estimulen la proliferación de las células endoteliales y del capilar retiniano [esta suposición está basada en el hallazgo experimental de que la fotocoagulación con láser de luz roja (Krypton) que sólo produce lesión en la retina externa y en el epitelio pigmetario origina proliferación de las células endoteliales en los capilares retinianos situados sobre las lesiones].
Junto a todas estas suposiciones existe todavía otra que creemos vale la pena investigar.
La fotocoagulación en rejilla podría provocar el desprendimiento de la hialoides posterior en el área macular. Y este desprendimiento podría ser beneficioso a su vez por dos mecanismos. a) porque alivie tracciones tan sutiles que no pueden ser detectadas clínicamente, o b) porque rompa un compartimento estanco y favorezca la difusión hacia el vítreo de fluido, proteínas y citoquinas acumuladas hasta entonces en la retina.
El posible efecto beneficioso de la descompresión» de un espacio estanco que permitiese la salida de la retina de factores y de citoquinas relacionadas con el edema macular diabético podría plantearse del modo siguiente:
La hiperglucemia continuada estimula en la célula endotelial del capilar retiniano la síntesis de matriz extracelular. Por este mecanismo se sintetiza en cantidades anormales colágeno IV que es el componente fundamental de las membranas básales. Así se produce el engrosamiento de la membrana basal que es el fenómeno esencial de la microangiopatía diabética. Al mismo tiempo se produce también un aumento de la síntesis de fibronectina in situ. La fibronectina es una glicoproteína que se encuentra normalmenente en la membrana basal. Favorece la adhesión celular, lo que hace que se adhieran leucocitos y plaquetas a la pared del capilar. Como consecuencia de ambos procesos disminuye la luz del capilar y se favorece la producción de fenomenos de microtrombogenesis. La consiguiente disminución del flujo y la hipoxia tisular así producida origina a su vez dos fenomenos:
a) La degeneración de los astrocitos que rodean a los capilares con lo que éstos aumentan su permeabilidad.
b) La producción de VEGF (vascular endothelial growth factor, también conocido como VPF, vascular permeability factor).
La producción de VEGF es regulada por los niveles de O2 de tal modo que cuando la concentración de O2 baja los astrocitos (y probablemente algunas neuronas) aumenta su producción. El VEGF es un factor mitógeno para la célula endotelial y también es un factor que aumenta la permeabilidad. El aumento de su expresión en la retinopatía diabética está bien documentada. Como mitógeno puede relacionarse con la producción de microaneurismas y como factor influyente en la permeabilidad con el edema macular difuso.
La hialoides posterior adherida a la mácula podría dificultar la difusión de VEGF desde la retina hacia el vítreo, facilitando así la disminución de su concentración en la retina lo que podría explicar la mejoría del EMDD despues de practicar una vitrectomía con exéresis de la hialoides posterior.
El Síndrome de tracción macular
Aunque la distorsión de la mácula producida por separación incompleta del vítreo posterior ha sido descrita hace ya bastante tiempo [Schepens, 1955 (5); Tolentino, 1955 (6); Jaffe, 1955 (7); Reese, 1967 (8); Maumenee, 1967 (9)] el síndrome de tracción vitreomacular» ha sido reconocido como una entidad clínica definida en época relativamente reciente [Smiddy, 1988 (10)] aunque su descripción coincida en muchos aspectos con la publicada previamente por otros autores [Jaffe, 1967 (11), Hirokawa, 1986 (12); Gass, 1987 (13)]. El síndrome consiste en la aparición en ojos que no presentan ningún otro tipo de patología de una tracción anteroposterior sobre la mácula ejercida a través de una adherencia vitreomacular que persiste a pesar de una separación del vítreo posterior periférico. Los límites del área de adherencia son reconocibles porque donde el vítreo está desprendido se aprecia un perfil que separa el córtex vítreo del fluido subhialoideo ópticamente más claro. La zona de adherencia está centrada sobre la fóvea y abarca un área que oscila entre 1 y 6 diámetros papilares. En la interfase vitreorretiniana del área adherida existe tejido premacular de grado variante que pude simular un macular pucker» y en el tejido macular aparecen alteraciones quiste que se tiñen con fluoresceína en fases tardías. Los síntomas se instauran de modo agudo y consisten en disminución de agudeza visual, metamorfosia y en algunos casos diplopía monocular. Los pacientes suelen tener una edad superior a los 60 años. Aunque muchas de estas características clínicas coinciden con las propias del macular pucker» Smiddy separa ambas entidades. En las verdaderas membranas epirretinianas causantes del macular pucker hay casi siempre separación del vítreo posterior, mientras que en el síndrome de tracción vitreomacular, aunque exista proliferación premacular, la persistencia de la inserción del vítreo en el área macular es una condición esencial del cuadro. Pero esta inserción del vítreo puede ser difícil de observar. La clave del diagnóstico diferencial consiste en que en el macular pucker idiopático predomina la membrana epirretiniana y en el síndrome de tracción vitreomacular predomina la inserción.
Aunque en la mayoría de los casos en los que basa la descripción de Smiddy existía desprendimiento traccional de la mácula acepta que la persistencia de la tracción vitreomacular pueda conducir a un desprendimiento que representaría la situación más extrema del síndrome. Smiddy (10) no incluye en el síndrome entidades en las que existe una tracción vitreomacular evidente como son el edema macular cistoide, la formación de agujero macular, el macular pucker» y tampoco incluye las alteraciones traccionales, oftalmoscópicamente muy evidentes y funcionalmente muy graves, que se producen en la mácula en el transcurso de la retinopatía diabética proliferante. El síndrome de tracción vitreomacular sería una entidad mucho más sutil y de carácter idiopático.
Otros autores, sin embargo, aceptan como manifestaciones del síndrome las alteraciones previamente descritas por Gass (1987) (13) como vitreous traction maculopathies»: distorsión retiniana, avulsión y ruptura de vasos retinianos, formación de agujeros maculares y desprendimiento traccional de la retina. Melberg (1995) (14) ha descrito nueve casos de síndrome de tracción macular en los que la vitrectomía consiguió la reaplicación de la retina, aunque la agudeza visual sólo mejoró en cuatro casos debido a la existencia en los casos restantes de alteraciones irreversibles como edema macular cistoide o retinosquisis macular.
Aunque la patogenia del síndrome no esté totalmente aclarada en el momento actual, la hipótesis más verosímil es la siguiente. En ojos sanos procesos relacionados con el envejecimiento del vitreo producen un desprendimiento completo del vítreo posterior. Este fenómeno puede considerarse como un proceso fisiológico pasados los 60 años (Benson, 1988) (15). Sin que conozcamos la razón, en algunos ojos, por lo demás completamente normales, la separación vitreorretiniana se produce en la retina media y periférica pero no se completa, permaneciendo el vítreo adherido a la retina en aquella zona en la que esa adherencia es más fuerte (retina peripapilar y área macular). Esta persistencia puede explicarse porque en el ojo normal la adherencia es mayor en la base del vítreo, en el nervio óptico, y en la mácula o porque exista una proliferación que impida la separación. La primera suposición es la más probable. En este caso las tracciones vítreas producidas por la separación periférica de la hialoides estimularían la emigración y proliferación de astrocitos, posiblemente a partir de dehiscencias producidas por la propia tracción. En el área macular se generaría así una gliosis-fibrosis premacular que impediría que se complete el proceso normal del desprendimiento del vítreo posterior. La persistencia de la tracción sería la responsable de las alteraciones quísticas de la retina y del desprendimiento traccional de la mácula.
La vitrectomía con exéresis de la hialoides posterior mejoraría significativamente la agudeza visual en estos casos Smiddy (10), estos resultados son peores cuando ya existe desprendimiento traccional de la mácula [Melberg (14), probablemente porque ya se han instaurado en la retina alteraciones irreversibles].
Tracción vitreomacular en la retinopatía diabética
En lo que se refiere a la tracción vitreomacular en la retinopatía diabética deben ser consideradas dos situaciones clínicamente y también probablemente patogénicamente diferentes, aunque puedan presentar aspectos comunes.
La primera es la que ocurre en la retinopatía diabética proliferante. La producción de membranas fibrovasculares adheridas a la retina comprendida entre las arcadas vasculares y la papila del nervio óptico asociada a desprendimiento parcial del vítreo posterior en la retina media y periférica origina una tracción persistente sobre el área macular que si se deja evolucionar espontáneamente conduce al desprendimiento traccional de la mácula y a la disminución grave de la agudeza visual. Esta situación constituye una indicación clásica de la vitrectomía [Machemer 1972 (16); Michels 1983 (17); Aaberg 1981 (18); Rice 1983 (19)].
El hecho comprobado de que en las hemorragias vítreas del diabético los resultados visuales sean mejores cuando la vitrectomía se practica precozmente (DRVS ?) probablemente se deba no tanto a la precoz remoción de la sangre como a la eliminación de las tracciones vitreomaculares antes de que hayan producido alteraciones irreversibles en la mácula. Bresnik, 1979 (20) ha resaltado la importancia que para el pronóstico visual tiene el desplazamiento de la mácula (heterotopía) producido por la tracción en estos casos.
Packer (1987) (21) ha englobado como «progressive macular traction» las alteraciones que se producen en la mácula en casos de retinopatía diabética proliferante con desprendimiento parcial del vítreo posterior resaltando la importancia de la vitrectomía precoz ¿ ? En todas estas situaciones lo que protagoniza el cuadro clínico y la patogenia de las alteraciones es la tracción. El arrugamiento (Wrinkling) de la retina, el desplazamiento de la mácula (heterotopía) y el desprendimiento traccional de la mácula son las alteraciones que se tienen en cuenta para valorar la indicación de la vitrectomía. El tratamiento se plantea en términos exclusivamente mecánicos. La intensidad y las características del edema macular apenas se valoran por considerarse dependientes de mecanismos patogenéticos diferentes. Es el planteamiento que podemos considerar clásico o convencional.
Esta perspectiva, y los criterios que de ella se derivan, debe de seguir considerándose como válida. La disminución de la yatrogenia de la vitrectomía hace que deba ser practicada precozmente cuando en el curso de la retinopatía diabética proliferante aparecen signos evidentes de tracción macular. Especialmente importante es su utilización precoz en las hemorragias vítreas.
Pero en los últimos tiempos se han producido algunos hechos que hacen que estadeba ser cambiada y ampliada.
El hecho fundamental consiste en que en algunos casos de retinopatía diabética, tanto proliferante como no proliferante, el edema macular puede estar relacionado con alteraciones en el vítreo aunque no exista producción de membranas fibrovasculares.
La situación descrita por Lewis, 1992 (22) como tracción macular diabética y edema asociado a tracción hialoidea posterior y por Harbour (1996) (23) como edema macular diabético asociado a hialoides posterior engrosada y tensa parece indicar que el edema macular puede ser producido o al menos exacerbado por la existencia de una hialoides engrosada que permanece adherida a la mácula cuando se produce un desprendimiento incompleto del vítreo posterior. En estos casos la tracción no es siempre evidenciable clínicamente y algunas veces sólo puede observarse intraoperatoriamente. La mejoría de la visión obtenida en estos casos después de la vitrectomía abre una nueva perspectiva: la de la posibilidad de tratar mediante vitrectomía al menos algunas formas de edema macular en la retinopatía diabética no proliferante. En estos casos el protagonista es el edema y no la tracción que puede ser tan sutil que deba ser sospechada más que clínicamente demostrada por los métodos de exploración habituales.
Bibliografía
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I. Antecedentes y estado actual de la cuestión
II. Discusión patogenética. Hipótesis posibles
III. Planteamiento quirúrgico del tratamiento del E.M.D.D.
IV. Proyecto de estudio clínico prospectivo
I. Antecedentes y estado actual de la cuestión
La retinopatía diabética constituye una de las tres principales causas de ceguera en el mundo occidental. En el tipo de diabetes más frecuente (diabetes tipo II) la disminución de la visión es debida a la presencia de edema macular. El edema se produce por una permeabilidad excesiva en la pared de los capilares y de los microaneurismas (ruptura de la barrera hematoretiniana interna). Esta alteración de la permeabilidad se ha achacado a alteraciones estructurales de la pared del capilar (pérdida de pericitos intramurales, engrosamiento de la membrana basal) y a la liberación in situ de presuntos factores y citoquinas. Probablemente la patogenia del edema macular diabético tenga un origen multifactorial. En el edema macular difuso no puede descartarse la posibilidad de una alteración en la barrera hematoretiniana externa (tight junctions de las células del epitelio pigmentario).
Desde la publicación del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study se sabe que la fotocoagulación focal en rejilla puede mejorar el edema macular diabético, pero también se sabe que su capacidad para limitar la progresión de la enfermedad es muy limitada. Además la fotocoagulación es un procedimiento destructor del tejido retiniano por lo que no puede ser aplicado en las proximidades de la fóvea. En el momento actual ningún otro tratamiento ha demostrado ser eficaz para mejorar el edema macular del diabético ni su evolución.
Hasta hace relativamente poco tiempo el edema macular diabético no ha sido relacionado con alteraciones de la interfase vitreoretiniana. Aunque se ha sugerido que el edema macular cistoide que aparece en otras patologías (afaquia, uveítis periféricas, retinosis pigmentaría) pueda ser producido por tracción vítrea sobre la mácula (1) en el edema macular de la R.D. no proliferante esta posible patogenia apenas ha sido considerada.
En 1988, Fadi Nasrallah y cols (2) observaron que en 76 pacientes de edad avanzada con retinopatía diabética en aquellos que no presentaban edema macular en un 55% de los casos existía desprendimiento posterior del vítreo mientras que en aquéllas en las que presentaban edema macular el D.V.P. sólo se presentaba en un 20%. La diferencia resultó estadísticamente significativa no siéndolo el resto de las variables analizadas (edad, sexo, duración de la diabetes, uso de insulina, presencia o ausencia de hipertensión arterial, carácter proliferante de la retinopatía). Se estudiaron 76 pacientes (125 ojos) de los cuales en 63 pacientes (105 ojos) existía edema macular no existiendo en 13 pacientes (20 ojos).
El edema macular fue reconocido o bien por angiografía (acumulación de fluoresceína en fases tardías centrada en la fóvea y ocupando un área de al menos un diámetro papilar) o por biomicroscopía (engrosamiento de la retina en un área de diámetro al menos de 0,5 de un diámetro papilar). La interfase vítreo retiniana fue estudiada con la lente de El Bayardi-Kajiura. Se escogieron pacientes de 60 o más años debido a que en esta edad existe un gran número de D.V.P. en la población normal. El estudio fue de carácter retrospectivo y entre las distintas variables no fue analizada la gravedad de la diabetes.
La mayor prevalencia del D.V.P. en los casos sin edema macular se interpretó como demostración de que el D.V.P. que ocurre normalmente hacia los 60 años de edad representa en los pacientes con retinopatía diabética una protección contra la aparición del edema macular.
La relación entre edema macular diabético y alteraciones en la interfase vitreorretiniana no vuelve a ser discutida hasta 1992 año en el que Hilel Lewis (3) pública los resultados favorables de la vitrectomía en casos de retinopatía diabética en los que existe tracción hialoidea posterior. 10 pacientes (10 ojos) con edema macular y con hialoides posterior engrosada y tensa en la región premacular fueron intervenidos quirúrgicamente (vitrectomía y separación de la hialoides posterior) con el fin de eliminar la tracción y mejorar el edema. El edema fue valorado mediante angiografía, la que demostró la existencia en todos los casos de un leakage» difuso y profundo claramente diferente de la forma multifocal de leakage más típica y frecuente en la retinopatía diabética. La adherencia vítreo-macular y el engrosamiento de la hialoides posterior se valoró por biomicroscopía pero fue definitivamente evaluada por los hallazgos intraoperatorios. Sólo en dos casos existia desprendimiento parcial del vítreo posterior. En todos los casos se trataba de edema difuso asociándose en cinco casos cavidades quísticas y en dos edema focal. En ninguno de los casos existía una verdadera membrana epirretiniana aunque preoperatoriamente el engrosamiento y el brillo del vítreo cortical posterior simulaba la existencia de membranas. En ningún caso había tortuosidad vascular, estrías retinianas ni ectopía macular. Nueve de los casos habían sido tratados con fotocoagulación y sólo en uno se había observado una mejoría temporal del edema. En todos los casos fue removido el vítreo cortical y la hialoides fue disecada y extraída. En nueve de los diez pacientes mejoró la agudeza visual y en uno empeorópresentarse una membrana epiretiniana. En un paciente se desarrolló unarecuperándose la agudeza visual después de la extracción de la cataratade la implantación de lente intraocular. El estudio tenía carácter prospectivo.
Los autores interpretan sus hallazgos del modo siguiente: aunque la patogenia del edema macular diabético deba considerarse multifactorial (duración de la diabetes, uso de insulina, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca y renal, obesidad, proteinuria, hemoglobina glicosilada elevada, panretinofotocoagulación) puede suponerse que el edema macular pueda ser producido o exacerbado por la hialoides engrosada y tensa. Aunque no puede descartarse que las alteraciones de la hialoide hayan sido producidas por la propia patología retiniana. Tampoco puede descartarse totalmente que la tracción ejercida por la hialoides engrosada y tensa origine un desprendimiento macular muy plano similar al que aparece en pacientes con impending macular holes». El carácter difuso del edema macular demostrado en la angiografía podría ser explicado por la tracción ejercida por la hialoides sobre la mácula aunque también podría deberse a un leakage difuso a través del epitelio pigmentario.
Basados en sus propios resultados y en el razonamiento patogenético a través del que son interpretados los autores concluyen que entre los casos de edema macular diabético debe considerarse una situación especial probablemente no muy frecuente en la que el edema macular y la tracción se asocian a engrosamiento de la hialoides posterior premacular. En esos casos la vitrectomía con separación de la hialoides posterior puede conseguir la eliminación del edema y la mejoría de la agudeza visual.
En 1996 William Harbourt y col. (4) estudiaron diez pacientes con edema macular diabético con características de algún modo similares a las de los pacientes descritos por Hilel Lewis. En todos los casos el edema macular tenía carácter difuso y preoperatoriamente se achacó a la existencia de una hialoides posterior engrosada y tensa (thickened and taut posterior hyaloid membrane).
El edema fue valorado por biomicroscopía sin realizar angiografía. Todos los casos fueron tratados con vitrectomía y separación de la hialoides posterior. En tres casos los hallazgos intraoperatorios demostraron que el diagnóstico había sido erróneo pues existía una membrana epirretiniana que en la biomicoscopia había sido interpretada como hialoides engrosada. En los siete casos restantes se demostró la existencia de una hialoides engrosada y tensa. De estos siete casos en cuatro la agudeza visual mejoró después de la vitrectomía y en tres permaneció la misma agudeza visual que existía antes de la intervención.
En ambos trabajos aparece un edema macular difuso (en los casos de Lewis confirmado con angiografía) asociado a una hialoides posterior engrosada y tensa adherida a la mácula. En ambos trabajos los autores suponen que la hialoides engrosada ejerce tracción sobre la mácula aunque no refieren los criterios usados para detectarla y valorarla. En algunos casos parece que la tracción sólo pudo ser valorada intraoperatoriamente. En los casos de Harbour la tracción anteroposterior puede explicarse fácilmente porque en todos existía un desprendimiento incompleto del vítreo posterior pero en los diez casos de Lewis sólo dos tenían desprendimiento de vítreo posterior. No se aclara si la tracción era anteroposterior o tangencial. La mayor prevalencia de D.V.P. en los casos de Harbour puede explicarse por la mayor edad de los pacientes estudiados.
Entre los casos de Lewis ninguno presentaba membrana epiretiniana verdadera (no tortuosidad vascular, no arrugamiento retiniano, no heterotopía macular); entre los casos de Harbour en tres se demostró intraoperatoriamente la existencia de una membrana epiretiniana verdadera que en la exploración previa había sido considerada como engrosamiento de la hialoides. Esos tres casos no se consideran como formando parte de la entidad. Ningún caso presentaba desprendimiento traccional de la mácula aunque Lewis no descarta la posible existencia de desprendimiento plano muy discreto similar al que aparece en el impending macular hole.
En los dos trabajos se produce mejoría significativa del edema y de la agudeza visual después de la vitrectomía. La mejoría en los casos de Lewis es espectacular pues todos los pacientes mejoran la agudeza visual desapareciendo la tracción y el edema en ocho ojos y disminuyendo en dos.
También en 1996 Tachi y Ogino (5) comunicaron los resultados obtenidos al tratar mediante vitrectomía 58 ojos con edema macular diabético difuso en los que la hialoides posterior estaba adherida a la mácula aunque en ninguno existía evidencia de tracción anteroposterior. Todos los casos habían sido tratados con fotocoagulación y en once se había practicado fotocoagulación en rejilla. Al cabo de los doce meses la agudeza visual había mejorado en más de una línea en el 53,4% de los casos, había empeorado en el 15,5% y no se había modificado en el 31,0%.
II. Discusión patogenética. Hipótesis posibles
En la asociación hialoides engrosada y edema macular:
1. Resulta difícil decidir si lo primero son las alteraciones del vítreo premacular (engrosamiento de la hialoides) siendo estas las causantes de la tracción y a su través del edema macular o si por el contrario lo primero es la patología retiniana y esta causa secundariamente la condensación de la hialoides. La mejoría causada por la vitrectomía no decide la cuestión. Aunque el engrosamiento de la hialoides fuese consecuencia del edema una vez producido el engrosamiento podría agravar el edema por lo que la remoción de la hialoides mejoraría el edema. Si, como parece suponerse en el trabajo de Lewis, el edema desaparece completamente habría que aceptar que el engrosamiento de la hialoides y la tracción son la causa principal del edema.
2. En lo que se refiere a la tracción posterior es difícil entender la existencia de tracción anteroposterior en aquellos casos en que no existe desprendimiento parcial del vítreo posterior. Probablemente en estos casos se trate de tracciones tangenciales.
3. La adherencia y el engrosamiento de la hialoides posterior podría jugar un papel en la patogenia del edema macular diabético por mecanismo distinto al de la tracción. Podría impedir la difusión hacia el vítreo de fluido y de factores y citoquinas relacionadas con el aumento de la permeabilidad y el edema, favoreciendo así su concentración en el tejido retiniano. Uno de esos factores podría ser el VEGF que puede ser producido por los astrocitos. Del mismo modo que cuando existe un desprendimiento de vítreo posterior o después de una vitrectomía pasa más fluoresceína al vítreo podemos pensar que en la retinopatía diabética la exéresis quirúrgica de la hialoides posterior pueda ayudar a la liberación de fluido y de citoquinas anormalmente acumuladas en la retina. Si esta hipótesis fuese cierta podría considerarse la conveniencia de practicar vitrectomía en los edemas maculares diabéticos en lo que existe hialoides posterior adherida haya o no evidencia de tracción.
La rubeosis del iris que se producía en los primeros tiempos de la vitrectomía en los diabéticos y en los que no se practicaba endolaserfotocoagulación es un testimonio a favor de la difusión de esos factores desde la retina cuando se elimina el vítreo posterior.
Para hacer más verosímil está hipotesis convendría investigar dos cuestiones:
1. Conocer si el efecto beneficioso de la fotocoagulación en rejilla en el E.M.D.D. se relaciona de algún modo con la preducción de desprendimiento de la hialoides posterior. Podría ocurrir que por efecto del calentamiento originado por la propia coagulación la hialoides se retrajese y se separase de la retina.
2. Conocer si en aquellos casos en los que existe edema macular difuso y retinopatía proliferante que ha originado hemorragia vítrea la vitrectomía practicada para tratar la hemorragia mejora el edema macular. El mejor pronóstico visual reconocido para las vitrectomías practicadas precozmente podría estar relacionado por la modificación de algunas condiciones que influyen en la patogenia del edema macular más que por la prevención de la proliferación fibrovascular.
Si en la fotocoagulación en rejilla se produce desprendimiento de la hialoides en el área macular y si en el tratamiento de las hemorragias mediante vitrectomía mejora el edema macular podríamos pensar que en las dos situaciones la mejoría se produce por haber liberado» a la retina de la hialoides posterior.
III. Planteamiento quirúrgico del tratamiento del edema macular diabético difuso
De todo lo anteriormente expuesto parece poder deducirse lo siguiente: dentro de las diferentes expresiones clínicas que puede presentar el edema macular en la retinopatía diabética parece que puede delimitarse una entidad clínica caracterizada por edema macular difuso asociado a engrosamiento de la hialoides posterior. La hialoides engrosada está adherida a la mácula pudiendo presentarse o no separación del vítreo posterior en las áreas medias o periféricas de la retina. (Desprendimiento parcial del vítreo posterior). En esta situación puede suponerse que la hialoides engrosada y adherida está produciendo una tracción persistente anteroposterior o tangencial sobre la mácula. También podemos suponer que ésta tracción causa o exacerba el edema macular porque éste mejora cuando la vitrectomía y la exéresis de la hialoides posterior eliminan la tracción.
Aunque la condición puede ser reconocida por biomicroscopía el diagnóstico puede no ser fácil. El área de adherencia vitreorretiniana es difícil de delimitar si no está acompañada de desprendimiento de vítreo posterior en las zonas que la rodean. El engrosamiento de la hialoides puede ser confundido con la membrana epirretiniana y la tracción resulta difícil de ser valorada. Todos estos aspectos clínicos que en la exploración pueden ser simplemente sospechados se confirman o se excluyen durante el acto operatorio.
La entidad debe considerarse diferente de los cuadros de tracción macular descritos en la retinopatía diabética proliferante en los cuales la tracción se produce a través de membranas fibrovasculares neoformadas y en los que las principales manifestaciones clínicas están representadas por la heterotopía macular y el desprendimiento traccional de la mácula pero no por el edema retiniano. También debe ser considerada diferente de la patología producida por membranas epirretinianas (macular pucker) en la que la adherencia vitreorretiniana es infrecuente.
La entidad debe ser denominada Edema macular diabético asociado a «tracción hialoidea posterior» y la prioridad de su reconocimiento atribuida a Hilel Lewis (1992). A partir de este momento la denominaremos Síndrome de Hilel Lewis». En esta situación la patogenia del edema puede relacionarse con la existencia de tracciones hialoideas y la vitrectomía tiene una indicación formal indiscutible. La generalización de su práctica a través de un estudio prospectivo servirá para una mejor identificación del síndrome así como para valorar los resultados obtenidos y establecer el «timing» de la cirugía.
Resulta evidente que en esta condición la vitrectomía con exéresis de la hialoides posterior es el tratamiento indicado.
Junto a esta condición tenemos los casos de edema macular difuso diabético en lo que la hialoides está adherida al área macular pero sin que aparezca engrosamiento ni signos de tracción. En estos casos la patogenia del edema ofrece muchos aspectos no aclarados o, incluso, contradictorios. En esta situación la indicación de la vitrectomía puede estar fundada en hipótesis razonables pero no demostradas, en algunos resultados empiricos (Tachi, Ogino), y en la carencia de tratamientos alternativos eficaces.
En principio la vitrectomía deberá practicarse en ojos con mala agudeza visual en visión lejana y próxima. Aunque esta elección condicionará los resultados por poder existir alteraciones irreversibles en la retina parece conveniente por razones de ética y de cautela. La programación en estos casos de la vitrectomía como un estudio prospectivo servirá para aceptar o rechazar la hipótesis previa y para establecer o rechazar la indicación quirúrgica que se propone.
IV. Proyecto de estudio clínico
Con el propósito principal de valorar el efecto de la vitrectomía sobre la agudeza visual y sobre la evolución del cuadro oftalmoscópico en el edema macular diabético difuso se ha diseñado un estudio clínico cuyas características se detallan en lugar aparte. El estudio está adscrito institucionalmente al Instituto Gallego de Oftalmoloxía (INGO) integrándose en los programas de investigación clínica de la División de Investigación y Docencia. Son directores responsables de todos los aspectos del estudio (diseño, desarrollo, seguimiento, valoración y publicación de los resultados) los Drs. M. Sánchez Salorio y C. Capeáns Tomé.
La selección de los pacientes se hará siguiendo los criterios siguientes:
1. Criterios de inclusión:
Pacientes con edema macular difuso con hialoides posterior adherida (con o sin desprendimiento parcial del vítreo posterior) en los que la agudeza visual es inferior a 0,2 (2/100) y a Test 3 en visión próxima. Los pacientes pueden haber sido tratados o no previamente por fotocoagulación (focal o rejilla). Pueden presentar retinopatía diabética de fondo o proliferante. Aquellos casos en los que se evidencia engrosamiento de la hialoides posterior se incluyen en el Grupo 1 y en los que no se evidencian en el Grupo 2.
2.Criterios de exclusión.
a) Desprendimiento completo del vítreo posterior evidenciado por la presencia de anillo de Weiss flotante en vítreo o por la evidencia (biomicroscópica o ultrasonográfica) de la separación de la hialoides posterior en el área macular.
b) Proliferación fibrovascular marcada que provoca distorsión o desprendimiento traccional de la mácula. (Si la vitrectomía está indicada estos pacientes se incluyen en otro Estudio).
c) Membranas epiretinianas con clínica muy evidente (estriación retiniana, tortuosidad vascular, heterotopia macular).
d) Depósitos lipídicos muy extensos o placa de metaplasia fibrosa en área macular.
e) Afaquia o pseudofaquia con complicaciones derivadas del acto quirúrgico (inflamación crónica, enclavamiento de vítreo en la incisión).
Según sus características clínicas los pacientes se adscribirán a dos grupos diferentes.
Grupo 1. Casos con edema macular focal o difuso con hialoides posterior engrosada y tensa, adherida a área macular y con probable tracción hialoidea anteroposterior o tangencial.
Grupo 2. Casos con edema macular difuso y hialoides posterior adherida a área macular aunque no exista evidencia clínica preoperatoria de engrosamiento de la hialoides posterior o de tracción.
Bibliografía
1. Schepens CL, Avila MP, Jalkh AE, Trempe CL: Role of the vitreous in cystoid macular edema. Surv Ophthalmol. 1984; 28(Suppl): 499-504.
2. Nasrallah FP, Jalkh AE, Trempe CL: The role of the vitreous in diabetic macular edema. Ophthalmology. 1988; 95: 1335-1339.
3. Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS, Campo RV: Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophthalmology. 1992; 99: 753-759.
4. Harbour W, Smiddy WE, Flynn HW, Rubsamen PE: Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol. 1996; 121: 405-413.
5. Tachi N, Ogino N: Vitrectomy for diffuse macular edema in cases of diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 1996; 122: 258-260.