CONTROVERSIA OFTALMOLÓGICA

Miopía hipocorregida tras queratotomía radial. ¿Qué hacer?

Mujer miope de 26 años sometida a queratotomía radial en ambos ojos.
Preoperatorio: OD -3,50; OI -4,501,50 x 65· visión 10/10 en ambos ojos.
Cirugía: OD 8 incisiones y zona óptica de 3 mm; OI 8 incisiones y zona óptica de 3 mm y una incisión en T de 35· a 7 mm en el eje de 155·.
A los 6 meses el defecto residual es en OD -0,50 y en OI -1,251,50 x 90· (se adjunta mapa corneal).
¿Qué cirugía planearía para mejorar el OI? ¿Excimer? ¿reintervenir con Queratotomía, con qué esquema?


Dra. Carmen Barraquer
Instituto Barraquer de Colombia

En los casos de Q.R. siempre esperamos un año antes de reintervenir con el fin de tener una refracción más estable y cicatrización más firme. En este caso específico recomendaría esperar 6 meses más antes de reintervenir.

La técnica de elección sera Queratomileusis Estromal (L.A.S.I.K.): la incidencia de opacidades post-Queratomileusis Superficial (P.R.K.) en los casos en los que ya ha existido cicatrización previa, es mayor que en los casos primarios.


Dr. José Luis Güell
Hospital Valle de Hebrón
Barcelona

En realidad sería de gran ayuda disponer de los datos de A.V. Como es frecuente tras cirugía refractiva corneal, algunos pacientes con defectos residuales significativos disponen de una excelente A.V. sin corrección y otros no. El objetivo número uno de nuestra cirugía es la satisfacción de nuestros pacientes porque mejoren al máximo su capacidad visual sin corrección. En cualquier caso si decidiese reoperar el O.I. o el O.D. de este paciente (el O.D. aunque sólo tenía 0,5 D podría tener 2 líneas menos de visión sin corrección que con corrección. por lo que en mi opinión también sería un candidato a la reintervención) lo haría mediante LASIK, aunque por supuesto, las otras dos opciones que planteas QR o PRK también me parecerían correctas, aunque yo ya no las practique.


Dr. Angel Cisneros
Hospital «La Fe»
Valencia

En esta ocasión nos encontramos ante un procedimiento de Queratotomía Radial y Astigmática primaria que no ha alcanzado los resultados esperados por el cirujano. El paciente presenta un rango dióptrico de miopía y astigmatismo así como de edad dentro de los límites abordables por la técnica de la Queratotomía, esto hace que consideremos la posible reintervención de la hipocorrección, pero para ello deberemos realizar un detallado examen de nuestra actuación con el fin de detectar posibles errores; si tenemos en cuenta por otra parte que en el ojo congénere se realizó la cirugía con los mismos parámetros y se obtuvo un resultado muy bueno, excepción hecha que la diferencia de dioptrías de equivalente esférico con el ojo afecto es de -1,75 D.

Ante todo procedimiento de Queratotomía Radial y para establecer una cierta predictibilidad se debe consultar un nomograma, que abarca desde la experiencia propia de cada cirujano hasta los existentes en la literatura y diseñados por diferentes autores; en este caso y tras consultar el nomograma de Casebeer, que para mí ofrece un alto porcentaje de predictibilidad, la cirugía radial para corrección de la miopía está bien planteada, no así la astigmática donde se debería haber realizado otra incisión transversa (T-cut) o arqueada de 30· a 7 mm y en el mismo eje.

En la revisión del protocolo quirúrgico deberemos tener en cuenta dos importantes parámetros:

1. Diámetro de la zona óptica: se deberá observar si todas las incisiones radiales alcanzan el límite de la zona óptica preestablecida de 3 mm, o bien, existe el corte incompleto o «efecto playa» que es característico de las incisiones que se realizan con cuchilletes de un solo corte y en sentido centrífugo, con lo que la zona óptica de 3 mm se transforma en una de 3,25 o incluso de 3,50 mm, de esta forma el efecto central de aplanamiento, que suele ser el más resolutivo, se pierde en un alto porcentaje llevando a la hipocorrección.

2. Profundidad de las incisiones: bajo biomicroscopia y aunque es un método subjetivo de observación, se estima la longitud de las incisiones en la córnea y se referencia el porcentaje alcanzado en el total del grosor corneal, visualizando en muchas ocasiones que algunas incisiones están al 40% y 50% hecho que lleva consigo que el efecto de aplanamiento de la curvatura corneal no sea el óptimo con resultado de hipocorrección.

La actuación en este caso, dando por entendido que la refracción preoperatoria es la correcta, que la profundidad del cuchillete se estableció en consonancia con la paquimetría corneal y las incisiones estaban bien conformadas, tiene cinco alternativas:

A. Si las incisiones eran de trayectoria centrífuga y se supone que existe el denominado «efecto playa» o corte incompleto, planearía reintervenir con la misma zona óptica de 3 mm y reprofundizando con cuchillete de doble corte y la misma profundidad que el procedimiento original, 4 incisiones reciprocas desde los 3 hasta los 5 mm de zona óptica (paracentrales) y con trayecto centrípeto.

B. Si las incisiones se hubieran realizado con trayecto centrípeto o doble trayecto, revisaría las incisiones observando si la profundidad era la deseada, ya que si el problema residía a este nivel, plantearía nueva reintervención con zona óptica de 3 mm, calibraría la hoja del cuchillete de doble corte al 104% de la paquimetría central y realizaría reprofundización paracentral desde 2,75 mm hasta los 5 mm de zona óptica con doble trayecto en 4 incisiones, a poder ser próximas al eje residual astigmático con el fin de corregir la miopía y parte del astigmatismo.

C. Si la cirugía fuese la correcta en cuanto a zona óptica idónea, incisiones de profundidad deseada y doble trayecto, comenzaría a pensar que la reintervencion con nueva reprofundización no iba aportar nada nuevo, incluso podría derivar en problemas más que beneficios y es en este momento cuando me plantearía realizar Láser Excimer para corrección de la miopía y astigmatismo residual, con los parámetros que indicara el software del aparato que estemos utilizando.

D. El astigmatismo residual de poder dióptrico hasta -1,50 D y con eje a 90·, en mi experiencia si se consigue corregir el componente esférico tras la reintervención y la agudeza visual es confortable tanto de lejos como de cerca, no me plantearía ninguna forma de actuación sobre dicho astigmatismo.

E. Si tras la reintervencion se consigue la corrección del componente miópico y la agudeza visual del paciente es insatisfactoria, dejaría evolucionar el caso durante 2 meses y tras la nueva exploración refractiva si el eje residual no está desplazado más de 30· del eje astigmático original y la potencia dióptrica es de -1,50 D.; realizaría reprofundización de la incisión transversa primitiva y añadiría una nueva incisión arqueada en la zona inferior con zona óptica de 6,5 mm de diámetro y extensión de 30· y si el eje residual se encuentra desplazado más de 30· del eje primitivo y potencia dióptrica ya comentada, se realiza nueva cirugía con 2 incisiones de 30· de extensión y zona óptica de 6,5 mm de diámetro.

Por último, se puede aseverar que la reintervención astigmática tiene peor predictibilidad que la miopía.