Drenaje del líquido subretiniano en la cirugía extraescleral
convencional del DR.
Dr. Sergio Valverde Dreno el líquido subretiniano en todos los casos de cirugía extraescleral de DR,
excepto en los DR localizados, con escaso líquido subretiniano, porque permite confirmar
intraoperatoriamente la correcta indentación de los desgarros y permite un éxito
anatómico inmediato. Además, prepara el volumen intraocular para la inyección
intravítrea de gas expansivo, que aplico en todos los casos con desgarros superiores.
Siempre realizo esclerotomía y fotocoagulación coroidea con láser y sólo empleo la
punción con la aguja del nylon de 8-0 después de haber dado láser y cuando éste no es
suficiente para obtener un drenaje mantenido. La mayoría de las veces la punción
coroidea se puede y se debe evitar, pues incluso habiendo fotocoagulado, y aunque la
fotocoagulación previa reduce significativamente el riesgo de sangrado, ésta es una
maniobra de alto riesgo. También es importante tener la banda anclada y con sus extremos
recortados y presuturados para permitir ajustarla inmediatamente si se produce una
hipotonía excesiva durante el drenaje. Habitualmente se consigue así que el ojo quede
levemente hipotónico, con bajo riesgo de hemorragia supracoroidea y listo para recibir la
inyección de gas con menor riesgo de provocar oclusiones vasculares retinianas. Pero si a
pesar de haber ajustado la banda, está muy hipotónico, inyecto 1 ó 2 cc de suero salino
por pars plana hasta conseguir que quede levemente hipotónico, pues habitualmente empleo
unos minutos en comprobar oftalmoscópicamente la indentación de los desgarros tras el
drenaje y antes de la inyección de gas, el cual dificulta la visualización, y esos
minutos de hipotonía excesiva son los de mayor incidencia de hemorragia supracoroidea. Dr. Carlos Mateo Siempre realizamos el drenaje en el cuadrante donde se encuentra más elevado el
desprendimiento de retina con clara preferencia en los bordes superior e inferior de los
m. rectos laterales y alejado en lo posible del desgarro si éste tiene un tamaño
considerable (más de 3 mm de longitud transversal). En cuanto a la distancia del limbo, la localización es siempre preecuatorial y si se
coloca cerclaje en los 360º, la esclerotomía la colocamos siempre debajo del
procedimiento de indentación; de esa manera si hubiera perforación retiniana ésta
quedaría indentada por el explante. Siempre realizamos esclerotomía previa, relativamente grande (3 mm), ya que de esa
manera se observa bien si existen en el lecho grandes vasos coroideos. En el lecho siempre
hago diatermia; debe tenerse en cuenta que esta maniobra es útil solamente si se han
disecado bien las fibras esclerales profundas. En cuanto a la punción con láser, a pesar de que la he utilizado, la abertura que
realiza es en general muy pequeña y en casi todas las ocasiones tenía que reabrir con la
aguja porque el drenaje era valvulado y muy lento. En general tras la diatermia abro con
la aguja de la sutura con la que cierro la esclerotomía (VICRYL). Siempre cierro la
esclerotomía, ya que las manipulaciones posteriores del globo podrían inducir la
incarceración de la retina en la esclerotomía (muchos autores no la cierran y no
reportan complicaciones). Sólo aplicaría crioterapia en la esclerotomía en el caso de
que observara punción en la retina (extraordinariamente raro). Un paso importante es la
observación del fondo de ojo tras la realización de estas maniobras, ya que si se ha
producido hemorragia subretiniana y ésta ha alcanzado la mácula (cuando ésta se
encuentra desprendida) y su volumen es importante, mi criterio es realizar vitrectomía y
extraer el coágulo (no es necesario usar rTPA). Algunos cirujanos prefieren mover la
cabeza hacia un lado para que la sangre se desplace del área macular, pero esta maniobra
a mi modo de ver no es segura y si la retina se aplica sobre el coágulo, el pronóstico
visual es malo. Dr. Álvaro Fernández Vega El drenaje del líquido subretiniano, cuando es necesario, es uno de los pasos que, en
mi experiencia, más complicaciones produce en la cirugía convencional. Tras colocar el
cerclaje en posición (sin apretar), me coloco el oftalmoscopio indirecto, y busco un
punto en el cual exista mayor abundancia de líquido subretiniano y que, idealmente, esté
alejado del desgarro y de las vorticosas; preferiblemente busco un lugar próximo a las
inserciones musculares. No me parece buena la idea de medir distancia al limbo para la
punción; cada paciente es diferente y pienso que se deben controlar siempre, mirando con
el indirecto todos los pasos que realizamos, desde colocar el implante hasta, por
supuesto, buscar el lugar de punción. En el caso de pacientes miopes magnos puede ocurrir
que esté aplicada la retina más periférica, porque tengan una degeneración en
empedrado periférica que la mantiene pegada, o bien, un desprendimiento muy plano a nivel
periférico; realizar la punción sin mirar en estas circunstancias, puede dar lugar a
punciones en cámara vítrea o a incarceraciones y desgarros retinianos. Suelo realizar una esclerectomía lineal fina con cuchilla hasta dejar la coroides al
descubierto; a veces se puede apreciar algún vaso coroideo grueso que nos hará cambiar
de lugar de punción; en mi experiencia, si la esclera es gruesa en la zona escogida,
suele haber más posibilidad de hemorragia, mientras que esta posibilidad es mínima si la
esclera es fina (generalmente laterales del RS); debe minimizarse la manipulación
escleral para tratar de evitar hemorragias coroideas, hasta el punto de que he abandonado
por completo la realización de criopexia (por este motivo y por la gran movilización
pigmentaria que produce) realizando la pexia mediante láser en el postoperatorio, a
continuación doy diatermia al lecho coroideo y realizo la punción indistintamente con
una aguja de 30G o mediante el endoláser con 1,2 W de potencia y generalmente varios
impactos, tras indicar al ayudante que disminuya la tracción sobre los músculos. Procuro
que la salida de líquido se produzca de la manera más suave posible, pero manteniendo
una cierta presión sobre el globo mediante bastones de algodón, para evitar una
hipotonía marcada, que es causa de la mayor parte de los desprendimientos coroideos
hemorrágicos, llegando a reponer algo de tono sobre la marcha con Ringer o BSS por pars
plana, si la presión cayera demasiado. A continuación aprieto los nudos alrededor de los
implantes y acorto la banda tanto como sea preciso, comprobando la indentación mediante
oftalmoscopia indirecta; lo realizo mediante un nudo corredizo que me permite apretarla o
aflojarla a voluntad. En caso de complicaciones, en mi experiencia, los pequeños sangrados subretinianos
fluidos, no precisan tratamientos especiales y se solucionan simplemente con el
posicionamiento del paciente evitando el decúbito hacia la mácula. Tampoco los
desprendimientos coroideos hemorrágicos leves precisan tratamiento, reabsorbiéndose en
pocos días o semanas. Las incarceraciones retinianas tampoco suelen suponer grandes problemas; suelo poner un
implante (generalmente corto un pequeño trozo de implante semicircular de 7 mm, tipo 276
por ejemplo) por debajo de la banda en el sitio de la incarceración; si ésta se ha
producido en cuadrantes superiores o accesibles al gas, pongo una inyección de gas SF6
puro por pars plana (entre 0,15 cc y 0,25 cc según la longitud axial e hipotonía ocular)
y posiciono al paciente en el postoperatorio. Esta técnica permite solucionar la mayor
parte de las incarceraciones, y solo dan problemas algunas muy marcadas y en cuadrantes
inferiores, que en alguna ocasión pueden llegar a requerir una vitrectomía en los días
posteriores. Dr. Antonio Caballero Drenaje LSR: Lo realizo a nivel ecuatorial, detrás de la banda de cerclaje (si se
utiliza ésta), evitando las vorticosas, en el cuadrante de mayor prominencia del
desprendimiento. Realizo una esclerotomía y tras herniar ligeramente la coroides, la
punciono, generalmente con la misma aguja de la sutura con que fijo el implante. En la
mayor parte de los casos la dejo sin suturar. Si tiene tendencia a quedar entreabierta, la
suturo con un punto de vicril o dexon 8/0. A continuación se observa oftalmoscópicamente
y si hay sospecha de perforación de la retina o ha salido vítreo, realizo una
crioterapia del desgarro producido y coloco un implante, generalmente una esponja de
silicona de 3 ó 4 mm. Caso de quedar el ojo hipotónico inyecto SF6. Dr. Guillermo Roca Para el drenaje del líquido subretiniano lo primero que hacemos es escoger el sitio de
mayor acúmulo del mismo. Una vez localizado, intentamos compaginarlo con el ideal
quirúrgico anatómico clásico, de justo por encima y por debajo de los rectos y evitando
las vorticosas. Una vez escogido el sitio, efectuamos diatermia plana sobre la esclera, de
uno a tres toques. Hacemos una incisión de aproximadamente 2 mm, en el seno de la cual
aplicamos diatermia con electrodo cónico para intentar retraer los bordes y al mismo
tiempo coagular la coroides. Con la aguja de sutura de Dacron 5/0 y tocándola en el
momento de la penetración con la diatermia efectuamos la perforación de la coroides. Para nosotros es muy importante que el ojo quede hipotónico el menor tiempo posible, y
por ello reponemos el tono de inmediato con suero BSS introduciéndolo por la pars plana
con aguja de 30G. Dr. Amadeo Monleón Este tiempo es el más temido en la cirugía del DR por sus muchas complicaciones.
Nosotros actuamos bastante regladamente en este tiempo. Lo primero es cerciorarse
inmediatamente antes de la punción, que el sitio que hemos elegido presenta suficiente
líquido subretiniano como para no tener complicaciones de perforación o incarceración
de la retina. Seguidamente realizamos una esclerotomía previa en el sitio elegido, lo
más cerca posible de la banda, evitando drenar debajo de un punto de sujeción de la
banda o en nuestro caso debajo de un túnel escleral que sujeta la banda, profundizamos
hasta que se visualiza el color de la coroides, damos un punto en U sin anudar y
procedemos al drenaje del líquido subretiniano. Hace tiempo utilizamos el punzón
dilatador del punto lagrimal, pues pensábamos que en casos de llegar a la retina como el
extremo era romo no la lesionaría, en la actualidad somos más partidarios de visualizar
la coroides y pinchar con la aguja de la seda de 7/0 tangencial a la esclera. No somos
partidarios de eliminar totalmente el líquido subretiniano, dejamos salir un poco y
anudamos el punto en U previamente fijado, controlamos y si no apoya el desgarro volvemos
a aflojar el punto y dejamos salir más líquido subretiniano, hasta conseguir el bloqueo
total del desgarro con el implante. No utilizamos nunca láser ni punción con diatermia.
En el caso de que se produzca una salida de vítreo solemos tratar el problema como si
fuera un desgarro, es decir, damos frío y ponemos una esponja, por lo que tenemos cuidado
de drenar cerca de la banda y procurar que no sea debajo de los túneles esclerales. Todo
esto lo hacemos bajo microscopio, así como la visualización, localización de los
desgarros lo hacemos a través del microscopio con lente de 33 dioptrías. Actuando como lo hacemos al drenar en pocos casos nos queda el ojo con tal hipotonía
que tengamos que reponer algo el tono. En estos casos utilizamos aire. Dra. Amparo Navea Modo de hacerlo: Intento siempre realizar el drenaje lejos de las vorticosas, debajo de la banda si
he colocado un explante circunferencial, y alejada de la mácula. Realizo una pequeña
esclerotomía con cuchillete de 15 ó 30º en dirección perpendicular al limbo, bajo
control microscópico y perforo la coroides con una aguja de insulina. No suelo suturar
posteriormente ya que la esclerotomía tiende a autocoaptarse. En caso de salida de
vítreo que implique perforación retiniana, sí aplico frío en la zona bajo control con
el oftalmoscopio binocular. Reposición tono: Si tras el drenaje el ojo queda muy hipotónico a pesar de ajustar el explante,
puedo reponer el tono con suero o con aire, dependiendo del desgarro: en desgarro
pequeño, situado en los cuadrantes inferiores, utilizo suero. También si son varios
desgarros separados. Si el desgarro es grande, hay fenómeno de boca de pez y está
situado en los cuadrantes superiores, utilizo una burbuja de aire, que sirve para mantener
el desgarro a plano las primeras 24 h. Dra. Manuela Roldán En términos generales comprobamos intraoperatoriamente la localización del fluido
subretiniano (LSR) y preferimos planificar la punción después de la localización del
desgarro, crioterapia y colocación de suturas esclerales para la indentación. Preferimos
puncionar por detrás del ecuador (a más de 10 mm del limbo). Intentamos evitar las zonas
tratadas con crioterapia porque la vasodilatación secundaria aumenta el riesgo de
hemorragia coroidea. Evitamos también los grandes vasos coroideos y la zona del desgarro
por el riesgo de incarceración de la hialoides posterior. Siempre que la localización
del líquido subretiniano lo permita preferimos la punción en el borde inferior del recto
externo. En el sitio seleccionado realizamos una incisión escleral radial de 2-3 mm con
cuchillete de 15. Exponemos la coroides y precolocamos una sutura de Dacron 5(0) en U.
Observamos utilizando transiluminación y lupas de aumento si existen grandes vasos en la
zona de coroides expuesta y si la coroides está libre la cauterizamos con una punta
cónica de diatermia MIRA. A veces el LSR drena durante la cauterización. Si no se
produce el drenaje recurrimos a perforar la coroides con el terminal perforante de la
diatermia sin aplicación de calor en ese momento. Para evitar la posibilidad de incarceración vítreo-retiniana antes de tensar la
sutura apretamos la zona con un bastoncillo y simultáneamente apretamos la sutura para
cerrar la incisión. Nunca aplicamos frío sobre la zona de punción.
Clínica Puerta de Hierro
Madrid
Hospital Valle de Hebrón
Barcelona
Oviedo
Hospital de la Cruz Roja
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Hospital de Bellvitge
Barcelona
Hospital Peset Aleixandre
Valencia
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Valencia
Hospital Clínico San Carlos
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