COMUNICACIÓN SOLICITADA

Estudio experimental sobre la implantación de lentes intraoculares de silicona suturadas a sulcus

Dres. Sánchez A1, Brito C1, Melcón B2, Bueno J1, Fernández FJ1, Pueyo M1

Servicio de Oftalmología. Hospital Miguel Servet. Insalud. Zaragoza. España.
(1) Doctor en Medicina.
(2) Licenciado en Medicina.


Introducción

La integridad de la cápsula posterior en la cirugía de la catarata es una de las claves de su éxito, ya que es el soporte de la lente intraocular y aisla el proceso reparativo e inflamatorio al segmento anterior del ojo.

La ruptura peroperatoria de la cápsula posterior presenta una incidencia variable entre 1-12% según diferentes estudios (1). En oftalmólogos en período de formación de un 14,7% (2,3), en catarata subcapsular polar posterior de 26% (4) y en facoemulsificación de 12%. En este último caso el 40% de las rupturas ocurren durante la facoemulsificación y el 60% restante durante el aspirado de masas limpieza y pulido de la cápsula posterior (5).

Cuando el soporte capsular es inadecuado el cirujano puede optar por la implantación de una lente de cámara anterior, sutura a iris de una lente de cámara posterior (6,7) o finalmente la sutura transescleral de una lente de cámara posterior. Las lentes de cámara anterior pueden originar complicaciones como daño trabecular, inflamación prolongada y descompensación corneal, siendo esta última una de las principales indicaciones de queratoplastia penetrante en nuestro medio (8).

Es por ello que durante los últimos años ha habido un considerable interés por el desarrollo de nuevas técnicas de implantación de lentes de cámara posterior en ausencia de soporte capsular. Una de las alternativas ha sido la fijación de la lente al iris a través de orificios en la óptica o sutura al háptico (9). La otra alternativa es la fijación transescleral del háptico de la lente mediante a través del sulcus, siendo una de sus posibles complicaciones el deslizamiento del nudo en el háptico y la consiguiente subluxación o luxación de la lente que puede obligar a una nueva intervención (10-13).

En el trabajo es propuesta una nueva alternativa de fijación más estable de la sutura a la lente, que es la sutura transescleral al sulcus de la lente de una cámara posterior a través de la óptica de silicona. De este modo podría evitarse la luxación por desplazamiento de la sutura.

El objetivo inicial de nuestro estudio es identificar en el ojo del animal de experimentación la localización del sulcus ciliar en relación al limbo corneoescleral en diferentes meridianos y la longitud del diámetro ocular a nivel del sulcus, que es el espacio anatómico en el que se aloja la lente intraocular (LIO). El segundo objetivo es determinar el centrado de la parte óptica, localización de los hápticos, estado de la sutura y complicaciones de la técnica propuesta.

 

Material y métodos

El presente trabajo ha sido realizado en las instalaciones del Laboratorio Experimental del Hospital «Miguel Servet» de Zaragoza, autorizado por el Ministerio de Agricultura y que figura en el registro de centros de usuarios de animales de experimentación. Han sido utilizados conejos sanos de raza pigmentada con pesos que oscilan entre 2.500 y 3.500 grs en condiciones de estabulación normalizadas. Todos los procedimientos quirúrgicos son realizados bajo anestesia general con Ketamina IM 0,7 cc/kg y Xilacina IM 0,2 cc/kg.

 

Estudio anatómico

Con la finalidad de determinar en el animal de experimentación el lugar correcto de fijación de la sutura sin visualización directa del sulcus y estudiar el espacio de implantación de la lente intraocular se realiza un estudio anatómico previo en 4 ojos enucleados. Tras fijación 3 días en formol, los ojos fueron seccionados sagitalmente a nivel ecuatorial y el cristalino removido mediante rotura de la zónula. Con posterioridad se pasaron de modo perpendicular a nivel del sulcus agujas quirúrgicas rectas en los meridianos de las 3 y 9 horas. Fueron identificados y localizados los puntos de salida de las mismas y la distancia al limbo corneoescleral mediante compás (fig. 1). Asimismo, se cuantificó el diámetro ocular a nivel del sulcus en el eje vertical y horizontal.

 

Estudio quirúrgico experimental

Fueron intervenidos bajo anestesia general un total de 10 ojos pertenecientes a 10 conejos pigmentados de extracción intracapsular del cristalino y vitrectomía anterior para desarrollar el modelo experimental de sutura transescleral en ausencia de soporte capsular. Después se procede a la implantación transescleral de una lente intraocular de silicona mediante sutura de prolene 10/0 con aguja curva que fue fijada a la óptica de silicona a 1,0 mm aproximadamente del borde de la LIO y a 90 grados aproximadamente del eje de soporte principal de los hápticos (fig. 2).

Las lentes intraoculares de cámara posterior de silicona de AMO (Allergan Medical Optics) modelo SIONB son de óptica biconvexa y diseñadas para su implantación en sulcus ciliar o saco capsular. La parte óptica de 6 mm de diámetro está compuesta de un elastómero de silicona (SLM-UV) y la parte háptica de monofilamento de polipropileno azul (grado UPS). El diámetro total de la misma es de 12,5 mm.

El lugar de fijación seleccionado fue el sulcus ciliar a las III y IX horas, atravesando la esclera desde el interior del ojo al exterior a una distancia que determinara el estudio anterior. Finalmente, la sutura queda fijada a la esclera sin recubrimiento.

En el postoperatorio inmediato el animal es sacrificado y el globo ocular enucleado y fijado en formol tres días. Después se procede a la disección sagital ecuatorial del mismo y evaluación biomicroscópica y fotográfica del centrado de la óptica, posición de los hápticos y estado de la sutura (fig. 3).

El centrado se consideró satisfactorio siempre que la distancia del extremo de la óptica lenticular al reborde pupilar fuera superior a 1,0 mm en toda su circunferencia. En la posición de los hápticos (a las XII y VI horas) se valoró su localización y apoyo en relación con el sulcus y cuerpo ciliar, considerándose correcto si el apoyo era en el sulcus. Finalmente, en la sutura se valoró su fijación a la óptica y sulcus.

 

Resultados

Estudio anatómico

En la tabla I pueden observarse los valores del estudio anatómico obtenidos en los distintos ojos. La distancia en mm del lugar de exteriorización de la sutura al limbo corneoescleral en los meridianos de las 3 y 6 horas y el valor medio. Para una correcta fijación de la lente al sulcus ciliar la sutura debe salir de modo perpendicular en la esclera a una distancia media de 0,593±0,129 mm del limbo corneoescleral.

El espacio anatómico donde queda implantada o alojada la LIO tiene un diámetro medio a nivel del sulcus de 9,56±0,125 mm en el meridiano III-IX (diámetro horizontal) y de 9,68±0,125 mm en el meridiano VI-XII (diámetro vertical). Este espacio permite una excelente estabilización de la LIO y correcto centrado.

 

Estudio quirúrgico experimental (tabla II)

Complicaciones intraoperatorias

El caso n.º 4 presentó una hemorragia intraocular importante en el momento de fijación de la sutura a las IX horas en el sulcus ciliar.

En el caso n.º 5 se produjo una ruptura de la óptica de silicona en el lugar de la sutura debido a una tracción brusca de la fijación de la sutura por enganche accidental de la misma al instrumental, circunstancia que obligó a una nueva sutura.

 

Centrado

La óptica lenticular quedó bien centrada con respecto al reborde pupilar y eje visual en todos los casos. Tampoco se observó ladeo o inclinación de la misma evidente con respecto al plano o diafragma iridopupilar.

 

Localización de los hápticos

En ningún caso los dos hápticos estaban localizados en el sulcus ciliar. En el 70% de los casos los dos hápticos se encontraban fuera del sulcus, habitualmente sobre apoyados o contactando intermitentemente sobre cuerpo ciliar. En el 30% de los casos restantes al menos uno de los hápticos se localizaba sobre sulcus. Resumiendo, del total de hápticos en estudio (veinte), solo el 15% se encontraban en la localización considerada como correcta.

 

Estado de la sutura

Casi todas las suturas (veinte) fueron pasadas a menos de 0,75 mm del limbo y atravesaron el sulcus, excepto una que perforó cuerpo ciliar y localizada a 1,0 mm. En el caso que presentó la hemorragia intraocular la sutura estaba colocada atravesando en sulcus.

 

Discusión

Estudio anatómico

Es fundamental conocer la referencia anatómica del sulcus en la esclera ya que debe evitarse la punción de una estructura tan vascularizada como el cuerpo ciliar y que contiene el círculo arterial mayor del iris (14). Hay autores que han propuesto la utilización de técnicas de endoscopia intraocular para evitar la perforación del mismo (15).

En el humano se recomienda la salida de la sutura a menos de 1 mm del limbo. Han sido descritas en el ojo humano diferentes relaciones espaciales entre las localizaciones del limbo o sulcus ciliar en los diferentes meridianos (14). Hemos evaluado sólo los valores de III y IX horas ya que han los lugares de fijación de la LIO seleccionados.

El espacio anatómico donde queda modo ideal implantada la LIO tiene un diámetro a nivel del sulcus que permite una excelente estabilización de la LIO y correcto centrado. El mayor tamaño del diámetro de la lente frente al diámetro del espacio anatómico favorece un mayor contacto háptico/tejido y por lo tanto una mejor estabilización. Es menor en comparación con el espacio anatómico medio humano (11,0±0,37), con valores discretamente mayores en el diámetro horizontal (16).

 

Estudio quirúrgico experimental

Entre las ventajas de la implantación de lentes en la cámara posterior se incluyen, los menores riesgos de descompensación corneal, glaucoma secundario, iritis y edema macular quístico. Por otro lado, no deben olvidarse las desventajas potenciales de la sutura transescleral como son el riesgo de hemorragia intraoperatoria, en general la mayor dificultad técnica de realización (17,18), endoftalmitis (19), escleritis necrotizante y erosión conjuntival del nudo. En la fijación escleral convencional (háptico/sulcus), la óptica no está directamente fijada, es por ello que la localización y centrado de la lente intraocular depende entonces exclusivamente de la simetría y estabilidad posicional en el háptico de la sutura (10). Siendo también posible el ladeo de la óptica por torsión del háptico (11).

El método que proponemos permite un correcto centrado de la LIO ya que en la misma intervención permite maniobras de centrado (desplazamiento de la óptica) en el meridiano de la sutura. Una vez implantada la LIO es inexistente la posibilidad del deslizamiento de los nudos en los hápticos dando lugar a descentramientos y luxaciones.

La malposición de los hápticos fuera del sulcus ciliar y en contacto con el cuerpo ciliar no parece ser preocupante, ya que en cuatro ojos postmorten de LIO suturada a iris los háptico tampoco se localizaron en el sulcus y sí contactando con cuerpo ciliar, a pesar de ello las lesiones histopatológicas y macroscópicas no fueron significativas (6). En otro estudio de ojos postmorten con LIO fijadas a esclera pudo observarse la ausencia de encapsulación fibrosa del háptico (20)

Sin embargo, la malposición de los hápticos fuera del sulcus ciliar y la falta de una tensión adecuada de la sutura podría originar un cierto grado de pseudofacodonesis (21).

Con respecto a las complicaciones de la técnica la rotura de la óptica debe considerarse una circunstancia accidental por una mala práctica. La hemorragia intraocular masiva es una complicación temible por rotura del círculo arterial mayor del iris, su causa debe asociarse a traumatismo de la aguja previo a la punción ya que la localización de la misma era correcta en el cuerpo ciliar.

 

Conclusiones

En sulcus ciliar está localizado en el meridiano de las III-IX horas a una distancia media de 0,593±0,129 mm, referencia que garantiza la correcta colocación de la sutura.

El espacio anatómico de implantación de la LIO tiene una longitud media entre 9,56 y 9,68 mm.

La técnica propuesta aporta una excelente fijación de la sutura a la lente y esclera, así como un correcto centrado de la óptica.

La localización de los hápticos en el sulcus ciliar ha sido obtenida sólo en el 15% de los casos.

En este tipo de fijación de la LIO la hemorragia intraocular masiva es una complicación posible.

 

Resumen

Objetivo: Numerosas técnicas de fijación de implantes en ausencia de soporte capsular han sido descritas. Presentamos un estudio experimental de fijación transescleral de lentes intraoculares de silicona suturadas al sulcus.

Métodos: Primero es identificado la localización escleral del sulcus ciliar. En la segunda parte han sido intervenidos un total de 10 ojos de conejos. Tras extracción intracapsular del cristalino y vitrectomía anterior es implantada una lente intraocular de silicona suturada a la óptica y al sulcus. En el postoperatorio inmediato el globo ocular es enucleado y tras disección ecuatorial se evalúa el centrado, posición de los hápticos, estado de la sutura y complicaciones.

Resultados: La sutura transescleral debe salir en la esclera a menos de 0,75 mm. del limbo esclerocorneal. La técnica aporta un excelente centrado de la óptica. En el 85% de los casos los hápticos están localizados fuera del sulcus ciliar. En un caso se presentó una hemorragia intraocular importante.

Conclusiones: El empleo de lentes intraoculares de silicona suturadas a la óptica y sulcus es una alternativa viable de implantación en ausencia de soporte capsular, a pesar de la frecuente localización de los hápticos fuera del sulcus ciliar.

 

Palabras clave

Extracción de catarata, lentes intraoculares, silicona, fijación transescleral, complicaciones.

 

Summary

Purpose: Techniques for sulcus fixation of implants in the absence of capsular support have been reported. We have developed an experimental study of transscleral suture fixation of a silicone posterior chamber intraocular lens

Methods: In the first part we identified the localization of the ciliary sulcus. The second part surgery was performed on ten rabbits eyes, combined intracapsular cataract extraction and anterior vitrectomy with fixation to silicone optics and sulcus. Eyes were sectioned sagittaly and optic centration, haptic localization, sutures and complications studied.

Results: Transscleral sutures should exit the sclera less than 0.75 mm posterior to the corneoscleral limbus. The technique provides excellent optic centration. In most instances (85%) the loops were not situated in the ciliary sulcus. There was a serious intraoperative complication as severe intraocular hemorrhage in one case.

Conclusion: This study demonstrated that this procedure is a viable option in the treatment of patients with absent capsular support. However, there are high incidence of loops situated out ciliary sulcus.

 

Key words

Cataract extraction methods, intraocular lens, complication, transscleral fixation.


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