Dres. Lamas GM1, Lamas EF2, Suárez M3, Lamas GR4, Suárez G4, Suárez LM5
(1)
Médico Oftalmólogo. Adjunto del Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario Luis Razetti. Barcelona. Venezuela.
(2) Médico Oftalmólogo del Servicio de Oftalmología. Hospital
Universitario Luis Razetti. Barcelona. Venezuela.
(3) Residente de Oftalmología. Hospital Universitario de
Caracas.
(4) Médico Residente.
(5) Estudiante de Medicina de la Universidad de Carabobo.
Introducción
La oncocercosis también llamada «ceguera del río», es una patología tropical, causada por el parásito Onchocerca volvulus, la cual se caracteriza por la presencia de gusanos adultos en nódulos dérmicos y la posterior invasión del organismo por millones de microfilarias.
La onconcercosis es endémica en África ecuatorial y en algunas zonas de Centro y Sur América, generalmente relacionadas con la presencia de ríos de curso rápido, donde suelen haber criaderos de moscas negras (1). Se estima que aproximadamente 80 millones de personas están expuestas a la infección, 18 millones la poseen y 2 millones están ciegas por su causa.
La Oncocerca volvulus, pertenece al grupo de nemátodes filáricos desprovistos de vaina. La hembra adulta es un gusano blanco de 50-100 cm de longitud y 0,3 mm de diámetro siendo los machos más delgados y de menor longitud (2,5-5 cm). La hembra tiene un promedio de vida de 10 años, durante el cual libera millones de microfilarias. Las microfilarias poseen una longitud de 220-360 micras y un diámetro que varía entre 5-10 micras, pudiendo sobrevivir de seis a treinta meses en los tejidos.
Su ciclo vital lo realiza utilizando como agente vector la especie de mosca-negra la cual es hematófaga. Ésta pertenece a la familia Simuliidae y sus especies varían según el área geográfica donde habite (1). La hembra, al picar a un individuo infectado hace pasar al interior de su estómago múltiples microfilarias, las cuales, atravesando la pared gástrica, se ubican dentro de la musculatura lisa de la misma, convirtiéndose en larvas infectivas de tercer estadio y luego de realizar varias mudas migran a la proboscis del vector para ser transferidas a un nuevo huésped en la próxima picadura. Al entrar a la piel humana, las larvas infectivas en número de dos a seis, migran a través del tejido subcutáneo mudando rápidamente para convertirse en larvas de cuarto estadio. Al cabo de doce meses se convierten en gusanos adultos: hembras y machos, los cuales al recubrirse de tejido fibroso humano, constituyen los nódulos subcutáneos característicos. Dichos gusanos se reproducen sexualmente originando nuevas microfilarias, las cuales en su camino a través de la piel de todo el organismo, pueden ser captadas nuevamente por una mosca-negra durante su picadura, transmitiendo la oncocercosis a otro huésped, determinándose la permanencia del ciclo.
La patogénesis de la oncocercosis, está relacionada con la muerte local de las microfilarias, ya que las vivas estimulan muy poco el sistema inmunológico (2,3). La inflamación es, probablemente, ocasionada por la liberación de antígenos por parte de las microfilarias muertas, siendo los mecanismos protectores de las vivas, desconocidos.
Las microfilarias pueden alcanzar el órgano visual a través de diversas rutas. A partir de la piel de los párpados hacia la córnea por vía conjuntival y por vía sanguínea o por invasión directa a través de los nervios correspondientes para alcanzar el humor acuoso o el tracto uveal (4). Al igual que en la piel, los cambios observados en el segmento anterior, están relacionados con la muerte de las microfilarias a ese nivel. Las microfilarias vivas, causan poca reacción intraocular y pueden encontrarse a nivel de córnea, conjuntiva, esclera, cámara anterior, úvea, capas internas de la retina e inclusive a nivel del nervio óptico (5).
El signo más precoz de afectación ocular, es la visualización de las microfilarias vivas, pudiendo ser observadas con la ayuda de la lámpara de hendidura, como pequeñísimos gusanos casi transparentes en movimiento. Las muertas son mucho más fáciles de apreciar, ya que son opacas y erectas. Han sido descritas microfilarias a nivel corneal, en vítreo anterior e intrarretinales (6). En el primer caso pueden originar opacidades en «copo de nieve» de aproximadamente 0,5 mm de diámetro ocasionadas por una infiltración local que generalmente rodea a una microfilaria muerta. Durante el curso de tratamiento con dietilcarbamacina, se ha descrito la aparición de queratitis punctata, la cual obedece a la reacción inflamatoria local masiva que origina la muerte simultánea de microfilarias. En casos severos y crónicos, puede observarse queratitis esclerosante, la cual comienza tempranamente a nivel limbar avanzando hasta comprometer la totalidad de la córnea opacificándola, siendo éste uno de los mecanismos productores de ceguera (5).
Puede presentarse una uveítis anterior de severidad variable, pudiendo desarrollarse en casos leves, sinequias posteriores que originan una deformidad pupilar piriforme con fibrosis retropupilar y en los severos, seclusión pupilar, catarata secundaria y/o glaucoma secundario.
A nivel del polo posterior, el signo más comunmente observado es una atrofia granular del epitelio pigmentario retiniano. Las formas severas pueden detectarse clínicamente mientras que las leves, sólo a través de angiografía fluoresceínica (6). La extensión de las lesiones no está claramente relacionada con la severidad de la infección. La región macular se afecta tardíamente en esta entidad. En estadios sucesivos a inflamaciones agudas, puede observarse atrofia coriorretiniana y fibrosis sub-retiniana hecho que pudiera atribuirsele, a la muerte local de microfilarias o posiblemente a otros mecanismos inmunes.
La ceguera, temida afección de la oncocercosis, es debida en parte a la neuritis y posterior atrofia óptica causada por la respuesta inflamatoria local secundaria a la muerte de microfilarias a dicho nivel. Este hecho ha sido observado con mayor frecuencia en los pacientes tratados con dietilcarbamacina que en los no tratados (7).
En la actualidad el único mecanismo certero para prevenir la oncocercosis consiste en combatir a la mosca negra, evitando su desarrollo.
El tratamiento actual con Ivermectina debe administrarse a todo paciente con oncocercosis probada, así como a todo habitante de zonas endémicas aunque no posea confirmación diagnóstica. La dosis indicada es de 150 ugr/kg-p ameritando dosis anuales por tiempo prolongado (5 a 10 años).
Caso clínico
Paciente masculino de 62 años, natural y procedente de Bergantín, estado Anzoátegui (Venezuela), de oficio agricultor, quien consultó al Hospital Universitario Luis Razetti de Barcelona por presentar tumoraciones dérmicas en miembros superiores e inferiores.
Es valorado por el Servicio de Dermatología, realizándosele biopsia de nódulo subcutáneo la cual reporta oncocercosis. Se inicia tratamiento con Ivermectina a dosis única de 150 microgramos kg-peso vía oral.
A las 48 horas de iniciado el tratamiento, el paciente presentó prurito generalizado, cefalea, artralgias y disminución de la agudeza visual, motivo por el cual fue valorado por el Servicio de Oftalmología, realizándosele exploración oftalmológica:
Agudeza Visual:
OD = 0,10 cc (lentes) = 1.
OI = 0,11 cc (lentes) = 1.
Visión de Colores:
ODI = Discrimina rojo y verde.
Tonometría (aplanación) = 14 mmHg AO.
Lensometría: OD = Esf -3,00. OI = Esf -2,50.
Anexos: ODI = Dermatochalasis leve en ambos párpados. Cejas y pestañas de aspecto normal. Bordes ciliares y puntos lacrimales indemnes.
Biomicroscopia: ODI = Conjuntiva bulbar con discreta melanosis (fig. 1 y fig. 2). A nivel corneal se aprecian lesiones puntiformes con infiltrados subepiteliales tipo «copo de nieve» múltiples y dispersos (fig. 3 y fig. 4). A nivel endotelial, precipitados queráticos finos (solo en ojo izquierdo). Humor acuoso claro y al utilizar retroiluminación haciendo incidir oblicuamente el haz de luz sobre el iris, fueron observadas múltiples microfilarias vivas en cámara anterior, las cuales presentaban fototropismo negativo alejándose rápidamente de la luz con movimientos ondulantes. Fue necesaria la siguiente maniobra para visualizarlas de nuevo: se le indicó al paciente sentarse con su cabeza apoyada sobre las rodillas por espacio de 2-5 minutos con el fin de colectar las microfilarias en la cara posterior de la córnea (10). Posteriormente, se procedió a la inmediata valoración con lámpara de hendidura como se describió anteriormente, observándose mayor número de microfilarias con este procedimiento (fig. 5 y fig. 6).
A nivel pupilar se apreció anisocoria a predominio del ojo izquierdo, observándose una pupila piriforme (fig. 2). Al dilatar dicho ojo se pudo constatar la presencia de pigmento en cápsula anterior del cristalino lo cual corrobora la existencia de una uveítis anterior antigua (fig. 7).
Se evidenció facoesclerosis nuclear leve en ambos ojos.
Fondo de ojo: (Oftalmoscopia directa e indirecta)
OD= Disco óptico de bordes netos, excavación fisiológica 0,2. Vasculatura normal. Reflejo foveal presente. Retina aplicada y sin lesiones.
OI= Disco óptico de bordes netos, excavación fisiológica 0,2. Vasculatura normal. Reflejo foveal presente. Retina aplicada con lesión circunscrita e hipopigmentada a nivel de arcada temporal inferior en área macular que corresponde a zona de atrofia del epitelio pigmentario (fig. 8).
Comentarios
La observación de microfilarias vivas en cámara anterior constituye el signo de afectación ocular más precoz en la Oncocercosis, lo cual es frecuentemente difícil de visualizar debido al fototropismo negativo que presentan éstas. Aconsejamos practicar la maniobra descrita anteriormente en todos los casos en que se sospeche esta entidad y aunado a esto, retroiluminación así como un objetivo de a!to poder (25-30x).
Se utilizó una lámpara de hendidura Nikon FS-3 con sistema fotográfico de 35 mm y película ASA 400 para obtener la fotografía de las microfilarias en cámara anterior.
Actualmente se utiliza la Ivermectina, droga microfilaricida, como tratamiento médico de elección para la oncocercosis (9).
Hoy en día la nodulectomía se encuentra en desuso ya que más de una tercera parte de los nódulos subcutáneos pasan desapercibidos a la palpación.
El manejo actual de la oncocercosis está dirigido a combatir al vector de la misma (mosca-negra) mediante el uso de la tecnología biomédica. En algunas regiones de África (Guinea) se está practicando la fumigación aérea de los ríos de zonas endémicas con una toxina biodegradable del Bacillus Thuringiensis Israelensis la cual ataca directamente las formas larvarias de la mosca (11).
Resumen
La Oncocercosis es una patología tropical, causada por el parásito Onchocerca volvulus, la cual se caracteriza por la presencia de escasos gusanos adultos en nódulos dérmicos y la posterior invasión del organismo por millones de microfilarias. Se considera endémica en África ecuatorial y en algunas zonas de Centro y Sur América relacionadas con la presencia de ríos de curso rápido donde existen criaderos de moscas negras. Se reporta un caso de paciente masculino de 62 años de edad natural del estado Anzoategui (Venezuela) con manifestaciones de oncocercosis ocular.
Palabras clave
Oncocercosis ocular, Onchocerca volvulus.
Summary
Onchocerciasis is a tropical disease caused by the filarial parasite Onchocerca volvulus. The disease is characterized by the presence of few adult worms encased in nodules and the invasion of the body by million of microfilariae. Onchocerciasis is endemic across equatorial Africa and in circunscribed areas of Central and South America, along rivers of fast flowing water where blackflies congragate. We report a case of a man 62 years old from Barcelona (Venezuela) with ocular onchocerciasis.
Key words
Ocular onchocerciasis, Onchocerca volvulus.
Bibliografía
1. Epidemiology of Onchocerciasis: Report of WHO Expert Committee, Technical Report Series N.· 752. Geneva, World Health Organization, 1987.
2. Greene BM, Gbakima AA, Albiez EJ et al: Humoral and Cellular inmune responses to Onchocerca volvulus infection in humans. Rev Infect Dis 1985; 7: 789.
3. Ottesen EA: Inmunological aspects of Iymphatic filariasis and onchocerciasis in man. Trans R Soc Trop Med Hyg 1984; 78: 9.
4. Budden FH: Route of entry of Onchocerca volvulus microfilaire into the eye. Trans R Soc Trop Med Hyg 1976; 70: 265.
5. Garner A: Pathology of ocular onchocerciasis human and experimental. Trans R Soc Trop Med Hyg 1976; 70: 374.
6. Murphy RP, Taylor HR, Greene BM: Chorioretinal damage in onchocerciasis. Am J.Ophthalmol 1984; 98: 519.
7. Bird AC, El Sheikhtt, Anderson J et al: Changes in visual function and in the posterior segment of the eye during treatment of onchocerciasis with diethyl carbamazine citrate. Br J Ophthalmol 1980; 64: 191.
8. Taylor HR: Recent developments in the treatment of onchocerciasis. Bull WHO 1984; 62: 509.
9. Taylor HR, Murphy RP, Newland HS et al: Comparison of the treatment of ocular onchocerciasis with ivermectin and dietylcarbamazine. Arch Ophthalmol 1986; 104: 863.
10. Taylor HR: Onchocerciasis. Duane's Clinical Ophthalmology. Lippincott, Philadelphia 1984; Vol 5: 62, págs. 1-13.
11. Canby TY: Bacteria. Teaching old bugs new tricks. National Geographic 1993. Vol 184: 2, págs. 36-60.