Dres. López García S, Elosúa de Juan I, Pérez Luengo E, Bové Guri M, Martínez Garchitorena J
Servicio de Oftalmología. Hospital de la Cruz Roja. Madrid. España.
Introducción
El estudio clínico de las ptosis palpebrales ha de constar de un completo examen sistémico y oftalmológico ya que son múltiples los procesos patológicos que cursan con ptosis (1), algunos de los cuales requieren un tratamiento específico. Cuando exista indicación quirúrgica, la correcta valoración del grado de disfunción palpebral es fundamental para la adecuada elección de la técnica de entre las numerosas opciones posibles. Los factores determinantes en dicha elección son el tamaño de la hendidura palpebral y la función del músculo elevador del párpado superior.
Parece existir unanimidad entre los distintos autores en realizar técnicas de suspensión al frontal ante ptosis de 4 mm o más con pobre o nula función del músculo elevador (0 a 4 mm). Para la suspensión al frontal se han empleado múltiples materiales y han sido descritas numerosas modificaciones técnicas a lo largo de la historia. La fascia lata, autóloga o de banco, es el material más empleado actualmente.
Caso clínico
Paciente de 69 años de edad, miope magna con antecedentes de úlcera duodenal, hipertensión arterial y colecistectomía. En la exploración oftalmológica presenta una ptosis en párpado superior de OI de más de 4 mm con función del elevador de entre 1 y 2 mm. Dermatocalasia importante del párpado superior con protrusión de grasa orbitaria. Cicatriz en región supraciliar izquierda secundaria a traumatismo incisocontuso ocurrido hace diez años. Resto de la exploración dentro de la normalidad.
Técnica quirúrgica
Ante el antecedente de traumatismo contuso y la pobre función del músculo elevador se decidió realizar la reinserción de la aponeurosis, pensando en una posible desinserción traumática de ésta, o en su defecto, una suspensión al frontal con blefaroplastia añadida.
Después de la blefaroplastia se realizó abordaje quirúrgico para reinsertar la aponeurosis. Ante la fragilidad de la aponeurosis que imposibilitaba su reinserción y dada la mala funcionalidad del músculo elevador se optó por realizar una suspensión al frontal utilizando la aponeurosis del músculo temporal.
Tras infiltración anestésica de la región temporal del cuero cabelludo se realizó una incisión de 5 cm, exponiendo el músculo temporal y disecando una pieza rectangular de fascia temporal profunda de 2 por 4 cm, que es posteriormente tallada en finas tiras de 0,2 por 4 cm (fig. 1).
Se practicó una incisión supraciliar a nivel medio de 1 cm de longitud profundizando hasta periostio y una segunda incisión, 1,5 cm por encima de la anterior, de 0,5 cm de longitud (foto 1). Se comunicaron ambas incisiones mediante tunelización bajo el músculo frontal. Posteriormente, se realizaron otras dos tunelizaciones, medial y lateral, desde la incisión supraciliar atravesando el septum orbitario hasta el tarso.
Cuatro de las tiras se anclaron en el extremo antero-superior del tarso (foto y fig. 2). Las dos más mediales se suturaron a otra tira que se pasó por el túnel medial y las dos más laterales a otra que se pasó por el lateral (foto y fig. 3). Estas dos tiras se unieron a nivel de la incisión supraciliar y se pasaron bajo el músculo frontal para salir por la incisión superior (foto y fig. 4). Se reguló la altura deseada del párpado con la colaboración del paciente y se procedió al anclaje de las tiras mediante suturas reabsorbibles, y al cierre de las incisiones con prolene de 6/0. Se colocó un punto de tracción de Frost. En la foto 5, se aprecia el aspecto de la paciente 6 meses después de la intervención.
Discusión
La suspensión al frontal está indicada como cirugía de primera elección en ptosis de 4 mm o más, con pobre o nula función del elevador (0-4 mm). Otros sistemas de suspensión como el propuesto por Motais (suspensión al recto superior) han sido abandonados por sus inconvenientes (1). La suspensión puede también realizarse utilizando el propio músculo elevador del párpado (2) o colgajos neurofuncionales del músculo frontal (1).
Smith en 1831, intuye la necesidad de anclar el párpado superior al músculo frontal (3). Muchos materiales han sido empleados para este fin. Desde las suturas ajustables con seda de 3/0 (4) basadas en los procedimientos de Friedenwold y Guyton (5), goretex (6), silicona (7), esclera (8,9), duramadre liofilizada, etc. El material preferido actualmente es la fascia lata, ya sea autóloga o de banco. Ésta fue utilizada por primera vez en 1908 por Payr (10). En 1956, Crawford (11) modifica la técnica de suspensión al frontal, originalmente descrita por Wright (12). Posteriormente aparecieron otras modificaciones, como las de Fox, Iliff, Morax, etc. (1).
Para la mayoría de los autores (13-16) la fascia lata autóloga ofrece los mejores resultados funcionales y la mayor duración temporal. La fascia de banco de tejidos permite realizar la cirugía con anestesia local y evita los inconvenientes de la extracción de fascia propia; sin embargo, presenta una elevada tasa de recurrencias de la ptosis (hasta el 50%) (17,18), la mayoría evidentes precozmente en el postoperatorio. El empleo de fascia de banco resulta particularmente útil en el tratamiento de ptosis congénitas en niños de 3 a 5 años (17), aunque debe prevenirse a las familias de los pacientes sobre la posible necesidad de nuevas intervenciones posteriores.
La utilización de aponeurosis del temporal para la suspensión al frontal fue descrita por Morax en 1991 (19). Previamente este tejido había sido empleado en el tratamiento del ectropión paralítico (20). Varias modificaciones se han hecho sobre la técnica original descrita por Morax en cuanto a la colocación de las bandas de fascia. En el caso presentado por nosotros se prefirió la utilización de 6 tiras aponeuróticas a modo de abanico,y el anclaje de estas bandas directamente al tarso, por considerar que de este modo la tracción se reparte de forma más simétrica en todos los puntos de aquel. Por el mismo motivo preferimos realizar una sola incisión supraciliar en el centro ya que desde este punto se transmite de forma más regular la tracción generada por el músculo frontal, actuando como una especie de polea multidireccional. Para evitar el ectropión del párpado superior, las tiras de aponeurosis se deben suturar en la parte anterosuperior del tarso. El resultado es una hendidura palpebral regular y funcionalmente simétrica. Las complicaciones con esta técnica y los resultados funcionales obtenidos son similares a los encontrados con el empleo de fascia lata autóloga (1,21). Como aquélla, se trata de material autólogo, mejor tolerado y con menor frecuencia de recurrencias que la fascia de banco. Pero además ofrece varias ventajas (22) ya que la intervención puede llevarse a cabo con anestesia local y utilizando un sólo campo quirúrgico, no deja cicatrices visibles y obvia las posibles complicaciones derivadas de la extracción de fascia lata.
Conclusiones
La utilización de la aponeurosis del temporal en la cirugía de la suspensión al frontal para el tratamiento quirúrgico de la ptosis palpebral, presenta varias ventajas frente al empleo de fascia lata autóloga como son su fácil extracción, la necesidad de un solo campo quirúrgico, la realización de la intervención con anestesia local y la ausencia de cicatrices visibles. Frente a la fascia de banco se comporta funcionalmente mejor, al tratarse de un tejido propio y presentar menor índice de recurrencias en el postoperatorio. La distribución de las tiras aponeuróticas a modo de abanico y el realizar una sola incisión supraciliar, nos ofrece mejores resultados estéticos y funcionales.
Resumen
Presentamos el caso de una paciente con ptosis marcada y dermatocalasia a la que se le practica una blefaroplastia y una suspensión al frontal utilizando la fascia temporal profunda. Se realizan ciertas modificaciones sobre la técnica original descrita por Morax que creemos más efectiva para el mantenimiento de la simetría funcional del párpado. Este tejido se comporta fisiológica y funcionalmente como la fascia lata autóloga pero presenta varias ventajas frente a ésta, como son la posibilidad de realizar la cirugía con anestesia local, la necesidad de un solo campo quirúrgico y la ausencia de cicatrices visibles.
Palabras clave
Ptosis, suspensión al frontal, fascia temporal.
Abstract
We report the case of a patient who presented a severe ptosis and dermatochalasia to whom we performed a blepharoplasty and a suspension from the frontal muscle using the deep temporal fascia. Several modifications were made to the technique previously described by Morax in order to obtain a better result in the eyelid simetry. This tissue behaves physiological and functionally as the autogenous fascia lata presenting several advantages as were the possibility to perform surgery under local anaesthesia, the use of a single surgical field and the absence of visible scars.
Key words
Ptosis, frontal muscle suspension, temporal fascia.
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