Dres. Sánchez Tocino H, Pastor Jimeno JC
Instituto de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid.
Introducción
Durante el desarrollo fetal humano la vascularización dependiente del sistema hialoideo se extiende desde el nervio óptico a través del vítreo hasta el cristalino en desarrollo. Es aproximadamente sobre el sexto mes de vida intrauterina o al nacimiento que desaparece la arteria hialoidea, pero en algunos individuos permanecen algunos remanentes como la papila de Bergmeister en la superficie del disco óptico o el punto de Mittendorf sobre la cápsula posterior del cristalino. Más raramente lazos de tejido vascular se extienden desde el disco óptico en el interior del vítreo. Estas anomalías no van a interferir con la función visual y así no requieren un tratamiento.
Caso clínico
Un hombre de 33 años fue referido a la Unidad de Vítreo-Retina del Instituto de Oftalmobiología Aplicada, Universidad de Valladolid. Presentaba una pérdida de visión en el ojo derecho de diez días de duración, y refería un episodio similar de pérdida brusca de agudeza visual en el mismo ojo un mes antes de la consulta. Había sido entonces diagnosticado de hemorragia macular de origen desconocido, había mejorado de forma espontánea la agudeza visual tras el primer episodio, pero se quejaba de visión borrosa y visión a manera de moscas. En el momento de la consulta presentaba un escotoma central.
En la historia clínica del paciente no se encontraron antecedentes familiares de enfermedad ocular, tampoco se halló una alteración ocular significativa ni enfermedad sistémica. El estudio analítico de sangre, así como pruebas específicas de coagulación estuvieron en los límites normales. Tenía un error refractivo de 2,75 dioptrías (D) en el ojo derecho y 3 D en el ojo izquierdo. Era portador de lentes de contacto, y la mejor agudeza visual corregida era de 20/20 en el ojo izquierdo y 20/200 en el derecho. La tonometría por aplanación fue 10 mm de Hg en ambos ojos. El estudio de biomicroscopia de polo anterior fue normal en ambos ojos, no observándose la presencia de un punto de Mittendorf. El estudio oftalmoscópico fue normal en el ojo izquierdo. En el ojo derecho se halló una hemorragia subhialoidea en polo posterior, se trataba de una hemorragia prerretiniana alrededor del disco que se extendía a lo largo del haz papilomacular y sobre la mácula (fig. 1). También se observó sangre en la parte inferior del vítreo. No se observó en ninguno de los dos ojos alteraciones periféricas retinianas, tracciones vitreorretinianas posteriores o desprendimiento posterior de vítreo (DPV) que pudieran ser causa de la hemorragia. En el estudio ecográfico fue normal, sin observarse la presencia de DPV (fig. 2a). En la angiografía fluoresceínica no se encontró una pérdida de colorante, sin embargo existía un área de hipofluorescencia alrededor de la mácula y siguiendo el eje papilomacular (fig. 2b). No se observó el llenado del lazo vascular, si bien la sangre prerretiniana podría estar bloqueando su fluorescencia.
Se le ofreció al paciente la posibilidad de realizar una vitrectomía, puesto que habían ocurrido ya dos episodios de hemorragia, pero él no lo aceptó.
Discusión
Un lazo vascular, como remanente del sistema de la arteria hialoidea, puede estar girado y ser móvil dentro del vítreo. El lazo emerge cerca de la cabeza del nervio óptico en el sistema vascular inferior retiniano (en el 70% de los casos) desde una rama arterial retiniana o de una arteria ciliorretiniana, y puede estar asociado a tejido glial o fibroso. En nuestro paciente se encontró sangre intravítrea y una hemorragia macular que se extendía a lo largo del haz papilomacular, la distribución de la misma puede ser el resultado de la ruptura de un vaso vascular móvil, que flota libremente en el vítreo.
El mecanismo por el que se desencadena la hemorragia es desconocido. En algunos casos ocurre espontáneamente, y en otros es consecuente a mínimos episodios de estrés hemodinámico, actividad deportiva o tras una maniobra de Valsava. En un caso presentado por Chen and Yarng (1), estos autores referían como causa de la ruptura de un vaso hialoideo la fuerza traccional consecuente a los movimientos oculares rápidos en una fase del sueño. Delaney (2) constató la presencia de un DPV como causa de una ruptura de restos de la arteria hialoidea. En nuestro caso no se observó la existencia de DPV.
Generalmente la hemorragia vítrea va aclarando gradualmente, los restos de la arteria hialoidea se fibrosan, y la agudeza visual mejora con el tiempo. Si consideramos que la sangre es potencialmente tóxica, y especialmente a nivel de la mácula, la vitrectomía estaría recomendada en algunos casos.
Resumen
Se presenta un caso de una hemorragia vítrea recurrente en un paciente joven y sano.
Hemos examinado a un hombre de 33 años que desarrolló una hemorragia recurrente vítrea y prerretiniana de origen desconocido.
No se detectó ninguna enfermedad hematológica. El estudio bajo biomicroscopia no indicó la existencia de una anormalidad periférica retiniana, tracción vítrea o la presencia de desprendimiento posterior de vítreo. Creemos que se trata de un lazo vascular, remanente de una arteria hialoidea parcialmente regresada que puede haberse roto y ser causa de la hemorragia recurrente. La hemorragia vítrea aclaró de forma gradual, pero el tratamiento definitivo es la vitrectomía.
Palabras clave
Arteria hialoidea persistente, lazo vascular prepapilar, hemorragia vítrea.
Abstract
To report a cause of recurrent vitreous hemorrhage in an otherwise healthy young patient.
We examined a 33-year-old man, who developed recurrent preretinal and vitreous hemorrhage of unknown origin.
This patient had no detectable hematologic disease. Biomicroscopy did not indicate a peripheral retinal abnormality, vitreoretinal traction or posterior vitreous detachment. We believe a vascular loop, a remnant of a partially regressed hyaloid artery may have ruptured and caused recurrent hemorrhage. The vitreous hemorrhage cleared gradually, but the only definitive treatment is vitrectomy.
Key words
Persistent hyaloid artery, prepapillary vascular loop, vitreous hemorrhage.
Bibliografía
1. Chen T, Yarng SH: Vitreous hemorrhage from a persistent hyaloid artery. Retina 1993; 13: 148-150.
2. Delaney WV: Prepapillary hemorrhage and persistant hyaloid artery. Am J Ophthalmol 1980; 90: 419-421.
3. Williamson W et al: Hémorragie intravitréenne associée à une persistance de l'artére hyaloide. J Fr Ophthalmol 1994; 17: 361-364.