CONTROVERSIA OFTALMOLÓGICA

Desprendimiento de retina. ¿Drenar o no drenar?

Drenaje del líquido subretiniano en la cirugía extraescleral convencional del DR.


Dr. Sergio Valverde
Clínica Puerta de Hierro
Madrid

Dreno el líquido subretiniano en todos los casos de cirugía extraescleral de DR, excepto en los DR localizados, con escaso líquido subretiniano, porque permite confirmar intraoperatoriamente la correcta indentación de los desgarros y permite un éxito anatómico inmediato. Además, prepara el volumen intraocular para la inyección intravítrea de gas expansivo, que aplico en todos los casos con desgarros superiores. Siempre realizo esclerotomía y fotocoagulación coroidea con láser y sólo empleo la punción con la aguja del nylon de 8-0 después de haber dado láser y cuando éste no es suficiente para obtener un drenaje mantenido. La mayoría de las veces la punción coroidea se puede y se debe evitar, pues incluso habiendo fotocoagulado, y aunque la fotocoagulación previa reduce significativamente el riesgo de sangrado, ésta es una maniobra de alto riesgo. También es importante tener la banda anclada y con sus extremos recortados y presuturados para permitir ajustarla inmediatamente si se produce una hipotonía excesiva durante el drenaje. Habitualmente se consigue así que el ojo quede levemente hipotónico, con bajo riesgo de hemorragia supracoroidea y listo para recibir la inyección de gas con menor riesgo de provocar oclusiones vasculares retinianas. Pero si a pesar de haber ajustado la banda, está muy hipotónico, inyecto 1 ó 2 cc de suero salino por pars plana hasta conseguir que quede levemente hipotónico, pues habitualmente empleo unos minutos en comprobar oftalmoscópicamente la indentación de los desgarros tras el drenaje y antes de la inyección de gas, el cual dificulta la visualización, y esos minutos de hipotonía excesiva son los de mayor incidencia de hemorragia supracoroidea.


Dr. Carlos Mateo
Hospital Valle de Hebrón
Barcelona

Siempre realizamos el drenaje en el cuadrante donde se encuentra más elevado el desprendimiento de retina con clara preferencia en los bordes superior e inferior de los m. rectos laterales y alejado en lo posible del desgarro si éste tiene un tamaño considerable (más de 3 mm de longitud transversal).

En cuanto a la distancia del limbo, la localización es siempre preecuatorial y si se coloca cerclaje en los 360º, la esclerotomía la colocamos siempre debajo del procedimiento de indentación; de esa manera si hubiera perforación retiniana ésta quedaría indentada por el explante.

Siempre realizamos esclerotomía previa, relativamente grande (3 mm), ya que de esa manera se observa bien si existen en el lecho grandes vasos coroideos. En el lecho siempre hago diatermia; debe tenerse en cuenta que esta maniobra es útil solamente si se han disecado bien las fibras esclerales profundas.

En cuanto a la punción con láser, a pesar de que la he utilizado, la abertura que realiza es en general muy pequeña y en casi todas las ocasiones tenía que reabrir con la aguja porque el drenaje era valvulado y muy lento. En general tras la diatermia abro con la aguja de la sutura con la que cierro la esclerotomía (VICRYL). Siempre cierro la esclerotomía, ya que las manipulaciones posteriores del globo podrían inducir la incarceración de la retina en la esclerotomía (muchos autores no la cierran y no reportan complicaciones). Sólo aplicaría crioterapia en la esclerotomía en el caso de que observara punción en la retina (extraordinariamente raro). Un paso importante es la observación del fondo de ojo tras la realización de estas maniobras, ya que si se ha producido hemorragia subretiniana y ésta ha alcanzado la mácula (cuando ésta se encuentra desprendida) y su volumen es importante, mi criterio es realizar vitrectomía y extraer el coágulo (no es necesario usar rTPA). Algunos cirujanos prefieren mover la cabeza hacia un lado para que la sangre se desplace del área macular, pero esta maniobra a mi modo de ver no es segura y si la retina se aplica sobre el coágulo, el pronóstico visual es malo.


Dr. Álvaro Fernández Vega
Oviedo

El drenaje del líquido subretiniano, cuando es necesario, es uno de los pasos que, en mi experiencia, más complicaciones produce en la cirugía convencional. Tras colocar el cerclaje en posición (sin apretar), me coloco el oftalmoscopio indirecto, y busco un punto en el cual exista mayor abundancia de líquido subretiniano y que, idealmente, esté alejado del desgarro y de las vorticosas; preferiblemente busco un lugar próximo a las inserciones musculares. No me parece buena la idea de medir distancia al limbo para la punción; cada paciente es diferente y pienso que se deben controlar siempre, mirando con el indirecto todos los pasos que realizamos, desde colocar el implante hasta, por supuesto, buscar el lugar de punción. En el caso de pacientes miopes magnos puede ocurrir que esté aplicada la retina más periférica, porque tengan una degeneración en empedrado periférica que la mantiene pegada, o bien, un desprendimiento muy plano a nivel periférico; realizar la punción sin mirar en estas circunstancias, puede dar lugar a punciones en cámara vítrea o a incarceraciones y desgarros retinianos.

Suelo realizar una esclerectomía lineal fina con cuchilla hasta dejar la coroides al descubierto; a veces se puede apreciar algún vaso coroideo grueso que nos hará cambiar de lugar de punción; en mi experiencia, si la esclera es gruesa en la zona escogida, suele haber más posibilidad de hemorragia, mientras que esta posibilidad es mínima si la esclera es fina (generalmente laterales del RS); debe minimizarse la manipulación escleral para tratar de evitar hemorragias coroideas, hasta el punto de que he abandonado por completo la realización de criopexia (por este motivo y por la gran movilización pigmentaria que produce) realizando la pexia mediante láser en el postoperatorio, a continuación doy diatermia al lecho coroideo y realizo la punción indistintamente con una aguja de 30G o mediante el endoláser con 1,2 W de potencia y generalmente varios impactos, tras indicar al ayudante que disminuya la tracción sobre los músculos. Procuro que la salida de líquido se produzca de la manera más suave posible, pero manteniendo una cierta presión sobre el globo mediante bastones de algodón, para evitar una hipotonía marcada, que es causa de la mayor parte de los desprendimientos coroideos hemorrágicos, llegando a reponer algo de tono sobre la marcha con Ringer o BSS por pars plana, si la presión cayera demasiado. A continuación aprieto los nudos alrededor de los implantes y acorto la banda tanto como sea preciso, comprobando la indentación mediante oftalmoscopia indirecta; lo realizo mediante un nudo corredizo que me permite apretarla o aflojarla a voluntad.

En caso de complicaciones, en mi experiencia, los pequeños sangrados subretinianos fluidos, no precisan tratamientos especiales y se solucionan simplemente con el posicionamiento del paciente evitando el decúbito hacia la mácula. Tampoco los desprendimientos coroideos hemorrágicos leves precisan tratamiento, reabsorbiéndose en pocos días o semanas.

Las incarceraciones retinianas tampoco suelen suponer grandes problemas; suelo poner un implante (generalmente corto un pequeño trozo de implante semicircular de 7 mm, tipo 276 por ejemplo) por debajo de la banda en el sitio de la incarceración; si ésta se ha producido en cuadrantes superiores o accesibles al gas, pongo una inyección de gas SF6 puro por pars plana (entre 0,15 cc y 0,25 cc según la longitud axial e hipotonía ocular) y posiciono al paciente en el postoperatorio. Esta técnica permite solucionar la mayor parte de las incarceraciones, y solo dan problemas algunas muy marcadas y en cuadrantes inferiores, que en alguna ocasión pueden llegar a requerir una vitrectomía en los días posteriores.


Dr. Antonio Caballero
Hospital de la Cruz Roja
Murcia

Drenaje LSR: Lo realizo a nivel ecuatorial, detrás de la banda de cerclaje (si se utiliza ésta), evitando las vorticosas, en el cuadrante de mayor prominencia del desprendimiento. Realizo una esclerotomía y tras herniar ligeramente la coroides, la punciono, generalmente con la misma aguja de la sutura con que fijo el implante. En la mayor parte de los casos la dejo sin suturar. Si tiene tendencia a quedar entreabierta, la suturo con un punto de vicril o dexon 8/0. A continuación se observa oftalmoscópicamente y si hay sospecha de perforación de la retina o ha salido vítreo, realizo una crioterapia del desgarro producido y coloco un implante, generalmente una esponja de silicona de 3 ó 4 mm.

Caso de quedar el ojo hipotónico inyecto SF6.


Dr. Guillermo Roca
Hospital de Bellvitge
Barcelona

Para el drenaje del líquido subretiniano lo primero que hacemos es escoger el sitio de mayor acúmulo del mismo. Una vez localizado, intentamos compaginarlo con el ideal quirúrgico anatómico clásico, de justo por encima y por debajo de los rectos y evitando las vorticosas. Una vez escogido el sitio, efectuamos diatermia plana sobre la esclera, de uno a tres toques. Hacemos una incisión de aproximadamente 2 mm, en el seno de la cual aplicamos diatermia con electrodo cónico para intentar retraer los bordes y al mismo tiempo coagular la coroides. Con la aguja de sutura de Dacron 5/0 y tocándola en el momento de la penetración con la diatermia efectuamos la perforación de la coroides.

Para nosotros es muy importante que el ojo quede hipotónico el menor tiempo posible, y por ello reponemos el tono de inmediato con suero BSS introduciéndolo por la pars plana con aguja de 30G.


Dr. Amadeo Monleón
Hospital Peset Aleixandre
Valencia

Este tiempo es el más temido en la cirugía del DR por sus muchas complicaciones. Nosotros actuamos bastante regladamente en este tiempo. Lo primero es cerciorarse inmediatamente antes de la punción, que el sitio que hemos elegido presenta suficiente líquido subretiniano como para no tener complicaciones de perforación o incarceración de la retina. Seguidamente realizamos una esclerotomía previa en el sitio elegido, lo más cerca posible de la banda, evitando drenar debajo de un punto de sujeción de la banda o en nuestro caso debajo de un túnel escleral que sujeta la banda, profundizamos hasta que se visualiza el color de la coroides, damos un punto en U sin anudar y procedemos al drenaje del líquido subretiniano. Hace tiempo utilizamos el punzón dilatador del punto lagrimal, pues pensábamos que en casos de llegar a la retina como el extremo era romo no la lesionaría, en la actualidad somos más partidarios de visualizar la coroides y pinchar con la aguja de la seda de 7/0 tangencial a la esclera. No somos partidarios de eliminar totalmente el líquido subretiniano, dejamos salir un poco y anudamos el punto en U previamente fijado, controlamos y si no apoya el desgarro volvemos a aflojar el punto y dejamos salir más líquido subretiniano, hasta conseguir el bloqueo total del desgarro con el implante. No utilizamos nunca láser ni punción con diatermia. En el caso de que se produzca una salida de vítreo solemos tratar el problema como si fuera un desgarro, es decir, damos frío y ponemos una esponja, por lo que tenemos cuidado de drenar cerca de la banda y procurar que no sea debajo de los túneles esclerales. Todo esto lo hacemos bajo microscopio, así como la visualización, localización de los desgarros lo hacemos a través del microscopio con lente de 33 dioptrías.

Actuando como lo hacemos al drenar en pocos casos nos queda el ojo con tal hipotonía que tengamos que reponer algo el tono. En estos casos utilizamos aire.


Dra. Amparo Navea
Hospital La Fe
Valencia

Modo de hacerlo:

Intento siempre realizar el drenaje lejos de las vorticosas, debajo de la banda si he colocado un explante circunferencial, y alejada de la mácula. Realizo una pequeña esclerotomía con cuchillete de 15 ó 30º en dirección perpendicular al limbo, bajo control microscópico y perforo la coroides con una aguja de insulina. No suelo suturar posteriormente ya que la esclerotomía tiende a autocoaptarse. En caso de salida de vítreo que implique perforación retiniana, sí aplico frío en la zona bajo control con el oftalmoscopio binocular.

Reposición tono:

Si tras el drenaje el ojo queda muy hipotónico a pesar de ajustar el explante, puedo reponer el tono con suero o con aire, dependiendo del desgarro: en desgarro pequeño, situado en los cuadrantes inferiores, utilizo suero. También si son varios desgarros separados. Si el desgarro es grande, hay fenómeno de boca de pez y está situado en los cuadrantes superiores, utilizo una burbuja de aire, que sirve para mantener el desgarro a plano las primeras 24 h.


Dra. Manuela Roldán
Hospital Clínico San Carlos
Madrid

En términos generales comprobamos intraoperatoriamente la localización del fluido subretiniano (LSR) y preferimos planificar la punción después de la localización del desgarro, crioterapia y colocación de suturas esclerales para la indentación. Preferimos puncionar por detrás del ecuador (a más de 10 mm del limbo). Intentamos evitar las zonas tratadas con crioterapia porque la vasodilatación secundaria aumenta el riesgo de hemorragia coroidea. Evitamos también los grandes vasos coroideos y la zona del desgarro por el riesgo de incarceración de la hialoides posterior. Siempre que la localización del líquido subretiniano lo permita preferimos la punción en el borde inferior del recto externo.

En el sitio seleccionado realizamos una incisión escleral radial de 2-3 mm con cuchillete de 15. Exponemos la coroides y precolocamos una sutura de Dacron 5(0) en U. Observamos utilizando transiluminación y lupas de aumento si existen grandes vasos en la zona de coroides expuesta y si la coroides está libre la cauterizamos con una punta cónica de diatermia MIRA. A veces el LSR drena durante la cauterización. Si no se produce el drenaje recurrimos a perforar la coroides con el terminal perforante de la diatermia sin aplicación de calor en ese momento.

Para evitar la posibilidad de incarceración vítreo-retiniana antes de tensar la sutura apretamos la zona con un bastoncillo y simultáneamente apretamos la sutura para cerrar la incisión.

Nunca aplicamos frío sobre la zona de punción.