Dr. José M.ª Rodríguez Sánchez
Madrid

Este varón de 50 años que refiere diplopía en la lectura y al bajar escaleras y en el que se objetiva hipertropía en la mirada a su izquierda, debe presentar una parálisis o paresia del oblicuo superior del ojo derecho.

Aunque aparentemente está en ortotropía, probablemente se deba a que adopta de manera compensatoria un tortícolis o posición anómala de cabeza. Si rectificamos esta posición cefálica, se manifiesta una hipertropía-hiperforia del ojo derecho o una hipotropía-hipoforia del ojo izquierdo según cuál sea su ojo dominante y las contracturas o secundarismos que se hayan establecido a lo largo de la evolución. La etiología de este cuadro, aunque no refiere antecedente traumático, habitualmente es benigna, pero ello no excluye en este paciente un estudio neurológico y analítico.

El tratamiento en estos pacientes debe realizarse sin demora:

1.º Prismas. Es un tratamiento adecuado cuando con una potencia menor de 5-6 DP se elimina la diplopía en los distintos campos de mirada, desaparece el tortícolis y se resuelven los problemas de torsión que dificultan la fusión.

2.º Inyección de toxina botulínica si de forma inmediata no se resuelve o compensa la clínica con el tratamiento prismático:

2a. En el oblicuo inferior homolateral, en los casos en que existe una desviación vertical que podría compensarse con prismas y torsional que impide la fusión.

2b. En los músculos rectos verticales, recto superior homolateral o recto inferior contralateral, si el problema radica en la desviación vertical y no en la torsión.

3.º Cirugía, si existe una situación crónica con una desviación vertical grande, superior a 10 DP, con o sin componente torsional.

El paciente problema, según la pauta expuesta, puede prismarse pero, si hay una gran incomitancia en la mirada inferior, lo más probable es que el paciente no esté confortable. Existe también la posibilidad de prismar un ojo para lejos y el otro en la parte inferior de la gafa (zona de la bifocal), para compensar la diplopía de cerca. Esto resolvería el problema para la lectura, pero no para bajar escaleras. Habitualmente este tratamiento prismático se indica para desviaciones muy pequeñas o como tratamiento temporal y en personas ancianas.

En este paciente, a pesar del carácter crónico del cuadro, podría aplicarse toxina botulínica en el recto inferior contralateral si la desviación en la mirada a la izquierda no supera las 10 DP.

La cirugía a realizar dependería del grado de desviación y de torsión:

Si sólo hay desviación vertical en la mirada a la izquierda, puede realizarse una recesión del recto inferior contralateral, ajustable y con anestesia tópica, que permite un primer ajuste intraoperatorio.

Si esta desviación se asocia a un importante componente torsional (exciclotorsión del ojo derecho), se puede hacer resección del oblicuo superior del ojo derecho.

Si la desviación vertical es casi constante en mirada inferior (ausencia de torsión), optaremos por la recesión del recto superior del ojo derecho.

En el caso propuesto de desviación de 25 DP en ppm no intentaría prismar. El tratamiento con toxina botulínica no va a resolver fácilmente el cuadro. Es una desviación grande y crónica generalmente asociada a fibrosis musculares de la que participan varios músculos. En un primer tiempo actuaremos:

a) Si existe torsión, debilitando el oblicuo inferior del ojo derecho y con recesión ajustable del recto inferior del ojo izquierdo.

b) En ausencia de torsión, recesión del recto superior del ojo derecho y del recto inferior del ojo izquierdo, con suturas ajustables y dejando el ojo derecho con una hipertropía residual superior a 5 DP para evitar el efecto báscula que a medio plazo podría dejar hipertrópico el ojo izquierdo.

La valoración prismática nos permite saber si es necesario o no actuar sobre la torsión y el grado de la misma, pero en caso de duda existe la posibilidad de realizar la cirugía con anestesia tópica, practicando las referidas recesiones de uno o ambos rectos verticales y con el paciente despierto valorar intraoperatoriamente la situación de la torsión.

La cirugía con anestesia tópica requiere una importante colaboración del paciente, el cual se encuentra monitorizado y bajo vigilancia de un anestesista. El cirujano debe ser experto y evitar expresamente las tracciones sobre los músculos puesto que resultan dolorosas para el paciente; para realizar la cirugía con mínima tracción se requiere al paciente para que mire en sentido contrario al del músculo que se opera.

Dra. Consuelo Ogallar
Madrid

El proceso no ha sufrido variaciones durante años. Se trata posiblemente de secuelas de un traumatismo craneal, lo cual es la causa más frecuente. Por supuesto, hay que descartar la existencia de un proceso tumoral. Otras veces la etiología es vascular, metabólica, infecciosa o desconocida.

En el primero de los supuestos con ortoforia en la posición primaria de la mirada, será suficiente con la colocación de un prisma de base inferior en la lente del ojo derecho de las gafas que use para leer.

En el supuesto de que la hipertropía del ojo derecho de 25 Dpt. prismáticas, la corrección prismática no sería tolerable, por lo que habría que plantearse corrección quirúrgica.

Lo que de inmediato parece indicado es el refuerzo del músculo paralizado, mediante resección del oblicuo superior del ojo derecho. No suele ser ésta la indicación habitual porque puede producir una restricción mecánica que impida el movimiento del ojo derecho en la mirada arriba-izquierda. Posiblemente, y después de estudiar detenidamente los secundarismos, será más correcto actuar debilitando el oblicuo inferior o el recto superior del ojo derecho, o bien el recto inferior del ojo izquierdo, mediante retroinserción con suturas ajustables.

Dra. Alicia Galán
Barcelona

El cuadro es compatible con una parálisis de oblicuo superior derecho, pero deberíamos considerar la posibilidad de que fuese un cuadro bilateral.

La bilateralidad se puede sospechar por el hecho de que en PPM esté en ortoforia, no nos indican una posición de tortícolis clara y en la pantalla de Hess aparece un déficit en el campo del O.S. derecho, pero también ligeramente del izquierdo. Para analizar esta posibilidad mediría la torsión en PPM, si es superior a 8º de exciclotorsión el cuadro sería bilateral.

El tratamiento no es sencillo.

Intentaría prismas verticales para la lectura, comprobando que no existiese también un componente horizontal, ya que con frecuencia las parálisis bilaterales de los dos O.S. producen un S.V. muy marcado en la mirada hacia abajo.

Si los prismas no fuesen eficaces debemos inclinarnos por la cirugía.

La cirugía en las parálisis del O.S. presenta muchas opciones, ya que existen multitud de grados de déficit y evolución de los mismos.

En este caso en que no hay hipertropía en PPM no realizaría cirugía sobre los rectos verticales, ya que ésta conlleva siempre una alteración vertical en PPM.

El debilitamiento del oblicuo inferior mejoraría la diplopía en levoversión, pero no actuaría en la mirada hacia abajo que es el mayor problema de este paciente, por tanto soy partidaria de realizar un pliegue del oblicuo superior del ojo derecho como primera opción. Si tras la cirugía se hace más ostensible el déficit del oblicuo superior izquierdo habrá que estudiar de nuevo el caso valorando las molestias subjetivas del paciente.

Si en posición primaria existiese una hipertropía de 25 me inclinaría como primer tiempo a realizar un retroceso de recto inferior de ojo izquierdo de 5 mm.

Dra. M.ª Luisa Andrés
Madrid

Estrategia diagnóstica

Una hipertropía de ojo derecho en mirada a la izquierda, con Bielchowsky positivo a la derecha, junto con la clínica referida y la pantalla de Hess-Lancaster, sugiere una paresia adquirida o congénita descompensada de oblicuo superior de ojo derecho. En posición primaria el supuesto refiere ortoforia; en mi experiencia estos casos suelen cursar con hiperforia/tropía en ppm y además, en los casos congénitos, con una amplitud de fusión vertical aumentada.

Además de la historia clínica, cover test, tres pasos de Parks y pantalla de Hess-Lancaster, que ya vienen referidos en el supuesto, ampliaríamos el estudio diagnóstico con:

• Ducciones y versiones valorando la existencia de contracturas secundarias asociadas, homo o contralaterales, que se establecen con frecuencia con el paso del tiempo.
• Valoración del tortícolis asociado con cabeza sobre el hombro izquierdo, casi la norma en estos cuadros. Respuesta del tortícolis a prismas.
• Cuantificación de la desviación en diferentes posiciones diagnósticas con prismas.
• Cuantificación de la diplopía con cristal rojo y varilla de Maddox.
• Sinoptómetro.
• Fondo de ojo valorando normalidad de papila y pérdida de relación en el eje horizontal de foveola y papila que sugieran exciclotorsión del ojo afecto.
• Asimetría facial primaria como origen del cuadro o secundaria a un tortícolis torsional congénito o muy precoz.
• Estudio de fotos antiguas secuenciadas del paciente para valorar la cronología del cuadro.
• Historia de traumatismos y patología neurológica o vascular asociada.
• En casos en que no resulte claramente congénito o traumático, aconsejamos valoración por Neurólogo.

Estrategia terapéutica

Con la referida ortoforia en ppm se puede intentar prismar. Mis resultados a medio y largo plazo no son excesivamente satisfactorios y suele persistir la diplopía en lectura más o menos intermitente.

La toxina botulínica puede tener papel diagnóstico y terapéutico, esto último en paresias de reciente adquisición, aplicada sobre el músculo que se considere en hiperfunción secundaria (oblicuo inferior homolateral como caso más frecuente, pero también recto superior homolateral o recto inferior contralateral). Las dosis aconsejadas de toxina son menores que las habitualmente utilizadas en los músculos rectos horizontales.

De los resultados del estudio clínico con especial atención a la respuesta a prismas de la desviación vertical y del componente torsional, o de los obtenidos con la inyección de toxina, que en casos antiguos generalmente tiene un efecto limitado, deduciremos la cirugía a realizar.

Cirugía, diferentes opciones según el cuadro.

La diplopía en lectura sugiere mayor desviación en mirada inferior; la pantalla de Hess-Lancaster indica también hiperfunción secundaria del recto inferior del ojo izquierdo; no refiere historia de tortícolis, especifica ortoforia en ppm y la exploración revela hipertropía en mirada lateral izquierda. En este caso la primera indicación quirúrgica sería la recesión del recto inferior izquierdo, con técnica ajustable. En el caso de que existiese notable torsión, podría optar por la resección del oblicuo superior derecho.

En el supuesto de diplopía en ppm compensada con 25 DP, requeriría recesión de recto superior derecho y de recto inferior izquierdo, ajustables. Si el componente de torsión fuese importante, podría realizarse debilitamiento tipo Apt del oblicuo inferior derecho y recesión ajustable del recto inferior izquierdo.

Dr. Juan A. García de Oteyza
Instituto Dexeus
Barcelona

El caso clínico presentado corresponde probablemente a una parálisis adquirida y antigua del IV par derecho.

Hay dos hechos que pueden enmascarar el cuadro: por un lado la ausencia de tortícolis y la ortoforia en posición primaria de mirada (aunque en el Lancaster aparece desviación vertical) y por otro la concomitancia que existe en el test de Lancaster (inhibición secundaria del recto superior contralateral).

La exploración del fondo de ojo derecho, para ser concordante con la ausencia de tortícolis, no debe poner de manifiesto la típica exciclotropía de las parálisis del IV con tortícolis torsional (el Lancaster tampoco evidencia clínica torsional).

Puesto que la diplopía se manifiesta exclusivamente en lectura y mirada hacia abajo la posibilidad de prisma, aunque exista, es difícil que sea bien utilizada por el paciente puesto que el desequilibrio vertical no mide lo mismo a 33 cm (distancia de lectura) que a metro y medio (distancia de escaleras).

Por lo tanto la solución es quirúrgica, con un gran riesgo de provocar una diplopía en posición primaria de mirada.

En un primer tiempo realizaría una retroinserción de 3 mm del recto inferior izquierdo, reservando para un segundo tiempo un debilitamiento del oblicuo inferior derecho si fuera necesario.

Dr. Juan Castiella
Bilbao

La historia es sugestiva de una parálisis del IV del lado derecho.

Faltan algunas pruebas de hacer. Estudiaríamos con una varilla de Maddox la desviación vertical en PPM, a la derecha y a la izquierda, también estudiaríamos la torsión en PPM con la varilla de Maddox con nivel y en el fondo de ojo, y por último realizaremos un sinoptómetro.

Con todo esto, a parte de confirmar el diagnóstico de la parálisis del IV derecho, tomaríamos la decisión sobre qué músculo operar, ya que el esquema de Hess es muy concomitante y no se puede tomar con una decisión quirúrgica como ya lo publicamos hace años. Si existiese una torsión importante, nos inclinaríamos por hacer un plegamiento del OS, mientras que si fuese pequeña por el debilitamiento del OI.

En el segundo supuesto, que exista una alteración en PPM de 25 dioptrías, con el sinoptómetro llegaríamos a saber si es debida a una hiperacción del r. inferior contralateral o a un déficit del recto inferior monolateral actuando en consecuencia.

Dra. Pilar Gómez de Liaño
Hospital Gregorio Marañón
Madrid

El caso que nos ocupa se trata probablemente de una POM del O. superior derecho. La pantalla de Lancaster muestra una desviación ligeramente comitante con una afectación del ojo derecho (hipofunción del O. sup., hiperacción del O. inf. y exciclotorsión). En el ojo izquierdo aparece también una exciclotorsión ligera con hipoacción del recto superior e hiperacción del recto inferior. Habría que descartar que no fuese una POM del oblicuo superior bilateral muy asimétrica.

Es difícil poder dar unas pautas terapéuticas concretas, dado que la información proporcionada sobre el paciente no es completa.

Es necesario cuantificar con prismas y con sinoptómetro si es posible la desviación vertical existente en posición de lectura, en ppm y en Bielschwosky y aunque a priori parece que no existe desviación vertical en ppm (en teoría hay una ortoforia, ni siquiera una hiperforia), sería conveniente ver si existe tortícolis, valorar cuánto admite de prismas en esa posición y cuánto tuerce la cabeza hacia el hombro derecho (Bielschwosky). De esta forma sabremos dónde tiene mayor diplopía, cuando mira hacia su izquierda: arriba o abajo. El protocolo quirúrgico dependerá de todas estas mediciones.

El tratamiento con prismas se puede intentar para ver si conseguimos con una potencia débil hacer que desaparezca la visión doble. en mi experiencia generalmente es poco eficaz, pero debemos probar.

En este caso, y dado que no existe alteración vertical en ppm (ni siquiera una foria, dado que está en ortoforia) y solamente aparece la diplopía en posición de lectura se podría intentar la inyección de toxina botulínica (2,5-5 unidades) en el recto inferior del ojo izquierdo o en el oblicuo inferior del ojo derecho.

En este paciente no contemplo la cirugía, pues es necesario tener información algo más completa. Incluso debemos valorar la ducción pasiva intraoperatoria para ver si existe una fibrosis del recto superior del ojo derecho.

Este esquema se modifica cuando tiene una desviación importante en ppm (25 D). En este caso necesitaría saber la posición donde la diplopía es máxima, arriba o abajo a su izquierda y en función de eso operar el oblicuo inferior OD (en el primer caso) o el recto inferior OI o resección del oblicuo superior (en el segundo caso). La cirugía se realizaría con sutura ajustable y si es posible con anestesia tópica que nos permita rectificar la desviación en función de la diplopía postoperatoria.

De cualquier manera, con 25 d será necesario más de un tiempo quirúrgico. En un primer tiempo hacer el oblicuo inferior del ojo derecho (técnica de debilitamiento de Apt) y una recesión del recto inferior del ojo izquierdo de 5 mm con sutura ajustable. Posteriormente se actuaría sobre los otros músculos rectos para completar la solución.

Es importante descartar que no tenga tortícolis, dado que si existe, los músculos que habría que tocar serían los oblicuos inferior y superior.

Dr. José Manuel Benítez del Castillo
Hospital de Jerez de la Frontera
Cádiz

La diplopía en la lectura con ortoforia en PPM es la clara evidencia de una insuficiencia de convergencia, que normalmente se acentúa con la instauración de la presbicia. La diplopía al bajar las escaleras "signo de la escalera" sugiere la paresia del OSD (se confirma con el test de Bielchosky positivo) y la hipertrofia del OI en levoversión, es como consecuencia de la hiperacción del OID. Ambas alteraciones están demostradas por el Lancaster.

Diagnóstico: insuficiencia de convergencia con paresia del OSD y espasmo del OID.

¿Es posible prismar? No serviría para nada, si acaso tras la actuación quirúrgica si queda algún resto de alteración vertical.

Cirugía a realizar: refuerzo, por acortamiento de los R.M. de ambos.

Dado que hay ortoforia en PPM, deberemos medir la desviación (con prismas) en visión próxima tras provocar la diplopía. Fijaremos la cuantía del refuerzo con la siguiente equivalencia: un mm corresponderá a 2 dioptrías prismáticas. Estos datos son muy relativos, sólo son orientativos.

De otra parte habrá que reforzar el OSD, ya que su normalización es de principal importancia para la convergencia y la mirada hacia abajo. Proponemos un plegamiento según la técnica de Mac Lean.

¿Variaría el esquema terapéutico? En su esencia no, sólo que habrá que incrementar la cantidad de músculo a reforzar y posiblemente valorar la posibilidad de añadir una retroinserción del RLD.