ARTÍCULOS ORIGINALES

Análisis vectorial del astigmatismo topográfico inducido en la incisión corneal temporal de 3 mm sin sutura

Dres. Moreno Montañés J, Aliseda Pérez de Madrid D, Munuera Gil JM, García Layana A

Departamento de Oftalmología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.


Introducción

La cirugía de la catarata ha evolucionado hacia técnicas quirúrgicas con menos astigmatismo y una recuperación visual más temprana. La facoemulsificación a través de una incisión de 3 mm permite realizar una intervención completa de cataratas. La disminución del tamaño de la incisión produce además una menor inflamación intraocular en el postoperatorio y menor dolor (1). También la topografía corneal nos ha permitido el estudio del astigmatismo postquirúrgico con un análisis más preciso de la zona central de la córnea y con ello un conocimiento mayor del astigmatismo inducido en la intervención (2).

Existen pocos trabajos que analicen mediante el método de Cravy, de Jaffe y de substracción directa, el efecto sobre el astigmatismo de una incisión sin sutura de 3 mm situada en la córnea temporal. Presentamos un estudio sobre este tipo de incisiones valorando el astigmatismo en la zona central de 3 mm medido con el topógrafo corneal, analizando también si el astigmatismo previo o el patrón topográfico de la córnea puede tener una influencia sobre el astigmatismo inducido.

 

Material y métodos

Estudio prospectivo realizado en 51 ojos pertenecientes a 39 personas que fueron intervenidas consecutivamente de cataratas con facoemulsificación por un único cirujano (JM). Un total de 15 pacientes eran hombres y 24 mujeres. La edad media de los pacientes era de 71,5±8,8 años. De los ojos operados 24 eran derechos y 27 izquierdos. La técnica quirúrgica fue idéntica para todos los ojos: incisión temporal de 3 mm en córnea clara a 1 mm del limbo, introducción de viscoelástico, capsulotomía circular continua con un diámetro entre 5 y 6 mm, hidrodisección e hidrodelineación, facoemulsificación, limpieza de masas, introducción de LIO plegable de silicona (SI30NB de Allergan®), limpieza de viscoelástico, hidratación de los bordes de la herida, y comprobación de la estanquidad de la incisión. No se realizó inyección subconjuntival. La medicación postoperatoria fue la misma para todos los pacientes: colirios de corticoides durante 1 mes.

El estudio topográfico fue realizado con el topógrafo Eyesys®, 1 semana antes de la intervención, 1 semana y 1 mes después de la cirugía de cataratas. En cada exploración se tomaban 3 mediciones y se seleccionaba la que dibujaba más anillos. Valoramos el mapa queratométrico estudiando la cantidad y el eje del astigmatismo en la zona central de 3 mm. También medimos el patrón topográfico en el mapa de colores según la clasificación de Bogan (3).

Fueron descartados previamente del estudio todos los pacientes en los que se varió el plan de intervención (aunque se realizara cirugía sin sutura), los que no colaboraban en la topografía o no abrían bien los ojos en el postoperatorio. Finalmente también desechamos un ojo en el que encontramos un Seidel al día siguiente de la intervención lo que motivó la sutura de la herida.

El análisis del astigmatismo topográfico lo realizamos mediante tres sistemas: el método de substracción del cambio del cilindro sin relación con el eje, el método de Cravy (4), y el método del análisis vectorial del cambio inducido en el cilindro descrito por Jaffe y Clayman (5).

 

Resultados

Los resultados durante la primera semana fueron los siguientes: el astigmatismo medio inducido fue de 0,17±0,34 dioptrías (rango de 1,98) para el método de substracción, de 0,45±0,44 (2,59 dioptrías de rango) con el método de Cravy, y de 0,51±0,37 (rango de 1,57 dioptrías) para el método de Jaffe. Estos valores disminuyeron al cabo de un mes a 0,11±0,3 dioptrías (rango de 1,5), a 0,4±0,4 dioptrías (rango de 2,37), y finalmente a 0,46±0,28 dioptrías (rango de 1,29) para los métodos de substracción directa, de Cravy y Jaffe respectivamente.

En la tabla I mostramos el número de ojos que presentaban un astigmatismo inducido inferior a 0,5, 0,75 y 1 dioptría, así como el igual o superior a 1 dioptría. Como se aprecia el astigmatismo inducido fue inferior a 1 dioptría tras el primer mes en el 100% de los ojos para el método de substracción directa, el 94% de los ojos con el método de Cravy, y el 96,07% para el método de Jaffe.

La diferencia entre la primera semana y el primer mes con el método de Cravy no presenta significación estadística (p=0,08, t de Student), siendo la media del astigmatismo de 0,15±0,2 dioptrías (el 80% de los ojos presentaron variaciones _0,2 dioptrías), con un rango de 0,63. El eje del vector del astigmatismo inducido según el método de Jaffe se muestra en la tabla II. Durante la primera semana el eje va a favor de la regla abarcando 20, 40 ó 60 grados en una proporción de ojos mayor que en el primer mes. Según el patrón topográfico de Bogan encontramos que la cirugía sólo cambia el patrón en 7 casos (tabla III): 1 ojo cambió de ocho simétrico a irregular, 2 de ocho asimétrico a ocho simétrico, 1 de ocho asimétrico a ocho simétrico, 1 de ocho irregular a oval, y 2 de oval a ocho simétrico.

No hemos hallado ninguna relación estadística entre el astigmatismo inducido y la edad, sexo, ojo intervenido, astigmatismo previo y patrón topográfico.

Finalmente indicar el bajo número de complicaciones de esta técnica (tabla IV): sólo en un caso tuvimos Seidel y en pocos casos tuvimos un leve desprendimiento de la Descemet, que no necesitaron ninguna medida al reaplicarse la Descemet en el postoperatorio.

 

Discusión

Aunque la facoemulsificación con incisión de 3 mm y con un punto aislado de sutura tiene buenos resultados, no cabe duda que un sólo punto puede inducir varias dioptrías de astigmatismo. Koch demostró que la sutura en incisiones esclerales de 3 mm pueden producir importantes astigmatismos (6). Nos parece interesante recordar que de la relación de factores que potencialmente afectan al astigmatismo postquirúrgico citados por Frieling (7), varios tienen que ver con la sutura: por un lado que la sutura se tense excesivamente quizá porque el ojo presenta una importante hipotonía, una mala colocación del punto (arco demasiado amplio, o no radial) y finalmente el material utilizado. La incisión corneal tunelizada sin sutura evita estos inconvenientes. Por otro lado, no hemos tenido ninguna infección intraocular y sólo hemos tenido un caso con Seidel en el primer día del postoperatorio que seguramente fue debido a una mala construcción o a un daño por la facoemulsificación de los bordes de la herida y que resolvimos dando un solo punto al día siguiente de la intervención.

Nuestros resultados muestran un astigmatismo vectorial inducido según el método de Cravy de 0,45 dioptrías en la primera semana y de 0,4 dioptrías en el primer mes. Estos resultados son prácticamente similares a las de otros autores que realizan el mismo tamaño de incisión en el mismo lugar (8,9). Además hemos obtenido al mes de la intervención que más del 88% de los ojos tenían un astigmatismo inducido inferior a 0,75 dioptrías. Sólo 4 casos en la primera semana y 3 en el primer mes tienen un astigmatismo igual o superior a 1 dioptría. Hemos revisado las historias de estos casos: 2 de ellos tenían edema de córnea en la primera semana, siendo los enfermos con mayor disminución del astigmatismo de esta serie desde la primera semana al primer mes (0,6 y 0,5 dioptrías); no hemos encontrado ninguna explicación de los otros 2 pacientes.

También hemos analizado los resultados del eje del vector del astigmatismo: durante la 1.ª semana tenían un eje dirigido hacia 90·±30· más de un 80% de los enfermos: ello nos indica que en la mayoría de enfermos la cirugía temporal induce un astigmatismo a favor de la regla, que es independiente de la cantidad y del tipo del astigmatismo previo. Al mes esta proporción disminuye, lo que puede indicar que además de la incisión otros factores pueden influir en el astigmatismo resultante: Frieling (7) cita entre otros la respuesta al tratamiento postoperatorio, la presión intraocular y la cicatrización de la herida.

La comparación entre el astigmatismo inducido en la primera semana y en el primer mes, no presenta diferencias significativas. Exceptuando los 2 ojos con edema de córnea en la primera semana, ningún ojo superó las 0,35 dioptrías, y además un 80% de los ojos con diferencias de alrededor de 0,2 dioptrías, lo que indica que el astigmatismo inducido es mínimo y bastante estable.

Bogan publicó en 1990 una clasificación topográfica de ojos normales en 4 grupos según el mapa de colores: patrón redondo, oval, ocho simétrico, ocho asimétrico, y finalmente un grupo indefinido o irregular (3). Nosotros hemos analizado estos patrones y no hemos encontrado que tengan relación con el astigmatismo inducido, ni siquiera el grupo ocho simétrico o asimétrico que tiene en el trabajo de Bogan más astigmatismo que los demás grupos. Sólo 7 ojos cambiaron de grupo, de los que 6 se modificaron hacia otro grupo cercano.

Nuestros resultados nos indican que la incisión temporal sin sutura produce muy escaso astigmatismo inducido, que en la mayoría de enfermos es a favor de la regla y que apenas se modifica entre una semana y un mes. Estos datos, junto con la ausencia de complicaciones importantes, lo convierten en un buen método de cirugía de catarata.

 

Resumen

Estudio prospectivo sobre el astigmatismo topográfico inducido por la incisión corneal temporal de 3 mm sin sutura. En total fueron incluidos 51 ojos intervenidos por el mismo cirujano y con la misma técnica. El análisis del astigmatismo topográfico lo realizamos mediante el método de substracción directa, el método de Cravy y el de Jaffe. Los resultados muestran que en la primera semana el astigmatismo medio inducido fue de 0,17±0,34 dioptrías para el método de substracción, de 0,45±0,44 con el método de Cravy, y de 0,51±0,37 con el método de Jaffe. Estos valores se mostraron muy similares al cabo de un mes de la intervención. El astigmatismo inducido fue inferior a 1 dioptría tras el primer mes en el 100% de los ojos para el método de substracción directa, el 94% de los ojos con el método de Cravy, y el 96,07% con el método de Jaffe. Nuestros resultados nos indican que la incisión temporal sin sutura produce un escaso astigmatismo inducido, y que en la mayoría de enfermos es a favor de la regla, por lo que puede considerarse una buena técnica de cirugía de cataratas.

 

Palabras clave

Cirugía de cataratas, astigmatismo inducido, astigmatismo topográfico.

 

Summary

We conducted a prospective study of topographic astigmatism induced with a 3 mm sutureless temporal corneal incision in cataract surgery. Fifty one eyes cataract intervened by the same surgeon and technique were included in this study. The analysis of the topographic astigmatism evolution was accomplished by the direct substraction method, the Cravy method and the Jaffe method. The results show that in the first week, the induced astigmatism was 0.17±0.34 dioptres for the direct substraction method, 0.45±0.44 with the Cravy method, and 0.51±0.37 with the Jaffe method. This induced astigmatism observed in the first postoperative week, showed minimal changes after

one-month follow-up. At that moment, the surgically induced astigmatism was less than 1 diopter in the 100% of the eyes for the direct substraction method, 94% of the eyes with the Cravy method, and 96.07% with the Jaffe method. These results suggest that the 3 mm sutureless temporal corneal incision produces a minimal with the rule induced astigmatism, and therefore, it can be considered a good technique to perform cataract surgery.

 

Key words

Cataract surgery, induced astigmatism, topographic astigmatism.


Bibliografía


1. Steinert RF, Brint SF, White SM, Fine IH: Astigmatism after Small Incision Cataract Surgery. A Prospective, Randomized, Multicenter Comparison of 4 and 6.5 mm Incisions. Ophthalmology 1991; 98: 417-424.

2. Kraff CR, Robin JB: Normal Corneal Topography. In: Schanzlin DJ, Robin JB: Corneal Topography. Measuring and Modifying the Cornea. Springer-Verlag New York Inc, 1992; 3.339.

3. Bogan SJ, Waring GO, Ibrahim O, Drews C, Curtis L: Classification of normal corneal topography based on computer assisted videokeratography. Arch Ophthalmol 1990; 108: 945-949.

4. Cravy TV: Calculation of the change in corneal astigmatism following cataract extraction. Ophthalmic Surg 1979; 10: 38-49.

5. Jaffe NS, Clayman HM: The pathophysiology of corneal astigmatism after cataract extraction. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975; 79:0P 615-630.

6. Koch DD, Del Pero RA, Wong TC, et al: Scleral flap surgery for modification of corneal astigmatism. Am J Ophthalmol 1987; 104: 259-264.

7. Frieling E, Steinert RF: Intrinsic stability of `self-sealing' unsutured cataract wounds. Arch Ophthalmol 1993; 111: 381-383.

8. Fichman RA: A strategy for management of astigmatism in the small-incision cataract patient. Ocular Surg News 1994; 5(7): 22-24.

9. Vass C, Menapace R: Computarized statistical analysis of corneal topography for the evaluation of changes in corneal shape after surgery. Am J Ophthalmol 1994; 118: 177-184.