Dres. Gili Manzanaro P, Jiménez Mateo-Sidrón V, Durán Poveda S, Matilla Rodríguez A, Gómez Fernández T, Zato Gómez de Liaño MA
Departamento de Oftalmología. Centro Médico La Zarzuela. Madrid. España.
Introducción
Las hemorragias subhialoideas pueden presentarse en retinopatías diabéticas, oclusiones venosas, macroaneurismas, traumatismos y maniobras de valsalva (1-3). Cuando afectan al área macular producen una importante disminución de agudeza visual. Estas hemorragias pueden mejorar espontáneamente, reservándose la vitrectomía para aquellas hemorragias premaculares densas y persistentes (1,2). La ruptura de la hialoides posterior con láser neodymium:YAG ha sido descrita por varios autores como una alternativa terapéutica a la vitrectomía en casos seleccionados (1-7).
El presente caso pretende mostrar eficacia de la terapia combinada láser argón verde con Nd-YAG para las hemorragias subhialoideas maculares cuando fracasa el láser YAG aislado.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer sana de 30 años que en el octavo mes de gestación presenta una disminución brusca de agudeza visual (AV) de ojo izquierdo (OI). A la exploración presentaba una AV OD 1 y OI cuenta dedos a 20 cm, con escotoma central, observándose en fondo de ojo OI una hemorragia subhialoidea de grandes dimensiones (6 diámetros papilares verticales por 4 horizontales) (fig. 1) que se extendía por encima de la arcada temporal superior hasta el área macular; no se apreciaban otras alteraciones de fondo en OI ni en OD. La ecografía ocular descartó la presencia de lesiones regmatógenas ocultas por la hemorragia.
Se realizó una revisión semanal de AV y fondo de ojo en espera de una posible resolución espontánea. Tras un período de observación de un mes y ante la persistencia de la hemorragia, indicamos cesárea y tratamiento con láser YAG de la hialoides posterior (hialoidotomía).
Seleccionamos una zona a nivel de arcada temporal superior y enfocamos a nivel de la hialoides posterior delimitada por la hemorragia, realizando 5 impactos de láser YAG (Laser Visulas YAG FL, Zeiss) de potencias crecientes (0,90, 1,40, 1,81, 2,22, 3,22 mJ) sin conseguir la apertura de la misma. Decidimos emplear una técnica combinada de láser argón y láser YAG: aplicamos un solo impacto de láser argón verde de 100 micras, 0,18 w y 0,1 seg, que produjo una leve quemadura y contracción de la cara externa de la hialoides posterior; en el mismo punto se aplicó un solo impacto de láser YAG de 3,22 mJ, consiguiéndose la apertura de la hialoides posterior (fig. 2).
Resultados
La ruptura de la hialoides posterior con la terapia combinada (argón y YAG) produjo el drenaje de una densa hemorragia en vítreo (fig. 3). El cuadro evolucionó favorablemente con una mejoría progresiva de la AV, y una disminución de la hemorragia subhialoidea y hemovítreo hasta su total desaparición.
El estudio angiográfico realizado al finalizar la gestación mostró la ausencia de lesiones en ambos ojos, apreciándose únicamente una línea hiperfluorescente que delimitaba el área de la hemorragia previa con pequeñas áreas hipofluorescentes por restos hemáticos en los bordes (fig. 4).
A los dos meses del tratamiento se objetivó la completa desaparición de la hemorragia (fig. 5), sin ninguna alteración de fondo, consiguiendo una AV OI de 1,0, permaneciendo totalmente asintomática al año de evolución.
La exploración general y estudio analítico (hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación) no demostraron ninguna alteración. El cuadro podría relacionarse con maniobras de esfuerzos realizadas por la paciente en los días previos a la hemorragia (retinopatía por Valsalva).
Conclusiones
La ruptura de la hialoides posterior con láser Nd:YAG se ha mostrado como una alternativa útil en casos seleccionados de hemorragia subhialoidea premacular (1-7). Sin embargo, en algunas ocasiones no se consigue el drenaje de la hemorragia (8), probablemente debido a una incompleta perforación de la membrana, probablemente por una energía insuficiente o por la presencia de sangre coagulada en el momento del tratamiento (1,9).
El tratamiento combinado con láser argón y Nd:YAG puede ser efectivo cuando fracasa el tratamiento aislado con YAG. Este procedimiento ha permitido en nuestro caso una rápida recuperación visual y se muestra como una alternativa a la vitrectomía en hemorragias subhialoideas premaculares densas.
Resumen
Las hemorragias subhialoideas maculares pueden mejorar espontáneamente, reservándose la vitrectomía para las hemorragias premaculares densas y persistentes. La ruptura de la hialoides posterior con láser Nd:YAG se muestra como una alternativa en estas hemorragias.
Presentamos un caso de una hemorragia subhialoidea premacular en mujer sana de 30 años en el 8.º mes de gestación. Después de un mes de observación intentamos realizar una hialoidotomía posterior con láser YAG sin éxito, consiguiéndose combinando láser argón verde y Nd:YAG en el mismo punto.
La ruptura de la hialoides posterior produjo una progresiva desaparición de la hemorragia premacular y una resolución completa a los dos meses, con una agudeza visual final de unidad. El estudio angiográfico realizado al finalizar la gestación mostró la ausencia de lesiones, relacionando el cuadro con una maniobra valsalva previa.
El tratamiento combinado con láser argón y Nd:YAG para realizar hialoidotomía posterior puede ser efectiva cuando fracasa el Nd:YAG aislado y se muestra como una alternativa a la vitrectomía en hemorragias subhialoideas premaculares.
Summary
Usually, spontaneous improvement of macular subhyaloid hemorrhages may occur, vitrectomy should be reserved for dense and persistent hemorrhages. Nd:YAG photodisruption of the posterior hyaloid may be indicated to treating a slowly clearing or persistent hemorrhage.
Method: We present 1 case of pre-macular subhyaloid hemorrhage in a 30 years old healthy woman in her 8th month of pregnancy without others clinical findings in the fundus examination. After 1 month of observation the persistent hemorrhages was treated by performing a Q-switched Nd:YAG laser posterior hyaloidotomy without success. Posteriorly, with the combination of Argon-green laser and Nd-YAG laser at the same point, hyaloidotomy was finally performed.
Results: A dense hemorrhage instantaneously drained into the vitreous cavity after posterior hyaliod disruption, resulting in a progressive clearing of pre-macular hemorrhage and a complete resolution two months later. A dramatic increase in visual acuity was achieved, BCVA was 1. At the end of the pregnancy, fluorescein angiography confirmed the absence of pathologic changes. The episode was related to a physical effort (Valsalva retinopathy).
Conclusion: Combinated treatment with Argon laser and Nd:YAG laser hyaloidotomy seems to be effective when the use of Nd:YAG laser on its own fails. This combined procedure shows promise in achieving a rapid visual rehabilitation. It seems a good alternative to vitrectomy in pre-macular subhyaloid hemorrhage.
Bibliografía
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9. Gabel VP, Burngruber R, Gunther-Koszka H, Puliafito CA: Reply, 567-8. To: Mansour A. Nd:YAG laser photodisruption of hemorrhagic detachment of the internal limiting membrane. Am J Ophthalmol 1989; 107: 566-567.