Dres. Hijós Gastón M, Arteaga Sánchez A, Paraíso Plana T, Sánchez Ronco I
Hospital Puerta de Hierro.
Madrid.
(1) Licenciado en Medicina.
Varón de 39 años que fue remitido al Servicio de Neurología del Hospital con un cuadro de demencia subaguda.
En el momento del ingreso el paciente estaba consciente, desorientado témporo-espacialmente, con fallo de memoria reciente y remota, bradipsiquia y bradilalia. Presentaba piramidalismo bilateral, ataxia, dismetría bilateral y parálisis facial central izquierda. Desde el inicio del cuadro había perdido 12 Kg de peso.
La clínica había comenzado tres meses antes con fiebre vespertina de 38·C. Unos días más tarde y de forma más o menos brusca presentó un importante deterioro de funciones superiores no reconociendo a sus familiares próximos, perdió el control de esfínteres y la capacidad de alimentarse por sí mismo. Asimismo, presentó alucinaciones, imposibilidad para la marcha y mioclonias.
Entre sus antecedentes personales figuraba un cuadro de dolor abdominal e ictericia que había sido diagnosticado y tratado como colelitiasis.
Estudios complementarios: Hemograma normal. Velocidad de sedimentación globular (VSG): 64 mm a la 1.ª hora, 92 mm a la 2.ª hora. Radiografia de tórax normal. Serología plasmática a HIV, VDRL, Brucella, Borrelia, Hepatitis B y Lyme: negativa. Factor reumatoide, ANA, crioglobulinas y anticoagulante lúpico: negativos.
LCR: presión de apertura normal. Pleocitosis linfocitaria. Índice IgG/Albumina: 1,06 (elevado). VDRL, Brucella, Borrelia, Zhiel, Lowestein, cultivo de hongos y citología tumoral: negativos.
Mantoux negativo. Título de ECA: 30 U/L (normal) RNM cerebral: lesiones desmielinizantes en sustancia blanca de ambos hemisferios de predominio periventricular (fig. 1) Pruebas de función tiroidea normales. Ecografía B abdominal: normal. Cupremia, cupruria y ceruloplasmina: niveles normales.
Un mes después de la fecha del ingreso las lesiones cerebrales desmielinizantes en RNM habían empeorado. Paradójicamente las funciones cerebrales del paciente mejoraron (sin tratamiento alguno), reconociendo su enfermedad y encontrándose orientado témporo-espacialmente. Aquejó en ese momento disminución de agudeza visual (AV) por lo que nos fue remitido al Servicio de Oftalmología.
Exploración oftalmológica
AV: cuenta dedos a 1 metro con ambos ojos (AO). Pupilas, biomicroscopia de segmento anterior, motilidad ocular extrínseca (MOE) y presión intraocular (PIO): normales. Lagoftalmos por parálisis facial izquierda. FO: papilas elevadas de bordes difusos con edema de capa de fibras nerviosas de retina que se extiende hacia la mácula y envainamiento venoso en arcada temporal inferior de AO. (fig. 2) (fig. 3). Exudados en «gota de cera» («taches de Bougie» o «Candlewax spots») perivasculares en arcada temporal inferior de OD y nasal inferior de OI. Nódulos en «bola de nieve» en vítreo inferior de AO.
Con el diagnóstico de sospecha de sarcoidosis se realizó una biopsia cerebral esterotáxica. Se tomaron muestras de meninges, sustancia blanca y sustancia gris según lesiones de RNM. El resultado de la biopsia cerebral fue el siguiente: fibrosis de leptomeninges con granulomas no caseificantes de predominio monocítico en meninges y SNC, compatible con sarcoidosis.
Se determinó de nuevo el título de ECA: 15U/L (normal), y el cociente CD4/CD8: 0,59 (invertido, compatible con sarcoidosis).
El paciente fue diagnosticado de neurosarcoidosis y se inició tratamiento con prednisona oral 60 mg/día, produciéndose una mejoría drástica tanto de sus funciones superiores como de la AV.
Un mes después la exploración oftalmológica era la siguiente: AV: 0,7 AO. Pupilas, biomicroscopia, y PIO: normales. FO: papilas de tamaño y límites normales con persistencia de los pliegues en retina, de los exudados «en cera de vela» y de los nódulos «en bola de nieve» aunque disminuidos en tamaño. Desaparición del envainamiento venoso de AO (fig. 4) (fig. 5). Recuperación de la parálisis facial izquierda.
Neurológicamente se encontraba con sus funciones superiores conservadas, pero con un síndrome piramidal de extremidades inferiores y ataxia para la marcha. En RNM persistían las lesiones iniciales, mostrando una importante mejoría con respecto a los estudios previos.
Discusión
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, que se caracteriza por la presencia de granulomas no caseosos en los tejidos afectados.
La frecuencia de afectación del sistema nervioso con manifestaciones clínicamente evidentes es aproximadamente del 5% de los pacientes con sarcoidosis sistémica. La incidencia de neurosarcoidosis subclínica es mayor: estudios de autopsias sugieren una frecuencia del 14% al 16% (1). Los síndromes neurológicos de presentación más común en la neurosarcoidosis son los siguientes (2): 1) leptomeningitis granulomatosa con infiltración meníngea fundamentalmente de la base del cráneo que produce múltiples parálisis craneales y/o hidrocefalia. 2) masas granulomatosas localizadas preferentemente en el área hipotálamo-hipofisaria que se manifiestan con la triada de diabetes insípida, obesidad e hipogonadismo. 3) granulomas sarcoideos en el parénquima cerebral que causan encefalopatía y/o crisis epilépticas. Más raras son las lesiones de la médula espinal y de los nervios periféricos.
Se han descrito casos de neurosarcoidosis con manifestaciones tales como psicosis paranoide (3), síndrome amnésico (4), y esquizofrenia (5). El nervio óptico es el segundo par craneal más frecuentemente afectado después del facial (VII). La afectación del nervio óptico puede tener cuatro formas (6); neuritis óptica, papiledema, granulomas del nervio y atrofia óptica. La neuritis óptica asociada a sarcoidosis ha sido descrita en algunos casos. Asimismo, algunos autores han descrito casos de neurorretinitis con importante disminución de agudeza visual, papilitis, cambios maculares y escotomas centrales bilaterales. El papiledema es la forma de afectación más frecuente. Puede ser secundario a una afectación intracraneal difusa con o sin aumento de la presión intracraneal, a una papilitis óptica o a una infiltración directa del nervio óptico por granulomas sarcoideos. Todos los procesos anteriores pueden producir atrofia óptica. Probablemente la manifestación más rara es la infiltración directa del nervio óptico por un granuloma sarcoideo. Es posible que muchos casos de papiledema y papilitis secundario a sarcoidosis no asociados a aumento de la presión intracraneal, presenten infiltración del nervio óptico, aunque esto no pueda probarse sin material histológico (6).
La neurosarcoidosis es una complicación fácilmente reconocible de la sarcoidosis sistémica, pero es difícil su diagnóstico si no hay evidencia clara de manifestaciones extracerebrales de la enfermedad como ocurría en nuestro paciente. Los estudios de RNM pueden mostrar un espectro variado de anomalías del sistema nervioso central asociado a neurosarcoidosis, siendo frecuente el hallazgo de lesiones en sustancia blanca semejantes a las de la esclerosis múltiple.
Las lesiones oculares son las más frecuentes manifestaciones de sarcoidosis extratorácica después de las adenopatías hiliares y la afectación pulmonar. Más del 25% de los pacientes con sarcoidosis tienen afectación ocular, siendo la uveítis anterior la manifestación más común. Las lesiones del segmento posterior incluyendo perivasculitis retiniana y coriorretinitis son menos frecuentes. Cuando la retina está afectada la incidencia de afectación del sistema nervioso central por sarcoidosis es del 37% (7). El compromiso retiniano consiste en vasculitis, granulomas, neovascularización y desprendimiento. La vasculitis típica es una periflebitis con envainamiento segmentario o extenso. Puede haber hemorragia y exudación asociadas y nódulos en vítreo («snowballs»). Los exudados en «gota de cera» son infiltrados coriorretinianos perivasculares, pálidos y pequeños. Aparecen aproximadamente en un tercio de los pacientes con sarcoidosis histológicamente confirmada. Pueden observarse dos tipos de exudados (8), los cuales difieren en apariencia, distribución y pronóstico visual.
El primero y más común es el de localización periférica, que en fase activa se asocia a envainamiento venoso segmentario y vitritis. Suelen localizarse alrededor de vénulas retinianas en la periferia inferior o nasal. Evolucionan hacia la atrofia coriorretiniana. A menudo están presentes otras manifestaciones de inflamación del segmento anterior o posterior. Se han observado en estos casos nódulos que en algunas áreas se extienden desde las venas retinianas a través de la membrana limitante interna hasta el vítreo. Algunos vasos retinianos aparecen obliterados por la reacción inflamatoria.
El segundo tipo de «taches de bougie» son lesiones de coloración amarillo-anaranjada localizadas predominantemente a nivel de la coroides y en polo posterior y nasal. No se suelen asociar a vasculitis retiniana y el pronóstico visual es mejor que en las del primer tipo.
Los síntomas de sarcoidosis del sistema nervioso central generalmente son severos y en dichos casos está indicado el tratamiento con esteroides. Los esteroides sistémicos están también indicados para tratar las complicaciones neuroftalmológicas y la inflamación del segmento posterior. Ningún otro fármaco tiene la eficacia de los esteroides en el tratamiento de la sarcoidosis. En pacientes con contraindicaciones graves para su utilización o con sarcoidosis refractaria a los mismos se han utilizado ciclosporina, azatioprina, metotrexate o clorambucil, solos o en combinación con los esteroides.
Resumen
Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 39 años diagnosticado de demencia subaguda. En la RNM cerebral presentaba lesiones desmielinizantes difusas en sustancia blanca hemisférica de predominio periventricular.
El paciente refirió disminución de agudeza visual bilateral y en el examen oftalmológico presentaba una AV de contar dedos a 1 m con ambos ojos, tumefacción papilar, periflebitis retiniana, exudados retinianos en «gota de cera» («taches de bougie» o «candle-wax drippings») y nódulos en «bola de nieve» en vítreo inferior de ambos ojos. Se confirmó el diagnóstico de neurosarcoidosis mediante biopsia cerebral esterotáxica. El cuadro cedió de forma espectacular con tratamiento esteroideo.
Palabras clave
Neurosarcoidosis, taches de bougie, demencia, periflebitis retiniana.
Abstract
We report the case of a 39-year-old man with a subacute dementia. Magnetic resonance image (MRI) of the brain showed multiple hemispheric demyelinating lesions.
The patient complained of bilateral visual loss. The ophthalmologic evaluation revealed a visual acuity of counting fingers at lm in both eyes, bilateral disc swelling, retinal periphlebitis, peripheral perivascular «candle-wax drippings» («taches de bougie») and vitreous «snowballs» in both eyes.
A sterotaxic biopsy specimen of the brain revealed noncaseating granulomas. Diagnosis of neurosarcoidosis was made. Treatment with oral steroids resulted in dramatic improvement of the visual acuity and dementia.
Key words
Neurosarcoidosis, taches de bougie, dementia, retinal periphlebitis.
Bibliografía
1. Jordan D, Anderson R, Anderson R, Nerad J, Patrinely J, Scrafford D: Optic nerve involvement as the initial manifestation of sarcoidosis. Can J Ophthalmol 1988; 23(5): 232-237.
2. Tang R, Grotta J, Lee K, Lee Y: Chiasmal syndrome in sarcoidosis. Arch Ophthalmol 1983; 101: 1.069-1.073.
3. O'Brien G, Baughman R, Broderick J, Arnold L, Lower E: Paranoid psychosis due to neurosarcoidosis. Sarcoidosis 1994; 11(1): 34-36.
4. Willigers H, Koehler P: Amnesic syndrome caused by neurosarcoidosis. Clin Neurosurg 1993; 95(2): 131-135.
5. Sabaawi M, Gutiérrez-Núñez J, Fragala M: INeurosarcoidosis presenting as schizophreniform disorder. Int J Psychiatry Med 1992; 22(3): 269-274.
6. Jampol L, Woodfin W, McLean E: Optic nerve sarcoidosis. Arch Ophthalmol 1972; 87: 355-360.
7. Turner R, James G, Friedmann A, Vijendram M, Davies J: Neuro-ophthalmic sarcoidosis. Brit J Ophthal 1957; 59: 657-663.
8. Vrabec T, Augsburger J, Fischer D, Delmont J, Tashayyod D, Israel H: Taches de Bougie. Ophthalmology 1995; 11: 1.712-1.721.