CONTROVERSIA OFTALMOLÓGICA

¿Existe algún truco para realizar la capsulorrexis en cataratas maduras sin fulgor?


Dr. Javier Ferro
Hospital Txegorritxu
Vitoria

Mínima iluminación en la sala. Zoom del microscopio en valores altos. Utilización de la luz oblicua del micro (no la coaxial), buscando el reflejo capsular en lugar de la transiluminación. Por lo general es suficiente. En los casos en que no se obtiene dicho reflejo utilizo la sonda de luz fría de vitrectomía (20G) muy cerca de la superficie corneal. Variando su posición, ángulo de incidencia, y distancia, se puede observar el flap de la cápsula anterior en muchas ocasiones cuando éste se encuentra levantado. Se puede utilizar la luz fría con la mano izquierda si tu pinza de capsulorrexis no es de las que se escurren al ser sujetadas con una sola mano. Si lo hace la instrumentista será más difícil de colocar en el plano más idóneo. No tengo experiencia con el azul de metileno.


Dr. Enrique S. Malbran
Argentina

Para las cataratas hipermaduras utilizo habitualmente solución viscoelástica, y si tengo alguna duda en la realización de la capsulorrexis adecuada hago una capsulotomía en abrelatas. Es práctico pero no estoy del todo seguro en cuanto a la utilización del sistema de capsulotomía con diatermia. En oportunidades la inyección de aire en la cámara anterior permite una capsulotomía por medio de la capsulorrexis con mejor visibilidad.


Dr. Francisco Poyales
Madrid

Ante la ausencia de fulgor pupilar, realizo la capsulorrexis de menor tamaño, con pinza de Utrata (es magnífico el nuevo modelo de acción cruzada en titanio de la casa Dukworz and Kent), con gran aumento y observando la estela de la cápsula al rasgarse.

Es necesario sobrellenar la cámara anterior con viscoelástico, a fin de evitar que el material lechoso cristaliniano invada la CA, impidiendo la visión, y sobre todo no soltar la cápsula en el último cuadrante, al pasar por las 12 h.

En cuanto a los colorantes, es sencilla la utilización de un Vectis empapado en Violeta de Genciana que apoyaremos sobre la cristaloides anterior y que hace la cápsula mucho más visible.


Dr. Óscar Asis
Las Palmas de Gran Canaria

La técnica que utilizamos para la capsulorrexis en cataratas con ausencia de fulgor pupilar es la de iluminación lateral. Apagamos la luz del microscopio y con la fibra óptica del vitréctomo, colocada a un milímetro del limbo, iluminamos tangencialmente la cápsula anterior, para así, mejorar su visualización y poder realizar la capsulorrexis. Hemos empezado a utilizar el azul de metileno con éxito.


Dr. José M.ª Soler
Hospital de la Cruz Roja
Barcelona

Para mejorar la visualización de la capsulorrexis en cataratas blancas empleo:

A. Incremento del zoom del microscopio.
B. Fuente de luz fría lateral.
C. Realizo CCCde menor tamaño (4,5-5 mm) con menor repetición de movimientos para evitar pérdidas del flap capsular.

No uso fluoresceína intracamerular para teñir cápsula.


Dr. Javier Moreno
Clínica Universitaria de Navarra
Pamplona

Aunque existen diversos colorantes para teñir la cápsula anterior (fluoresceína sólida y violeta de genciana) no uso ninguno para visualizar la capsulorrexis. Hace unos años utilizaba para ver mejor la cápsula anterior una fuente de luz lateral (por ejemplo, la fibra de la endoiluminación de la vitrectomía), apagando la lux coaxial del microscopio. De esta forma se puede ver el reflejo de la cápsula anterior y se puede mover la fuente de luz en diversas direcciones.

En la actualidad cuando hay una catarata sin fulgor realizo la capsulorrexis con la luz coaxial del núcleo igual que en los ojos normales, porque pienso que en casi todos los casos se puede hacer con seguridad. Como trucos utilizo los siguientes: poner mucho aumento en el microscopio y una intensidad elevada de luz, hacer la capsulorrexis con pinzas de Utrata nunca con cistitomo, soltar pocas veces la cápsula anterior durante la capsulorrexis (no más de 3 veces) y dejar siempre levantada el borde de la cápsula anterior cuando se suelta para cogerla más cerca de la rexis, ya que levantada se ve mejor.


Dr. José Ramón Hueso
Hospital San Juan

Visualización directa del desgarro de la cápsula, bien siguiendo la periferia de la circunferencia que vas trazando o bien en el radio que forma el pliegue. En caso de "perdernos", el viscoelástico nos ayuda a situarnos; ya que nunca deberemos tirar de la cápsula a ciegas, puesto que nos podríamos llevar desagradables sorpresas.


Dr. Laureano Álvarez-Rementería
Madrid

Utilizar máximo aumento del zoom en microscopio, apagar luces del quirófano, utilizar luz lateral al ojo incluso apagando la luz del microscopio, si aparece líquido blanco lechoso hacer irrigación-aspiración y volver a poner viscoelásticos, si todo esto falla tener en mente que antes de que se hiciera cc también se hacía faco.


Prof. Luis Fernández-Vega
Hospital General de Asturias
Oviedo

La ausencia de reflejo de fondo dificulta en gran medida la realización de la capsulorrexis y muchas veces resulta imposible de completar. En estos casos utilizo gran aumento en el microscopio, prefiero emplear pinza en lugar del quistitomo y procuro hacerla de tamaño pequeño.


Dr. José González Tomás
Hospital Peset Aleixandre
Valencia

Ningún "truco" nos ha convencido para mejorar la capsulorrexis en las cataratas sin fulgor. Lo único que hacemos es trabajar a gran aumento en el microscopio, guiarnos por el brillo de la cápsula y hacer la capsulotomía pequeña, que agrandamos al final, cuando ya tenemos el fulgor rojo de fondo.


Dr. Luis Cadarso
Hospital Do Meixoeiro
Vigo

Para realizar la capsulorrexis en cataratas maduras suelo ampliar el zoom del microscopio y enfocar en plano de cápsula anterior, trato de realizar una capsulorrexis de diámetro pequeño (de 4 a 5 mm) y me fijo sobre todo en el pliegue radial que se forma entre el centro de la cápsula anterior y la línea de desgarro periférico y de que éste siga un trayecto circular. En caso de que el diámetro de la capsulorrexis sea pequeño se ampliará una vez que se extraiga la catarata y tengamos buen reflejo de fondo. No uso contrastes con esta finalidad.


Dr. Santiago Tomás
St. Erik's Hospital
Kakolisnka Institute. Estocolmo

En las cataratas maduras sin fulgor, suelo tener las siguientes precauciones. En primer lugar uso un viscoelástico pesado, tipo Healon GV® o similar, puesto que me interesa presionar la cápsula anterior inferiormente de forma que controle mejor un posible deslizamiento de la capsulotomía hacia el ecuador (muchas de las cataratas maduras tienen la cápsula anterior alterada y el contenido acuoso del cristalino hace que exista una tendencia a presionar la cápsula hacia adelante, desgarrándose).


Dr. Antonio Salvador
Hospital de Viladecans
Barcelona

La capsulorrexis en cataratas maduras sin fulgor pupilar era el último gran problema de la faco. Utilizo el azul de metileno al 0,1% que coloco sobre la cápsula, bajo una burbuja de aire que después sustituyo por viscoelástico. La impregnación de la cápsula y el gran contraste entre el azul y el blanco-amarillento-ocre de este tipo de núcleos dan un resultado espectacular y definitivo, muy superior a la fluoresceína; y sin la toxicidad del violeta de genciana. El azul de metileno lo prepara nuestro farmacéutico a partir de polvo comercial (color internacional 42780 Acid Blue 93), disuelto en Ringer al 0,1% (1 mg/ml), filtrado y bajo campana de flujo. No existe preparado comercial y no hay que disolverlo más. Es el mismo que usa cirugía general para las fístulas.

Dejo caer una gota o dos bajo aire, sobre la parte central de la cápsula hasta que llega a la pupila, no pasa nada si cubre algo el iris. Al hacer el intercambio aire/meticelulosa, sale el sobrante.


Dr. Andrés Coret
Clínica Carmelitana
Barcelona

Antes de iniciar la capsulorrexis existen unas premisas importantes en estos casos:

a) Utilizar anestesia peribulbar. No tópica.
b) Incrementar los aumentos del microscopio.
c) Apagar las luces del quirófano.
d) Realizar la capsulorrexis con pinzas. No con cistitomo.

Una vez hecho esto, existen diferentes formas de afrontar el problema:

a) Realizar la capsulorrexis de la forma habitual.

En caso de catarata brunescente (negra) es relativamente fácil, sin embargo, en cataratas hipermaduras (blancas) es mucho más difícil.

En estos casos se debe intentar hacer la CCC pequeña para evitar que ya inicialmente se nos escape. Si no vemos por dónde va la CCC se debe parar y poner viscoelástico que nos aclara en muchos casos cómo está la situación. Si una vez extraído el núcleo e introducida la lente intraocular vemos que la CCCes muy pequeña se puede ampliar hasta aproximadamente el tamaño de la óptica del implante.

En algunos casos al puncionar la cápsula anterior se produce la salida de un material lechoso a cámara anterior que disminuye la visibilidad. Esto se puede reducir utilizando un viscoelástico de alta densidad que impide la diseminación del material lechoso por la cámara anterior. Éste se puede aspirar introduciendo una cánula dentro del saco, sin embargo, es importante que la apertura de la cápsula anterior sea un radio y no una punción, ya que así se evita que ésta se desgarre al introducir la cánula. Posteriormente la introducción de viscoelástico en el saco capsular facilitará la visualización, aunque no debe hiperextenderse el saco capsular con viscoelástico para evitar la extensión hacia la zónula de la apertura de la cápsula anterior.

b) Colocar una fuente de luz externa y apagar las luces del microscopio, parce que facilita la visualización de la cápsula, aunque yo no tengo experiencia en esta técnica.

c) Tinción de la cápsula anterior con violeta de genciana. Se realiza la paracentesis de servicio y se introduce aire, se inyecta el violeta de genciana diluido al 25% y se hace un intercambio aire-viscoelástico. Al realizar la capsulorrexis se aprecia un contraste impresionante entre el núcleo blanco y la cápsula anterior, siendo mucho mejor que la fluoresceína.