CONTROVERSIA OFTALMOLÓGICA

Ptosis congénita unilateral. ¿Qué hacer?

¿Qué material utiliza para realizar la suspensión del frontal en las ptosis congénitas? Si es unilateral ¿considera debe realizarse cirugía estética del ojo sano contralateral para obtener simetría? ¿Cuál?


Dra. Pilar Rojo
Hospital Ramón y Cajal
Madrid

En la ptosis congénita si tenemos que realizar suspensión frontal, cada vez somos menos partidarios de utilizar materiales extraños (silicona, sedas,...). Personalmente, durante los últimos años utilizo el colgajo del músculo frontal deslizado y anclado en el tarso, que aporta la ventaja de no utilizar ningún material sintético y dar un mejor resultado funcional y estético. Si no se conoce o se sabe utilizar la técnica del músculo frontal y se hace una suspensión convencional, sería partidaria de utilizar fascia lata del propio enfermo o conservada. En cuanto a la cuestión de si la ptosis es unilateral qué haría con el ojo sano contralateral, en nuestra experiencia nunca ha sido necesario operar el ojo sano contralateral, pienso que primero se debe resolver el ojo afecto y sólo si la asimetría es muy marcada, con el consenso de la familia, realizar en el ojo contralateral una suspensión del frontal mediante colgajo.


Dra. M.ª Consuelo Prada
Hospital General de Galicia
Universidad de Santiago de Compostela

En aquellas ptosis congénitas en las que es necesario hacer suspensión al frontal (que son muy pocas), utilizo fascia lata liofilizada y hago la técnica de Crawford. Nunca hago cirugía en el ojo contralateral, procuro buscar la simetría con el ojo que estoy operando.


Dr. Manuel Cervera
Hospital General de Castellón

Aunque habitualmente hemos estado utilizando para realizar suspensiones del músculo frontal (SMF), en los casos en que prácticamente no existe función del músculo elevador, tubos de silicona de diámetro estrecho con unos resultados satisfactorios, sin tener ningún caso de intolerancia o rechazo del material por parte del paciente, sin lugar a dudas, el mejor material quirúrgico para la mayoría de los cirujanos es la fascia lata autógena, que ya se encuentra desarrollada a los cuatro años de edad. Se obtiene de la región inferior y externa del muslo, manteniendo la rodilla flexionada a fin de mantener tensa la fascia, realizando una incisión de unos 4 cm de longitud, desde unos 8 cm por encima del cóndilo lateral de la tibia hacia arriba, disecando hasta llegar a la fascia inmediatamente por debajo de la dermis. Para su obtención puede utilizarse cualquier fasciotomo convencional (Masson, Crawford, etc.). Manteniéndola en solución antibiótica hasta su utilización, se debe cortar la fascia obtenida en tiras de unos 3 mm de ancho. La incisión de la pierna se sutura con vicryl el plano subcutáneo, y con nylon o seda la piel.

Últimamente también estamos utilizando como material en las suspensiones, politetrafluoruro expandido. Es un biomaterial, orgánico 100% compatible, fácilmente manejable, nada rígido (no produce deformidades en las zonas donde se anudan a piel), muy similar de aspecto a la fascia lata, que se tolera formidablemente y que evita el paso quirúrgico de la obtención de la fascia lata. Lo comercializa EQUIPSA (Laboratorio FCI).

Respecto a la pregunta sobre realizar cirugía bilateral en casos de ptosis congénita unilaterales, comentar que no nos hemos encontrado ningún caso de ptosis congénita unilateral con ausencia total de función de elevador en un ojo y normal o suficiente en el otro, que nos haya obligado a decidir el operar uno o los dos ojos. Sin embargo, quiero realizar algunos comentarios sobre el tema. En teoría, y así lo recogen los libros y lo realizan algunos compañeros, se debe intervenir los dos ojos para conseguir una correcta simetría, tanto en la mirada al frente como en la subida y el descenso palpebral, aunque también se debe tener en cuenta el cortar o seccionar el músculo elevador del ojo no ptósico, para que la función del elevador del ojo sano no se sume al efecto de la cirugía y sobrecorrijamos el ojo sano. En la práctica, creo que se debe realizar cirugía monocular, primero porque tras lo comentado anteriormente, creo innecesario el dañar un músculo elevador más o menos funcionante, segundo por el riesgo a la sobrecorrección en el ojo sano, y por último, se debe tener en cuenta la ley de Hering sobre inervación equivalente a los músculos agonistas, y tras una cirugía monocular en la SMF, se modifican los impulsos nerviosos que llegan a los músculos que se encargan de la elevación del párpado superior del ojo no ptósico, provocando una modificación en la altura de dicho párpado, modificación imprevisible y sólo valorable tras un período postoperatorio más o menos prolongado.

Por último, quisiera comentar que en los casos donde existe una función del elevador mínima (2-3 mm), en que prácticamente se abocaba a la cirugía de la SMF, nosotros realizamos una cirugía máxima de la aponeurosis, con resección completa de la aponeurosis y fijación del ligamento de Whitnall al tarso, con muy buenos resultados funcionales y estéticos, ya que la hendidura palpebral aumenta lo suficiente, y el párpado desciende mucho más en la mirada hacia abajo con este tipo de cirugía, mucho más fisiológica. Además, nos permite, en caso de no obtener el efecto deseado, tener la SMF como nueva arma terapéutica.


Dr. Jorge Satorre
Hospital de Son Dureta
Palma de Mallorca

Habitualmente la utilización de los materiales quirúrgicos no son una opción para nosotros, sino que nos limitamos a la utilización de los recursos disponibles. El material habitualmente utilizado para la suspensión del frontal en las ptosis congénitas es la fascia lata liofilizada. Ocasionalmente, en los casos de existencia, hemos utilizado también el Goretex.

Mi experiencia con las suspensiones del frontal en la ptosis congénita unilateral es casi siempre un fracaso parcial en binocularidad, ya que el paciente no tiene necesidad de contraer el frontal, porque puede ver por su ojo normal. Sin embargo, si ocluimos el ojo normal, el paciente contrae el frontal dejando la pupila libre.

Nunca ha realizado cirugía bilateral en las ptosis congénitas unilaterales por falta de consentimiento familiar, aunque es la única solución adecuada.


Dr. Michael Pfeiffer
Munich, Alemania

Uso fascia lata autóloga con la técnica de Crawford en los casos de ptosis congénita que no permitan una resección del elevador por mínima función del mismo. Si queremos usar el músculo frontal como fuerza para levantar el párpado, tenemos que observar cómo el paciente emplea su músculo frontal. En la ptosis unilateral hay 3 posibilidades: contracción simétrica (cejas a la misma altura), contracción asimétrica (una ceja más alta) y sin contracción (ptosis con ambliopía). En los casos con contracción simétrica la suspensión unilateral normalmente da un resultado simétrico en la posición primaria (excepto mirada hacia abajo). En los casos con contracción asimétrica podemos conseguir una mejor simetría con la suspensión unilateral porque la ceja alta va a bajar y con la suspensión aparece el pliegue palpebral. El resultado respeto a la simetría no se puede predeterminar totalmente. Por eso conviene primero realizar una suspensión unilateral y ver después si una segunda intervención es necesaria para mejorar la simetría. Guardamos fascia para los casos en que una suspensión del otro lado pudiese ser indicada posteriormente. A veces se necesita solamente un pequeño ajuste del pliegue en un lado. En estos casos aprecio la gran ventaja de haber usado fascia lata, que se puede retocar sin problemas por su integración natural.


Dr. Andrés Laiseca
Madrid
Utilizamos fascia lata.

Valoramos el nivel palpebral los días siguientes a la cirugía, si existe una hipocorrección clara, localizamos los extremos anudados a los que daremos una mayor tensión. Hay que avisar a los padres que la hipocorrección es muy frecuente en la cirugía de las ptosis congénitas y que fácilmente necesitaremos de 2 ó 3 procedimientos para dejar el párpado a la altura deseada.

Si es necesario para conseguir la simetría bilateral si creemos indicado realizar algún procedimiento en el ojo contralateral. Con mucha frecuencia se produce una asimetría en el pliegue palpebral que se podrán asemejar en mayor medida si tenemos la posibilidad quirúrgica de acceder a ambos.


Dr. Joan Prat
Hospital de Bellvirtge
Barcelona

La suspensión frontal se puede realizar con tejidos propios o materiales sintéticos, personalmente prefiero los primeros pues no dan problemas de exposición. En los casos de ptosis con mala fuerza de elevador y ambliopía consecuente me decido a intervenir a niños menores de 6 años, de lo contrario espero a que cumplan esta edad. Debido a la dificultad que hay para obtener cintas de tejidos propios que tengan el suficiente grosor en estos niños es mejor utilizar un material sintético, el PTFEe por ejemplo, procurando enterrarlo con el máximo cuidado. Sin embargo, si son mayores de 6 años se pueden colocar sin problemas los tejidos propios; utilizo la aponeurosis del músculo temporal puesto que su obtención es, para mí, más sencilla que la fascia lata al estar más familiarizado con la anatomía de esta región que con la de la rodilla y los resultados son los mismos.

En los niños con ptosis unilateral les hago una suspensión frontal unilateral, y posteriormente valoro los resultados. Si el nivel palpebral no fuera aceptablemente simétrico entonces plantearía a los padres intervenir el otro lado; recordemos que en la mayoría de ocasiones los padres son reticentes a que se intervenga sistemáticamente sobre el lado sano. Cuando la ptosis es bilateral, aunque en un lado sea leve, practico la suspensión bilateral desde el principio; en estos casos puede ser útil cortar el elevador del lado mejor si éste estuviera poco afectado. En los casos de ptosis asociadas al fenómeno de Marcus Gunn también recomiendo la cirugía bilateral.