CASOS CLÍNICOS

Obstrucción de la arteria central de la retina post-inyección peribulbar

Dres. Quiles Partera MJ, Pérez Torregrosa VT, López Quero MC, Díaz Valle D

Servicio de Oftalmología. Hospital Comarcal Hellín.


Introducción

La inyección retrobulbar de un anestésico loca ha sido el método más comunmente utilizado para obtener una anestesia y una aquinesia del globo ocular adecuadas para la cirugía de la catarata. Numerosas complicaciones han sido comunicadas asociadas a dicho bloqueo ocular, aunque su incidencia es muy baja (1-4). En los últimos tiempos cada vez se emplea más la anestesia peribulbar porque parece ser igualmente eficaz junto con una mayor seguridad asociada. En nuestro servicio tras la inyección peribulbar de una mezcla anestésica local para la realización de una cirugía reglada de extracción extracapsular de catarata nos encontramos en el período postoperatorio inmediato con dos casos aislados de obstrucción de la arteria central de la retina, un hallazgo excepcional del cual han sido publicados muy pocos casos.

 

Caso clínico

Caso 1

Varón de 70 años que acudió a nuestro servicio por una disminución de A.V. (agudeza visual) de ambos ojos, más acusada en ojo izquierdo (O.D.: 0,4; O.I.: contar dedos), sin antecedentes de diabetes ni de hipertensión arterial. El fondo de ojo en el examen inicial estaba dentro de los límites de la normalidad. Se decidió la realización de una extracción extracapsular de la catarata del ojo izquierdo según la técnica convencional. En el momento de la intervención se inyectaron según la técnica peribulbar 9 cc de una mezcla 3:1 de bupivacaína al 0,75% sin epinefrina y de lidocaína al 2%, posteriormente se aplicó el balón de Honan con una presión de 30 mmHg, comprobándose al cabo de 15 minutos la obtención de una completa aquinesia. La aguja peribulbar empleada fue una tipo 25 G de 30 mm de longitud. El día siguiente la visión del paciente en dicho ojo fue de movimientos de mano, al examen del fondo de ojo nos encontramos con una obstrucción completa de la arteria central de la retina con la típica mancha rojo cereza junto con una marcada atenuación de las arterias retinianas, el disco óptico era de márgenes nítidos y bien definidos. La perforación del globo ocular fue descartada por oftalmoscopia indirecta. Realizamos una A.G.F. hallando un marcado retraso del relleno arteriolar. La ECO en modo B no evidenció un aumento de tamaño del nervio óptico, siendo la imagen simétrica respecto al ojo contralateral.

 

Caso 2

Varón de 76 años con una disminución de A.V. en O.D. (movimientos de manos), sin antecedentes patológicos de interés, salvo un enolismo crónico. El fondo de ojo se apreciaba con dificultad por la opacidad cristaliniana, pero parecía encontrarse dentro de los límites de la normalidad. Se realizó una extracción extracapsular planificada, para ello se empleó una anestesia peribulbar inyectándose 9 cc de una mezcla 3:1 de bupivacaína al 0,75%, sin epinefrina y de lidocaína al 2%, al cabo de 10 minutos de oculopresión se comprobó una aquinesia incompleta, inyectándose 2,5 cc adicionales. La aguja empleada igualmente fue del tipo 25 G de 30 mm de longitud. En el primer día del postoperatorio la A.V. estaba limitada al lado temporal del campo visual y era de contar dedos. El examen del fondo de ojo nos confirmó la existencia de una obstrucción completa de la arteria central de la retina que confirmamos con la realización de una A.G.F. En la ECO en modo B que realizamos no se apreciaba un engrosamiento de las vainas del nervio óptico.

 

Discusión

La causa de la obstrucción de la arteria central de la retina en nuestros pacientes es especulativa, una explicación pausible es la compresión de la arteria central de la retina a lo largo de su trayecto intraorbitario por la solución anestésica inyectada (5). Esto es más comunmente observado cuando un gran volumen de solución anestésica es inyectado en la inmediata vecindad del vaso, pero por contra el área que circunda a dicha arteria no es un espacio cerrado pareciendo por tanto improbable que una inyección podría causar un efecto compresivo significativo prolongado (5). Por otra parte es de señalar que nosotros en la solución anestésica utilizada no empleamos epinefrina porque parece ser que reduce el flujo sanguíneo por su efecto vasoconstrictor. Se ha especulado que la lidocaína cuando es inyectada de forma aislada retrobulbarmente reduce la perfusión intraocular (6,7), pero no se ha logrado determinar con exactitud su papel en la producción de una obstrucción arterial.

El mecanismo más probable para la oclusión es que el trauma de la inyección induce un espasmo de la arteria central de la retina, aunque es un hecho cuestionado la existencia de dicho espasmo, también cabe la posibilidad de que exista una individual predisposición al espasmo de dicha arteria (8). El trayecto intraorbitario a lo largo de la porción inferior del nervio óptico en la vaina dural antes de atravesarlo durante 15 mm, expone dicho vaso al trauma directo por la aguja o por una inyección rápida de un volumen anestésico grande en su inmediata proximidad (9). Una estimulación directa de las arteriolas retinianas dando como resultado un claro espasmo ha podido ser demostrada en los gatos por Lende y Ellis (10). El estímulo directo de la arteriola origina un cierre arteriolar, la constricción máxima tiene lugar de uno a seis minutos post-estimulación. La recuperación del calibre normal generalmente según ellos tiene lugar dentro de los 30 a 60 minutos posteriores a la estimulación y ocasionalmente transcurrieron más de seis horas.

El trauma de la arteria central de la retina también es posible ya que la aguja empleada es de una longitud de 30 mm pudiendo alcanzar el espacio intraconal. Por otra parte en ninguno de nuestros pacientes pudimos apreciar síntomas neurológicos que evidenciarían en muchos casos la inyección de la mezcla anestésica en la vaina del nervio óptico ni tampoco observamos al examinar el fondo de ojo ni alteraciones del disco óptico ni hemorragias o acúmulo de fluido subretiniano que también apoyarían dicha hipótesis (11).

El diagnóstico diferencial de un daño retiniano severo post-cirugía de cataratas incluye la perforación intraocular (12), la inyección inadvertida de antibióticos intraoculares particularmente la gentamicina (13), pero no creemos que ninguno de estos eventos haya sido el desencadenante en nuestros pacientes. También ha sido comunicada una posible toxicidad macular post-inyección subconjuntival de aminoglucósidos, aunque permanece en estudio la causa de dicha toxicidad (14). Una perforación ocular inadvertida se asocia a una hemorragia vítrea y una vitreorretinopatía proliferativa, ambas descartadas tras examen exhaustivo del fondo de ojo.

La complicación de la anestesia peribulbar es excepcional (15) y posiblemente nuestros pacientes son particularmente susceptibles a una disminución de la perfusión de la arteria central de la retina precipitada ya sea por un trauma directo del vaso o por el efecto farmacológico o compresivo de la solución inyectada o por una combinación de ambos factores.

 

(fig. 1) / (figs. 2 y 3) / (figs. 4 y 5) / (figs. 6 y 7)

 

Resumen

Se presentan dos casos aislados de obstrucción completa de la arteria central de la retina en el postoperatorio inmediato de una extracción extracapsular de cataratas sin complicaciones que cursaron con pérdida acusada de A.V. que no se recuperó posteriormente. No evidenciándose en la ECO en modo B un engrosamiento de las vainas del nervio óptico ni signos neurológicos que apoyaran la inyección inadvertida intradural de la solución anestésica.

 

Palabras clave

Inyección peribulbar, obstrucción arteria central de la retina.

 

Summary

The cases of two patients who developped central retinal artery obstruction secondary to peribulbar anesthesia are presented. Both cases underwent inmediately after the surgery with a visual acuity counting fingers and none functional recuperation subsequentely. No dilated optic nerve sheath was demonstrated by contact B-scan ultrasonography and we not believed that intravaginal sheath hemorrhage as a common underlying pathophysiologic process.

 

Key words

Central retinal artery obstruction, peribulbar anesthesia.


Bibliografía


1. Feibel RM: Current conceps in retrobulbar anesthesia. Surv Ophthalmol 1985; 30: 102-110.

2. Morgan CM, Schatz H, Vine AK et al: Ocular complications associated with retrobulbar injections. Ophthalmology 1988; 95: 660-665.

3. Pautler SE, Grizzard WS, Thompson LN, Wing GL: Blindness from retrobulbar inyection into the optic nerve. Ophthalmic Surg 1986; 17(6): 334-337.

4. Sullivan KL, Brown GC, Forman AR et al: Retrobulbar anesthesia and retinal vascular obstruction. Ophthalmology 1983; 90: 373-377.

5. Klein ML, Jampol LM, Condon PI et al: Central retinal artery occlusion without retrobulbar hemorrhage after retrobulbar anesthesia. Am J Ophthalmol 1982; 93: 573-577.

6. Herven Y: Ophthalmic pressure during retrobulbar anesthesia. Acta Ophthalmol 1978; 56: 574.

7. Syrdalen P, Herven Y: Corneal indentation pulse and retrobulbar anesthesia. Acta Ophthalmol 1970; 48: 719.

8. Wise GN, Dellery CT, Henkind P: The retinal circulation. New York, Harper and Row 1971; 297.

9. Last RJ (de): Wolff's Anatomy of the Eye and Orbit. Philadelphia: WB Saunders Co. 1968; 146.

10. Lende Ra, Ellis PP: Induced spasm in the retinal arteriolles of cats. J Mechanisms and characteristis. Arch Ophthalmol 1964; 71: 701.

11. Mieler WF, Bennett SR, Platt W, Koenig SB: Localized retinal detachment with combined central retinal artery and vein occlusion after retrobulbar anesthesia. Retina 190; 10: 278-283.

12. Schneider ME, Milstein DE, Oyahawa RT et al: Ocular perforation from a retrobulbar inyection. Am J Ophthalmol 1988; 106: 35-40.

13. McDonald HR, Schatz H, Allen AW et al: Retinal toxicity secondary to intraocular gentamicin injection. Ophthalmology 1986; 93: 871-877.

14. Judson PH: Aminoglycoside macular toxicity after subconjuntival injection. Arch Ophthalmol 1989; 107: 1.282-1.283.

15. David DB, Mandel MR: Peribulbar anesthesia. Ophthalmol Clinics Am 1990; 3(1): 101-110.