ARTÍCULOS ORIGINALES

Resultados del autotransplante conjuntival en el tratamiento del pterigión

Dres. Romero Aroca P1, Martínez Salcedo I2, Espeso Sentis O2, Del Castillo Déjardin D1

Hospital Universitario de Sant Joan de Reus. Departamento de Medicina y Cirugía.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salut. Universidad Rovira i Virgili.
(1) Doctor en Medicina y Cirugía.
(2) Licenciado en Medicina y Cirugía.


Introducción

La pinguécula y el pterigión son dos lesiones conjuntivales compuestas por material hialino acelular cubierto por epitelio conjuntival y degeneración seudoelástica, mientras que la pinguécula aumenta solo de tamaño sin invadir la córnea adyacente, el pterigión invade la córnea observándose una intensa actividad fibroblástica en el vértice del mismo, con destrucción de la membrana de Bowman corneal (1). La localización de ambas lesiones es en la conjuntiva bulbar cerca del limbo corneal en el área interpapebral. En un primer estadio el pterigión aparece como una formación pequeña que invade unos pocos milímetros del limbo corneal, en su crecimiento posterior puede afectar el eje visual debido a la invasión de tejido fibrovascular, en el vértice del pterigión se puede observar una masa de material gelatinoso, observándose un depósito de pigmento férrico en la córnea enfrente de la cabeza del pterigión (línea de Stocker), su aparición indica cronicidad, esta línea no aparece en caso de que el pterigión tenga un crecimiento rápido. Existen diversas hipótesis sobre su etiología, una de ellas implica defectos de lágrima que explicarían su mayor frecuencia en climas secos y calurosos, otra asocia la aparición del pterigión a la exposición continuada a la luz ultravioleta (1,2).

El crecimento del pterigión y su invasión corneal, se acompañan de episodios de ojo rojo, con sensación de cuerpo extraño. Al invadir la córnea puede dar lugar a la aparición de astigmatismo, generalmente irregular que puede provocar disminución de la agudeza visual; en los casos más agresivos puede aparecer simblefaron dificultando la motilidad ocular y provocando diplopía, en los casos más severos.

Por razones poco comprendidas el crecimiento de la lesión puede estacionarse a lo largo de la vida, disminuyendo la inyección conjuntival del pterigión, si bien puede volver a activarse con el paso del tiempo.

En el caso del pterigión recidivante existe la hipótesis de una aceleración de la proliferación fibroblástica producida por el trauma quirúrgico como causa del mismo, independientemente de la exposición o no a la luz ultravioleta (1), en los casos de recidiva el pterigión se comporta de forma más agresiva, siendo más difícil su tratamiento, pudiendo invadir el eje visual en su crecimiento.

Respecto al tratamiento del pterigión, se han aplicado diversas técnicas quirúrgicas, como la simple excisión dejando un triángulo de esclera desnuda, la aplicación de betaterapia, el autotransplante conjuntival, o la aplicación de mitomicina C.

El tratamiento quirúrgico está indicado si se afecta la visión, en casos de irritación conjuntival importante y continuada, o en casos de restricción de la motilidad ocular debida a las adhesiones creadas entre la conjuntiva bulbar y palpebral (1).

 

Objetivo

En el presente estudio se evalúa la técnica del autotransplante libre de conjuntiva temporal como tratamiento del pterigión.

 

Material y métodos

Entre los años 1991 y 1995 se han practicado 171 intervenciones de pterigión en nuestro Hospital mediante la técnica del autransplante libre de conjuntiva.

Los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia tópica mediante instilación de anestésico en forma de colirio, más infiltración subconjuntival de mepivacaína al 2% en la zona del pterigión y en la conjuntival bulbar temporal superior, de manera que la infiltración permitiera una mayor facilidad en la disección posterior de la conjuntiva a transplantar.

La exéresis del pterigión se inició en la cabeza del mismo a nivel corneal disecando la lesión pero sin debilitar en exceso la córnea, y procurando dejar la zona corneal lo más lisa posible. Seguidamente se disecó la parte conjuntival del pterigión hasta su base eliminando la mayor cantidad de tejido posible, y cauterizando suavemente el lecho escleral.

A continuación se practicó la reseccción de la conjuntiva bulbar temporal superior, de un tamaño similar al del lecho escleral dejado en la resección del pterigión, la resección de conjuntiva sana se realizó con cuidado de dejar la tenon en su sitio.

Finalmente el injerto libre de conjuntiva se suturó en su nueva posición mediante puntos sueltos de seda de nueve ceros, sin dejar esclera descubierta a nivel del limbo corneal (fig. 1).

Al finalizar la intervención se aplicó ungüento oftálmico con antibiótico y cortisona asociados.

 

Resultados

La edad media de los pacientes intervenidos es de 59,87±13,97 años; un 69,4% eran hombres y un 30,6% mujeres; el tiempo de seguimiento de los pacientes ha sido de 411,19±217,19 días después de la intervención, el grado de infiltración corneal ha sido de 4,5±2,5 milímetros; todos eran nasales menos uno que estaba situado en la conjuntiva bulbar temporal, si bien estaba asociado a otro pterigión nasal en el mismo ojo.

De los 171 pacientes intervenidos seis padecían pterigión recidivante intervenido previamente mediante otra técnica.

En el seguimiento postoperatorio se observaron 13 recidivas un 7,64% del total de pacientes intervenidos. La edad media de los pacientes con recidiva es de 56,61±15,35 años de edad, el análisis de la varianza entre las dos medias de edad (la media de la edad de todos los pacientes comparándola con la media de los pacientes con recidiva) no es significativa p>0,80. Según el sexo son hombres un 84% de los pacientes si bien el análisis estadístico de la influencia del sexo, mediante el estadígrafo chi cuadrado, no resultó significativo p=0,250.

La zona de recidiva se situó en la conjuntiva no transplantada superior o inferior en ocho casos, en otros cuatro casos la recidiva procedió de la conjuntiva bulbar situada enfrente de la carúncula, y un caso la recidiva se inició en la conjuntiva transplantada. La recidiva se produjo en cuatro casos dentro de los primeros 60 días después de la intervención, en otros seis casos apareció la recidiva entre los 60 y 120 días, y en tres casos la recidiva se produjo dentro de los primeros 12 meses de la intervención, siendo el tiempo medio de recidiva de 118,38±88,73 días, apareciendo la misma antes de los 120 días en un 73,92% de los casos.

En ningún caso se observó fallo de revascularización del injerto, ni apareció infección postquirúrgica. Se observó la aparición de hemorragia subconjuntival en la conjuntiva transplantada en 11 casos (6,43%) que se resolvió en pocos días sin secuelas.

Se pudo observar la formación de pliegues conjuntivales, resultado de una excisión incompleta del cuerpo del pterigión en 9 casos (5,26%), que no evolucionaron a la recidiva del pterigión en ningún caso a pesar de haberse realizado un seguimiento superior a un año en todos estos casos.

 

Discusión

Múltiples han sido los tratamientos descritos para el pterigión, siendo los problemas más importantes de los mismos, el elevado índice de recidivas y las complicaciones derivadas de la aplicación de las distintas técnicas quirúrgicas. Estos hechos han motivado a ser cautos en la indicación quirúrgica del pterigión, sobre todo por debajo de los 40 años de edad (1).

El tratamiento médico se restringe a disminuir los síntomas que producen las crisis de inflamación intermitente que sufren los pacientes. La protección de las radiaciones UV-A y UV-B han sido reomendadas por Taylor basado en su estudio epidemiológico (3).

Respecto al tratamiento quirúrgico la simple resección del pterigión, disecando la cápsula de Tenon existente bajo el mismo, dejando un espacio de esclera desnuda al finalizar la intervención, conlleva un alto índice de recidivas de hasta un 40% (4,5), por lo que han ido apareciendo nuevas técnicas. Así la betaterapia al finalizar la intervención se ha asociado a la simple resección, pero su aplicación no está exenta de riesgos apareciendo hasta un 12% de recurrencias; se realiza mediante la aplicación de estroncio 90 a dosis de 1.000 a 3.000 rep (6), o bien de rutenio 106 a dosis de 20 Gy (7). La complicacion más frecuente es la escleromalacia, observándose un 13% de casos, otras complicaciones menos frecuentes descritas han sido la opacificación sectorial del cristalino, la atrofia de iris, el simbléfaron y la ptosis (8,9).

En los últimos años se ha introducido la aplicación tópica de mitomicina C como tratamiento asociado a la resección del pterigión (10-13), con un bajo índice de recidivas (un 2,3% de recidivas), aunque con esta técnica se han descrito complicaciones derivadas del uso de la mitomicina C (14-16), así han sido descritos casos de necrosis escleral, glaucoma secundario, edema corneal, perforación corneal, ya que este fármaco está considerado como un agente radiomimético sólo un estudio a largo plazo permitirá conocer los posibles efectos secundarios del mismo, al igual que sucedió con la betaterapia, está por encontrarse la dosis suficiente de mitomicina C para impedir la recidiva y a la vez que sus efectos secundarios sean mínimos.

Finalmente las técnicas de cubrimiento de la zona resecada con conjuntiva propia del mismo individuo, bien mediante técnicas de rotación conjuntival (17) o de transplante libre de conjuntiva (4,18-20), aún a costa de un mayor tiempo quirúrgico se asocian a un bajo grado de recidivas (3,2% a un 7%) (fig. 2).

En nuestro estudio hallamos un índice de recidivas de un 7,64% similar al de otros autores, no encontrando factores que puedan influir en la recidiva, así ni el sexo ni la edad de los pacientes han mostrado su posible influencia como sucede con otros autores. El tiempo de recidiva es similar al de otros grupos de estudio situándose el tiempo medio de recidiva en los 118,38±88,73 días del postoperatorio y apareciendo ésta en un 73,92% de los casos antes de los 120 días (21,22).

Hemos observado un número mínimo de complicaciones (hemorragia subconjuntival, formación de pliegues conjuntivales), que no han tenido mayor importancia.

 

Conclusiones

Aún siendo una técnica que requiere un mayor tiempo quirúrgico, la facilidad de su realización, el bajo índice de recidivas y el escaso número de complicaciones hacen de la misma una técnica quirúrgica segura actualmente.

 

Resumen

Objetivo: Evaluar la técnica del autotransplante libre de conjuntiva en el tratamiento del pterigión.

Métodos: Desde 1991 a 1995 se han realizado 171 intervenciones de pterigión bajo anestesia local con infiltración subconjuntival, mediante la técnica del autotransplante libre de conjuntiva.

Resultados: La edad media de los pacientes es de 59,87±13,97 años, siendo hombres un 69,4%; el número de recidivas ha sido de 13 casos (7,64%), el tiempo medio de aparición de la recidiva fue de 118,38±88,73 días y el número de complicaciones fue mínimo.

Conclusiones: El autotransplante libre de conjuntiva es actualmente una técnica válida en el tratamiento del pterigión con un bajo índice de recidivas y complicaciones.

 

Palabras clave

Autotransplante conjuntival, pterigión.

 

Summary

Purpose: To evalue the conjunctival autograft transplantation for pterygium.

Methods: Since 1991 to 1995,171 patients were submited to conjuntival autograft transplantation.

Results: Mean age of patients were 59.87±13.97 years, man were 69.4%; pterygium recurrence were observed in 13 patients (7.64%), the mean time of recurrence were 1 18.38±88.73 days; complications were minimal.

Conclusions: The conjunctival autograft transplantation is a valid technique for pterygium treatment with low grade of complications.

 

Key words

Conjunctival autograft transplantation, pterygium.


Bibliografía


1. Kramer SG, DeLuise VP: Pingueculae and pterygia. Surv Ophthalmol 1988; 32: 41-49.

2. Mackenzie FD, Hirst LW, Battistutta D, Green A: Risk analysis in the development of pterygia. Ophthalmology 1992; 99: 1.056-1.061.

3. Taylor HR, West SK, Rosenthal FS et al: Corneal changes associated with chronic UV irradiation. Arch Ohthalmol 1989; 107: 1.481.

4. Pinkerton OD: Strontium barriers in pterygium surgery. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol Surg 1975; 79: 613.

5. Robert Y, Pauli L, Gysin P et al: Protracted ruthenium treatment of recurrent pterygium. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1992; 230: 233.

6. Kaimbo K: Traitement chirurgical du ptérygion. J Fr Ophtalmol 1988, 11,4: 335-338.

7. Lewallen S: A randomized trial of conjunctival autografting for pterygium in the tropics. Ophthalmology 1989; 96: 1.612-1.614.

8. Tarr KH, Constable IJ: Late complicatioons of pterygium treatment. Br J Ophthalmol 1980; 64: 496-505.

9. Mac Kenzie FD, Hirst LW, Kynaston B, Bain Ch: Recurrence rate and complications after beta irradiation for pterygia. Ophthalmology 1991; 98: 1.776-1.781.

10. Singh G, Wilson MR, Foster CS: Mitomycin eye drops as treatment for pterygium. Ophthalmology 1988; 95: 813-821.

11. Frucht-Pery J, Ilsar M: The use of low-dose mitomycin C for prevention of recurrent pterygium. Ophthalmology 1994; 101: 759-762.

12. Hayasaka S, Noda S, Yamamoto Y, Setogawa T: Postoperative instillation of low-dose mitomycin C in the treatment of primary pterygium. Am J Ophthalmol 1988; 106: 715-718.

13. Singh G: Pterygium in tropics. Ophthalmology, letters to the editor 1990; 5: 542.

14. Rubinfeld RS, Pfister RR, Stein RM, Foster CS, Martin NF et al: Serious complications of topical mitomycin-C after pterygium surgery. Ophthalmology 1992; 99: 1.647-1.654.

15. Sugar A. Who should receive mitomycin-C after pterygium surgery? Ophthalmology 1992, editorial 99: 1.645-1.646.

16. Kloess PM, Yee RW, Hopp LM: Mitomycin after pterygium excision. Ophthalmology, letters to the editor 1993; 100: 292-293.

17. Mc Coombes JA, Hirst LW, Isbell GP, FRACO: Sliding conjunctival flap for the treatment of primary pterygium. Ophthalmology 1994, 101: 169-173.

18. Dowlut MS, Laflamme MY: Les ptérygions récidivants: fréquence et correctionpar autogreffeconjonctivale. Can J Ophthalmol 1981; 16: 119-120.

19. Kenyon KR, Wagoner MD, Hettinger ME: Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium. Ophthalmology 1985, 92: 1.461-1.470.

20. Rivaud C, Vingtain P, Cozette P, Ginoux J, Menerath JM: Techniques et résultats des autogreffes dans la chirurgie du ptérygion. J Fr Ophtalmol 1986; 9,3: 217-225.

21. Hirst LW, Sebban A, Chant D: Pterygium recurrence time. Ophthalmology 1994; 101: 755-758.

22. Solares J, Solares JR: La recidiva del pterigión. Arch Soc Esp Oftal 1989; 57: 353-358.