EDITORIAL
Hay afirmaciones científicas tan asumidas por la colectividad que resultan absolutamente indiscutibles. Cualquiera que se atreva a cuestionarlas se arriesga a ser anatemizado o a ser considerado un estúpido. Por muy cargado de razones que se encuentre, el que asume este reto tiene bastante que perder y poco que ganar. Muchos son los que han agotado su fortuna o incluso su vida por ir contra corriente:Galileo o nuestro compatriota Miguel Servet son dos ilustres ejemplos, que al menos han sido redimidos por la historia.
Pero aunque sus desgracias sean de otra época y hoy, por fortuna, lo más que podamos perder sea el tiempo, la rigidez del pensamiento científico no ha pasado de moda, sino todo lo contrario; la globalización de la información y el dominio de los medios de comunicación por una minoría de escuelas y naciones, empobrece el pensamiento ilustrado de manera que, eliminada la autocrítica, el que publica su verdad termina por creerse que es la única.
El que se atreva a dudar de las ventajas del fármaco W o el que opine que el aparato X puede ser mejor que el aparato Y (americano por supuesto) o el que tenga la osadía de polemizar en contra de la veracidad de las afirmaciones del artículo Z cuyo autor ha ascendido a los altares después de publicar en una revista de «impacto» (entiéndase este término como la capacidad de golpear al que no pertenece al gremio de los que se han autoconstituido en élite de la Ciencia) haría mejor en dedicarse a plantar rábanos.
Sin embargo, esta verdad con minúsculas que estamos construyendo no tiene nada que ver con la Verdad Científica que es propiedad de la Naturaleza. «Así es si así os parece», decía Pirandello, pero aunque esta afirmación sea una realidad en el dominio de las relaciones humanas, en el aspecto científico las cosas no dejan de ser lo que son por mucho que se griten más alto. Así que, estimulado por estas reflexiones, tengo que intentar atreverme a decirlo, aunque me sienta tan avergonzado como cuando le confieso a mi hijo que me gustan los boleros. Allá va mi confidencia: nunca he creído demasiado en el valor diagnóstico de la excavación papilar en el glaucoma precoz.
¡Bueno, ya está dicho! Ahora a padecer las consecuencias. Pero tampoco puedo terminar este editorial así, huyendo de la lapidación, sin exponer algunas de mis razones. Mis esperanzas de destruir la fortaleza son pocas, pero una vez emprendida la batalla hay que dar un par de estocadas, aunque el resultado sea inevitable.
Bien, la variabilidad anatómica de la papila es enorme, hay papilas pequeñas que no se excavan salvo en fases muy avanzadas de la enfermedad y excavaciones fisiológicas tan grandes que resultan indistinguibles de las patológicas, de manera que hemos de confesar que solamente les prestamos atención cuando coinciden con una presión ocular elevada o con una pérdida de campo visual. Además, los métodos utilizados para su medida presentan una imprecisión notable, incluidos los más sofisticados. La variabilidad interindividual y la fluctuación de las medidas son muy superiores a las que presenta la perimetría.
Por si todo esto fuese poco, recientemente se ha demostrado que excavación papilar no es sinónimo de atrofia: aumenta en sujetos normales si les provocamos una hipertensión ocular experimental, se reduce en hipertensos oculares sin daño funcional cuando baja su presión ocular o se modifica tras la hipertensión inducida por la prueba de ingestión de agua, como nos ha comentado recientemente en la magnífica conferencia que ha impartido en Madrid el Dr. Chauhan.
Seguramente más de uno se estará haciendo cruces pensando que yo terminaré negando la existencia de la excavación glaucomatosa. Antes de morir en la hoguera he de aclarar como defensa que mis dudas se limitan a la precocidad de los signos de daño anatómico respecto a los funcionales, aunque verdaderamente sean escasas mis esperanzas de ser indultado.
Numerosos trabajos publicados en nuestras revistas totémicas afirman haber encontrado cambios en la morfología papilar en hipertensos oculares, sin que se acompañasen de defecto perimétrico, concluyendo que el defecto anatómico papilar es precoz respecto al funcional. Sin embargo, la afirmación contiene dos errores de razonamiento:
En primer lugar, como hemos dicho antes, la observación de un cambio morfológico no equivale a lesión anatómica.
En segundo lugar, normalidad estadística perimétrica no es equivalente a normalidad perimétrica. Una persona puede tener un peso estadísticamente normal y engordar o adelgazar de forma indeseable sin salirse de él. La variabilidad natural de la excavación papilar es tan alta que también podríamos afirmar que existen variaciones perimétricas sin que el estado de la papila se salga de sus límites normales, pero cometeríamos un falso silogismo igual al que tratamos de combatir. Para no pecar de sofistas deberíamos comparar el cambio anatómico con el cambio funcional, no el cambio anatómico con el hecho de continuar el paciente dentro de la normalidad estadística funcional.
Los sistemas de medida de la papila ganan reproducibilidad, de manera que vamos mejorando en la capacidad para detectar cambios significativos cada vez más pequeños, pero la perimetría también avanza aportando estrategias más eficientes y reproducibles. Si en algún momento se demuestra que el cambio anatómico es más preciso que el funcional, comparando técnicas de última generación, estaré encantado de cambiar de opinión y arrepentirme en la plaza pública.
Y aunque el impacto no sea el del American Journal of Glaucoma, aquí queda dicho por si a alguien le interesa.
Prof. Manuel González de la Rosa
Catedrático de Oftalmología
Santa Cruz de Tenerife