CONTROVERSIA OFTALMOLÓGICA

Problemas con las prótesis oculares

¿Tiene algún «truco» técnico para evitar la extrusión y exposición de las prótesis oculares (porex, hiroxiapatita)? ¿Qué hace cuando se produce la exposición? Especifique cómo conseguir esclera desecada o marca del material utilizado y pasos quirúrgicos.


Dr. Joan Prat
Hospital de Bellvitge
Barcelona

El porcentaje de exposiciones de implantes orbitarios se sitúa entre el 5 y el 10% para cualquier tipo de implante esférico, sea vascularizable o no; no creo que los implantes de hidroxiapatita y polietileno poroso sean más conflictivos en este aspecto que otros. Desde 1992 hasta la actualidad he colocado 104 esferas de hidroxiapatita y 19 de polietileno, de las cuales he tenido 6 exposiciones del primer material por ninguna del segundo. Todos los casos en que apareció esta complicación los tuve durante los dos primeros años, aunque posteriormente he podido tratar varios que me han sido remitidos. Para minimizar el riesgo de exposición creo que hay que conseguir el máximo grosor de cápsula de Tenon y conjuntiva que recubran la cara anterior de un implante que ha sido anteriormente recubierto con esclerótica propia (evisceración) o de donante (enucleación o implantación secundaria). En este aspecto mis recomendaciones son las siguientes:

Practicar queratectomía completa durante las evisceraciones; el secuestro de células epiteliales podría impedir un cierre conjuntival adecuado.

Colocar los implantes durante la enucleación o secundarios bien hundidos en la órbita y suturar los músculos muy cercanos en la cara anterior de la esclerótica para garantizar una óptima cicatrización a este nivel; el implante debe quedar especialmente profundo cuando no esté envuelto o cuando lo esté con material sintético.

Cerrar la esclerótica con sutura lentamente reabsorbible de forma continua o con puntos sueltos enterrados; evitar puntos sueltos de sutura no reabsorbible pues con el tiempo pueden erosionar las capas superficiales y exponerse.

Disecar ampliamente la cápsula de Tenon de la conjuntiva llegando hasta el fondo de saco para asegurarse un cierre sin excesivas tensiones y realizar una sutura continua lentamente reabsorbible en el plano tenoniano; así, las fuerzas de tensión quedarán más repartidas y no habrán nudos erosionantes, sólo uno escondido en cada lado.

Cuando se produce una exposición no hay que esperar por si se cierra espontáneamente, hay que intervenir cuanto antes mejor por los siguientes motivos: a) reducir la pérdida de conjuntiva y cápsula de Tenon, b) evitar la infección y c) evitar la proliferación de epitelio en la superficie del material. Si la exposición es de corta duración (días) puede intentarse tapar con un parche de esclerótica donante y luego cerrar las capas superficiales habiendo practicado una muy extensa disección tenoniana para cubrir bien. Pero si tiene varias semanas de evolución lo más seguro es «enuclear» el implante con su funda, fresar la superficie expuesta y rotarlo hasta colocar una zona con esclerótica en la cara anterior; terminar la cirugía igual que una enucleación prestando especial atención a la sutura de los músculos y la cápsula de Tenon. También, aunque más caro, podría retirarse el implante y sustituirlo por otro envuelto en esclerótica donante. No recomiendo el cierre directo de la abertura ni los injertos mucosos colocados sobre un material no vascularizado (el implante) pues no se integrarán.

El tipo de envoltura que prefiero es la esclerótica conservada en alcohol de 70 grados durante varias semanas, pero sólo debemos utilizarla cuando proceda de cuerpos que hayan pasado por el filtro de un Comité de Transplantes. Mientras la Legislación lo permita seguirá usando este material, puesto que creo que es el que mejor se integra. En las pocas ocasiones en las que me he encontrado sin esclerótica he envuelto el implante con una malla de vicryl para poder fijar los músculos y he colocado el implante muy profundamente en la órbita.


Dr. Markus J. Pfeiffer
Munich

Para evitar la extrusión de un implante orbitario conviene primero envolverlo totalmente con un material de fibras colágenas. Se puede usar material homólogo (esclera, dura o fascia) o autólogo (propia esclera eviscerada, fascia lata propia o fascia temporal propia). El lado del implante que lleva la sutura para envolverlo lo dirigimos hacia el fondo de la órbita. En casos de evisceración intentamos introducir el implante por la parte posterior del saco escleral. Segundo, es imprescindible cubrir el implante totalmente con la cápsula de Tenon, evitando tensión. Una dehiscencia en la cápsula de Tenon puede provocar la extrusión, mientras una conjuntiva mal cerrada no causa problemas.

El uso de las escleras de los ojos donantes para la queratoplastia (desecadas en alcohol etílico 90%) siempre ha parecido ser una solución sin problemas. Pero con la preocupación de una posible transmisión de virus prefiero el uso de material autólogo, como la propia fascia lata. Hemos tenido menos complicaciones con el uso de implantes menos grandes (16 a 18 mm diámetro), que se pueden combinar simultáneamente o sucesivamente con un implante en el suelo orbitario para compensar la falta de volumen. Como material de implante esférico prefiero Metacrilato, Medpore o Hidroxiapatita.


Dr. Andrés Laiseca
Madrid

Destacaría varios puntos para evitar la expulsión de su implante orbitario:

Tamaño del implante adecuado a la cavidad.

Evitar tensión excesiva en la line ad sutura.

Disección meticulosa de la conjuntiva y cápsula de Tenon.

Evitar suturas no reabsorbibles.

En caso de evisceración realizar la queratectomía completa y ampliar el saco escleral con una esclerotomía retroecuatorial de 360·, que permita la incorporación de implantes de gran tamaño con baja tensión en la línea de cierre.

Si la apertura es pequeña utilizamos pomada epitelizante y una lente protectora que no traccione los fornices conjuntivales, y observamos la evolución. En ocasiones crecen neovasos y se epitaliza nuevamente la apertura, otras veces, esa apertura se va haciendo más grande o incluso confluye con otras adyacentes, presentando la conjuntiva de los márgenes un aspecto quemótico, acompañándose habitualmente de secreción. En estos casos esperamos que la dehiscencia se estabilice y la conjuntiva presente un aspecto menor, si la apertura finalmente no es muy amplia podemos optar por un «parche», hemos probado: dermitis, mucosa labial, epidermis, cartílago retroauricular, pero lo que mejor resultado nos está dando es la mucosa del suelo del paladar.

Si la evisceración es muy amplia y la conjuntiva continúa hipertérmica y realizada hacia los fórnices, dejando ver una gran superficie del implante, optamos por retirar dicho implante y sustituirlo por un autoinjerto dermo-graso.

Hace unos años utilizábamos esclera de cadáver, proveniente del Banco de Ojos de Madrid, pero debido a la controversia de la posible transmisión de virus lentas, incluso después de los procesos de purificación del material donante, optamos por un material sintético. Se trata de PTFE (politetrafluoroetileno) el compuesto es igual al GERO-TEX, pero con la disposición de los poros en sentido perpendicular a los de este último. Como sabéis es un material que se emplea con frecuencia en cirugía vascular para anastomosis, etc. Este material nos lo suministra Oculoplastik Inc de Montreal.

Más recientemente, y debido a algunas arosiones conjuntivales localizadas en pacientes en los que empleamos este tipo de material, hemos optado por la fascia lata en los casos en los que necesitamos una covertura del implante, obteniendo muy buenos resultados.


Dr. Manuel Cervera
Hospital Provincial
Castellón

Comenzando con la técnica de enucleación, no difiere de la realizada por otros colegas. Normalmente no utilizamos los oblicuos, que simplemente se seccionan del globo ocular, refiriendo los rectos verticales y horizontales con suturas para la posterior fijación del implante. Antes de implantar la prótesis de hidroxiapatita conviene disecar correctamente la cápsula de Tenon para introducir el implante lo más posterior posible y además esta disección nos facilitará la sutura final de Tenon anterior y posterior (cada una por separado), por encima del implante, que lo envolveremos previo a su inserción en la órbita, con esclera conservada (la comercializa AJL), o como estamos haciendo últimamente, con duramadre deshidratada humana estéril (lo distribuye BIOCLAR). La envoltura la suturaremos rodeando la prótesis, quedando la cara posterior descubierta, y además, realizaremos en el material envolvente unas ventanas para la inserción y sutura de los rectos en la prótesis a la altura de sus inserciones anatómicas. En los casos de evisceración, también realizaremos incisiones de descarga en la esclera a nivel del borde inferior y superior de la queratectomía (en forma de «Z»), que se unirán a otras dos retroecuatoriales.

La complicación más frecuente de los implantes es la exposición o extrusión del material implantado, que puede producirse precozmente (a la semana) o tardíamente (al año). Es frecuente en estos casos la existencia de antecedentes de trauma, cirugía, radioterapia o medicación (antimetabolitos, ciclosporina) que hayan contribuido a una excesiva fibrosis, o dehiscencia de sutura. También un implante de mayor tamaño del necesario (20-22 mm) facilita la exposición (es conveniente calcularlo previamente con esferas de distinto diámetro), aunque más importante que el tamaño, es la localización del implante, siendo los implantes más anteriores los que provocan exposiciones más frecuentemente.

El tratamiento de la exposición del implante depende del tamaño de ésta. Los defectos de menor tamaño conviene observarlos al inicio, ya que frecuentemente se resuelven de forma espontánea con pomadas antibióticas y oclusión, y además se toleran aceptablemente. Si a las dos-tres semanas no se han solucionado pueden suturarse directamente (menor de 5 mm) o bien cubrir con parches de esclera conservada, autoinjertos de mucosa o bien realizar un recubrimiento conjuntival. En exposiciones importantes (mayor de 10 mm), donde además suele existir una infección concomitante, es conveniente extraer el implante y reimplantarlo más adelante (2-3 semanas después) cuando las condiciones sean mejores. La infección por sí sola no obliga a extraer la prótesis, ya que un tratamiento antibiótico correcto (realizar cultivos previos de las secreciones de conjuntiva, etc.) puede solucionar el cuadro.

Es importante implantar la prótesis ocular en la parte más posterior del eje orbitario, ya que es donde tiene mayor estabilidad. En los casos donde la exposición de ésta se relacione con una posición más anterior, la maniobra quirúrgica correcta consiste en la desinserción de los músculos rectos, y avanzarlos hasta 5 mm del apex del implante y movilizar a su vez tenon y conjuntiva para que el implante quede más posterior (a veces incluso soluciona deformidades en los surcos palpebrales).

Si estábamos implantando prótesis de Hidroxiapatita, últimamente hemos comenzado a utilizar implantes de Polietileno poroso de alta densidad (Medpor). Nos están dando muy buen resultado, aunque con un seguimiento inferior al año, sin extrusiones, ni infecciones, y sin signos de inflamación evidente, ni de exposición, siendo muy bien tolerado.


Dra. M.ª Consuelo Prada
Hospital General de Galicia
Santiago de Compostela

Como prótesis oculares utilizo desde hace 2 años prótesis de Medpore (polietileno poroso de alta densidad) de la casa Porex.

Para evitar la exteriorización de estos implantes integrados hay que revestirlos muy bien en su parte anterior.

Mi experiencia en 60 casos realizados, es que estos implantes no se expulsan, pues se integran al tejido, y en un período de 6 meses se vascularizan; pero sí se pueden exteriorizar si la técnica quirúrgica no es correcta.

Una vez realizada la evisceración del contenido del globo ocular, y extraída la córnea en su totalidad, se hace una episiotomía en la esclera hacia el ecuador del globo, entre la inserción de los músculos para poder introducir la prótesis. Una vez introducida, se tapiza con la esclera del propio ojo, que hemos cortado por el ecuador y por detrás de la inserción de los músculos 360·, haciendo como un casquete que va a tapizar la parte anterior de la prótesis.

Con esta técnica queda sin recubrir el tercio medio de la prótesis, esto es importante porque es por donde va a entrar la vascularización en ella.

En los casos en que la esclera no es suficiente para recubrirla por ejemplo: ptisis bulbi, microftalmias en niños, utilizo además de la esclera duramadre liofilizada humana (Tuto Plast-Dura) de 1,5x3 cm de la casa Bio Dynamics International, que se puede suturar a la parte anterior de la propia prótesis con Vicril de 5/0 o a los bordes de la esclera.

En un siguiente paso se recubre con cápsula de Tenon que previamente se ha disecado de la conjuntiva hasta los fondos de saco, para evitar tracciones; se sutura este plano con Vicril 6/0 y finalmente se hace otro plano de conjuntiva que se sutura con Vicril 8/0, siempre haciendo descargas en conjuntiva bulbar próxima a los fondos de saco para evitar un simblefaron.

En casos de exteriorización, por dehiscencia de planos, recubro la prótesis con Duramadre liofilizada y encima tapo con cápsula de Tenon, y si no tengo conjuntiva suficiente empleo injertos de mucosa bucal, siempre injertos amplios para evitar tracciones a nivel de los fondos de saco conjuntivales.

En caso de enucleación la técnica quirúrgica es la misma. Solamente que al no tener esclera suturo los músculos extraoculares a una oliva de Medpor de 20 mm y posteriormente hago la técnica quirúrgica descrita.


Dra. Pilar Rojo
Hospital Ramón y Cajal
Madrid

Con los materiales actualmente empleados tanto Medpor como Hidroxiapatita, los problemas de extorsión son menores debido a que son materiales que se vascularizan, y por tanto, quedan mejor integrados en la órbita. Si hablamos de evisceración no hay generalmente problemas si somos meticulosos en cuanto al cierre escleral; si la esclera fuese insuficiente recurriríamos a realizar una esclerectomía posterior con avance del casquete escleral y total recubrimiento del implante en su cara anterior, sobre este primer plano escleral, realizamos un doble cierre de la Tenon con un material reabsorbible y de la conjuntiva con un material no reabsorbible que podamos retirar cuando comprobemos que no existe ningún problema de apertura. Si hablamos de enucleación pensamos que es más lógico recubrir el implante, podemos utilizar PTF o esclera conservada como material de recubrimiento. En los últimos casos realizados, y dado que a veces es difícil conseguir la esclera conservada, he recurrido a la aponeurosis del músculo temporal como material de recubrimiento del implante, con la gran ventaja de que procede del propio paciente y puedo tener la cantidad suficiente que necesite con muy buenos resultados. Los músculos extraoculares quedarían siempre suturados al material de implante a través del material de recubrimiento.

Si tenemos una exposición parcial del implante, y sólo tenemos que recubrir una zona, podemos utilizar periostio del propio paciente tomado del techo orbitario para cubrir el defecto expuesto. Finalmente seremos meticulosos en cuanto al cierre de la Tenon y conjuntiva.