ARTÍCULOS ORIGINALES

Desgarros de retina gigantes: revisión de 16 casos

Dres. Puente Luna M.ªB1, López Velasco R2, Pastor Jimeno JC3

Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
(1) Licenciado en Medicina. Especialista en Oftalmología. F.E.A. de Oftalmología en el Hospital de los Santos Reyes de Aranda de Duero (Burgos)
(2) Licenciada en Medicina. MIR III de Oftalmología.
(3) Doctor en Medicina. Catedrático de Oftalmología. Jefe de Servicio de Oftalmología.


Introducción

Los desgarros retinianos gigantes se definen como roturas circunferenciales de la retina de 90· o más (1). En la mayoría de los casos son difíciles de tratar debido a la gran variedad individual que presentan ya que se trata de una alteración poco frecuente, por lo que la experiencia de los cirujanos es, en general, limitada.

La mayoría de los desgarros retinianos gigantes son idiopáticos, siendo la tasa de afectación bilateral alta (en un 51% de los casos aparecen desgarros en el ojo adelfo, siendo un 13% de ellos gigantes), lo que sugiere predisposición a este tipo de desgarros en algunos pacientes. Son más frecuentes en varones y con una elevada incidencia de miopía. La segunda causa más frecuente de desgarros retinianos gigantes es la contusión (1).

Respecto al tratamiento a seguir, es importante señalar que dada la baja frecuencia de este proceso es preciso, en muchos centros, que transcurran varios años para poder acumular casos y debido a los avances y cambios en el tratamiento de los mismos se introducen sesgos en su valoración. Actualmente, la mayoría de los autores (1-6) están de acuerdo en que se precisa la realización de una vitrectomía en casi todos los casos, sobre todo si el desgarro es mayor de 180· o el colgajo está invertido. Sin embargo, un dilema importante que se plantea es si extraer o no el cristalino, puesto que la mayoría de los pacientes son jóvenes con cristalinos transparentes. Su extirpación facilita la excisión del vítreo antero-periférico y la reposición del colgajo retiniano posterior, pero en algunos casos es posible preservarlo, de forma que la decisión sobre su extirpación puede resultar difícil (1,2,4).

En este trabajo se pretenden mostrar los resultados obtenidos en el tratamiento de desgarros retinianos gigantes atendidos en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid durante los últimos años, haciendo especial hincapié en la evolución de los mismos según se efectuase o no lensectomía en la intervención quirúrgica.

 

Sujetos, material y métodos

Se presentan 16 ojos afectos de desgarro gigante de 15 pacientes con edades comprendidas entre los 25 y 78 años (edad media: 47 años). De los 15 pacientes, 11 eran varones (73,3%) y 4 mujeres (26,6%), presentando 10 pacientes miopía magna 11 ojos, 3 miopía media y 2 emetropía. El antecedente de contusión ocular estaba presente en 2 casos y en otros 2 existía el antecedente de cirugía ocular previa (extracción de cataratas).

El 87,5% de los desgarros fueron de tamaño igual o superior a 120·, estando la mácula desprendida en 11 ojos. Solamente un paciente presentó desgarro gigante bilateral (el ojo adelfo se había tratado profilácticamente con láser 360·, presentando después de 2 años un desgarro gigante de 120·).

En la tabla I se detallan las características de los casos presentados, incluyendo tamaño y localización del desgarro y extensión del desprendimiento de retina.

La cirugía practicada incluyó vitrectomía en 14 casos junto con lensectomía en 6 de ellos y una extracción extracapsular (EEC); se colocó además cerclaje en 15 ojos y cerclaje profiláctico en el ojo adelfo en 8 casos.

 

Resultados

Once de los 16 ojos objeto de estudio necesitaron algún tipo de tratamiento quirúrgico posterior (incluyendo aquellos casos que precisaron inyección intraocular de gas sin necesidad de quirófano).

De los 6 ojos a los que se les practicó lensectomía, 2 de ellos precisaron una nueva intervención (en uno inyección de silicona y en el otro de gas); en el 100% de estos casos se obtuvo la reaplicación anatómica de la retina. En un caso en el que se practicó EEC se produjo un nuevo desprendimiento que precisó reintervención.

Seis de los 7 ojos a los que no se les practicó lensectomía precisaron una reintervención posterior, realizándose, además de otros procedimientos, EEC en 2 casos y lensectomía en otros 2. No se consiguió la replicación anatómica de la retina en 4 de estos 6 casos.

En la tabla II se puede apreciar el cambio de actitud terapéutica, respecto a la realización o no de lensectomía, entre los casos más antiguos y los más recientes, siendo mejores los resultados en estos últimos, con menos complicaciones y reintervenciones.

Solamente se inyectó silicona en la 1.ª intervención en un caso, siendo precisa la inyección posterior de la misma por recidiva del desprendimiento en 8 casos (en 5 de ellos no se había practicado lensectomía y en 2 existía el antecedente de afaquia quirúrgica). La reaplicación anatómica de la retina se consiguió en 12 ojos (75%).

Se colocó cerclaje profiláctico a 8 pacientes en el ojo adelfo no presentándose complicaciones durante ni tras la cirugía. Los ojos a los que no se les colocó cerclaje profiláctico fue por: amaurosis en el ojo adelfo, miopía magna unilateral con ambliopía y en los secundarios a traumatismos o cirugía previa. Solamente en dos casos con miopía magna bilateral con desgarro gigante idiopático no se colocó cerclaje profiláctico, produciéndose en un caso un desprendimiento de retina por desgarro gigante tras 2 años de haberse producido en el primer ojo (se le había aplicado cerclaje-láser-360·).

 

Discusión

El tratamiento de los desprendimientos de retina por desgarros gigantes es uno de los más complejos y controvertidos de la cirugía de la retina. La realización de una vitrectomía para su tratamiento parece la técnica quirúrgica más adecuada, principalmente en los desgarros mayores de 180· y con colgajo retiniano invertido de cualquier tamaño (1-5).

Respecto a la colocación de un cerclaje circunferencial en todos los casos, existen varios puntos oscuros. El objetivo del combamiento escleral va a ser el de dar un soporte mecánico a la retina periférica, lo cual parece reducir el riesgo de recidivas; sin embargo, cuando la retina es totalmente móvil y sin colgajo invertido no está tan clara la necesidad de colocar un cerclaje, ya que éste puede contribuir al fruncimiento de la zona macular.

En todo caso, si se coloca un cerclaje, éste debe ser ancho y colocado muy por detrás del borde posterior del desgarro para evitar la apertura antero-posterior de la rotura retiniana (1,7). En ojos con desgarros idiopáticos gigantes y miopía magna, es importante valorar la colocación de un cerclaje profiláctico en el ojo adelfo debido a la elevada tasa de afectación bilateral en estos pacientes (1,8-10).

Para desdoblar el colgajo posterior el empleo de líquidos perfluorocarbonados aumenta las posibilidades de recolocar la retina adecuadamente junto al epitelio pigmentado; posteriormente, en la misma intervención, estos líquidos se reemplazan por gas o aceite de silicona, pues en las evaluaciones efectuadas han resultado tóxicos (1,4,11).

Respecto a la inyección de silicona como 1.ª elección, parece más adecuado para el mantenimiento del taponamiento postoperatorio, el empleo de mezcla gaseosa, reservando la silicona para las recidivas. Cabe resaltar que en este estudio 8 ojos precisaron inyección de la misma en una 2.ª intervención por recidiva del desprendimiento, recalcando que de estos 8 ojos, 5 eran fáquicos, 2 afáquicos previos y en un caso se había practicado lensectomía en la 1.ª intervención. Es decir, de los 6 ojos a los que se les practicó lensectomía, solamente 2 precisaron algún tratamiento posterior (inyección de gas en un caso y nueva intervención con inyección de silicona en otro).

Ante el resultado obtenido en los casos en que se practicó lensectomía (reaplicación anatómica en un 100%), parece más adecuado emplear la misma en desgarros mayores de 180· y en aquellos con colgajo imposible de desdoblar por factores mecánicos, aún tratándose de pacientes jóvenes y con cristalinos transparentes, por el elevado porcentaje de fracasos anatómicos obtenidos cuando no se practicó dicho procedimiento quirúrgico (57,14%). La decisión, sin embargo, es más difícil cuando se presentan desgarros menores de 180·, debiendo valorar en estos casos cuidadosamente los factores mecánicos asociados que aumenten el porcentaje de recidivas del desprendimiento si se mantiene el cristalino, por la imposibilidad de realizar una buena limpieza del vítreo antero-periférico.

 

Conclusiones

La realización de una vitrectomía amplia junto con la aplicación de crioterapia, diatermia o fotocoagulación, taponamiento interno con mezcla gaseosa tras haber desdoblado el colgajo retiniano con líquidos perfluorocarbonados y lensectomía conducen a un mayor número de éxitos en el tratamiento de los desprendimientos de retina con desgarro gigante, evitando así tener que reintervenir y practicar la extracción del cristalino en una 2.ª fase, con el consiguiente trauma para el paciente y para el ojo nuevamente intervenido.

La necesidad de combamiento escleral es un punto de controversia, así como la decisión de realizar o no lensectomía en desgarros menores de 180·.

Asimismo parece conveniente colocar un cerclaje profiláctico en el ojo adelfo en el caso de desgarros gigantes idiopáticos, sobre todo si se asocian a miopía magna.

 

Resumen

Presentamos los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de 16 desprendimientos de retina por desgarro gigante. La mayoría de los pacientes fueron varones (n=11; 73%) y existía miopía magna en 11 ojos. El desgarro gigante fue mayor de 120 grados en un 87,5% de los ojos y mayor de 180 grados en el 43,75%.

El tratamiento quirúrgico inicial consistió en vitrectomía vía pars plana en la mayoría de los casos (n=14) y se practicó además lensectomía en 6 ojos. La reaplicación de la retina se consiguió en 12 ojos (75%) de la serie y en los 6 ojos (100%) a los que se les había extraído el cristalino. La agudeza visual al final del período de seguimiento varió entre 6/6 y no percepción de luz. Los mejores resultados se obtuvieron en los ojos a los que se les había practicado lensectomía.

 

Palabras clave

Desgarro retiniano gigante, desprendimiento de retina, lensectomía.

 

Summary

We present the results of surgical management in 16 cases of retinal detachment with a giant retinal tear. Patients were mostly men (n=11; 73%) and high myopia (>-6D) was present in 11 eyes. The giant tear was greater than 120 degrees in 87.5% of the eyes and greater than 180 degrees in 43.75%.

Initial surgical management consisted of pars plana vitrectomy in the majority of cases (n=14) and lensectomy was performed in 6 eyes. Reattachment was achieved in 12 eyes (75%) of the serie and in the 6 eyes (100%) in which the lens was removed. Visual acuity at final follow-up examination ranged from 6/6 to no perception of light. Best results were obtained in those eyes where lensectomy was performed.

 

Key words

Giant retinal tear, retinal detachment, lensectomy.


Bibliografía


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