(1) Residente de Oftalmología. Hospital Universitario San Carlos. Madrid.
(2) Doctor en Oftalmología. Hospital de Hellín. Albacete.
(3) Profesor Asociado de Oftalmología. Universidad Complutense de Madrid.
(4) Doctora en Oftalmología.
(5) Catedrático de Oftalmología. Instituto Castroviejo. Universidad Complutense.

Se han ensayado diversos tratamientos para intentar solucionar estas perforaciones, como el uso de lentes de contacto terapéuticas (3), queratoplastia lamelar suturando un injerto de tejido corneal sobre la úlcera perforada y cubriéndolo con una membrana de silicona (4), adhesivos tisulares (5), injertos dérmicos (6) para reparar defectos corneales y esclerales en perforaciones no infecciosas cuando la conjuntiva adyacente es inadecuada para cubrir un defecto córneo-escleral recubrimientos conjuntivales (7), fascia lata y finalmente la realización de una queratoplastia penetrante (KP).

El pronóstico de las KP como tratamiento de las perforaciones corneales en fase de actividad ha sido considerado desalentador por autores como Dohlman (4) por las complicaciones postquirúrgicas (sinequias, glaucoma, uveítis, rechazo del injerto, etc.). Otros autores como Sharkey (8) destacan la falta de visión satisfactoria debida al astigmatismo irregular residual. Otros hallazgos postoperatorios incluyen la fibrosis del segmento anterior, cataratas y desprendimiento de retina (9). Por todo ello, numerosos autores optan por retrasar al menos 3-6 meses la realización de una queratoplastia penetrante hasta que el ojo esté "frío", es decir que el proceso se encuentre inactivo, aunque esto no siempre es posible (10).

En la actualidad se considera que este pronóstico ha mejorado (11) por los avances microquirúrgicos, los materiales de sutura, las técnicas diagnósticas y terapéuticas en los trastornos sistémicos y especialmente por el uso de fármacos inmunosupresores y antimicrobianos en el período pre y postoperatorio (2). Aunque los resultados son mejores cuando se retrasa la queratoplastia, ésta puede ser necesaria en un primer momento para restablecer la integridad anatómica en grandes perforaciones en las que otras medidas más conservadoras no pueden ser aplicadas (10).

El propósito de este estudio es valorar la viabilidad actual de la KP realizada en situaciones de perforación ocular no traumática, analizar las complicaciones postoperatorias así como evaluar la eficacia de algunos fármacos antimicrobianos e inmunosupresores administrados por vía sistémica en la profilaxis de las complicaciones más frecuentes de la KP.

Durante la cirugía se intentó cerrar la perforación con cianoacrilato para trepanar la córnea en mejores condiciones. En cuatro casos, debido a la lisis estromal los injertos (de 8 mm de diámetro) se realizaron excéntricamente de forma intencionada; en los restantes casos el diámetro de los injertos fue superior a 8 mm (8,5-9,5 mm). Se procedió posteriormente a liberar las sinequias anteriores y posteriores. En tres casos, debido a la imposibilidad de liberar las sinequias anteriores periféricas, se realizó una trabeculectomía para evitar un posible glaucoma postoperatorio. En todos los ojos se efectuó una extracción extracapsular de cristalino con implante intraocular de cámara posterior excepto en el ojo con úlcera neumocócica. Se suturaron los injertos con dieciséis puntos sueltos de nylon de 10/0 con los nudos enterrados hacia el botón donante. Se eligió suturar con puntos sueltos para poder extraerlos selectivamente ante una posible vascularización del área de la sutura.

El tratamiento postoperatorio se realizó con prednisona oral 50 mg/día, dexametasona tópica, ciclosporina tópica en aceite de oliva al 2% y ciclosporina oral a dosis de 5 mg/kg/día, realizando controles periódicos de la creatinina plasmática y de la tensión arterial. El tratamiento con ciclosporina se mantuvo al menos 6 meses. En los casos de origen herpético y en los de etiología no filiada, ante la posibilidad de herpes, se asoció al tratamiento pre y postoperatorio aciclovir oral 200 mg/6 horas, que se mantuvo siempre que persistiera el tratamiento inmunosupresor (ciclosporina y/o corticoides). En la perforación bacteriana se emplearon antibióticos tópicos e intravenosos en función del antibiograma.

El tiempo de seguimiento en todos los casos fue mayor de 6 meses (de 6,5 meses a 2 años). Se observó que la agudeza visual postoperatoria media era 0,3 (rango: percepción y proyección de luz a 0,7) (figs. 1 y 2).

Fig. 1

Fig. 2

En cuanto a las complicaciones postoperatorias (fig. 3), se produjo rechazo inmunológico del injerto en cinco casos (45%). En todos los casos ocurrió después de la suspensión de la ciclosporina oral. Tres de los casos de rechazo ocurrieron en injertos excéntricos y los dos restantes en injertos de 9,5 mm. En tres casos, debido a la agresividad del rechazo, el injerto se opacificó de forma definitiva; el resto fue controlado con tratamiento médico. En cuatro ojos (36%) se registró glaucoma postoperatorio. En ninguno de ellos se había realizado trabeculectomía intraoperatoria. En dos de estos pacientes, la presión intraocular fue controlada con betabloqueantes tópicos y en el resto fue preciso realizar una trabeculectomía. En siete casos se produjeron sinequias entre el iris y el injerto. En cuatro de los casos en los que hubo rechazo existían sinequias en más de un cuadrante.

Fig. 3

La recidiva del virus herpes simple (VHS) sobre el injerto ocurrió en dos casos (18%); en ambos fue posterior a la suspensión del tratamiento con aciclovir. Se trató la recidiva y el injerto quedó transparente tras el tratamiento.

La complicación más frecuente, aunque también la menos importante, fue la opacificación de la cápsula posterior que se observó en ocho casos (72%). Se realizó una capsulotomía con láser Nd-YAG sin registrarse complicaciones post-láser.

La complicación más frecuente observada en el estudio fue la opacificación de la cápsula posterior, que se resolvió satisfactoriamente mediante la aplicación de láser Nd-YAG. El glaucoma postoperatorio fue controlado con hipotensores tópicos en la mitad de los casos, mientras que el resto necesitó la realización de una trabeculectomía. En los casos en que se realizó cirugía filtrante intraoperatoria no se registraron hipertensiones postoperatorias.

Se han señalado las recidivas herpéticas como la causa más frecuente de fracaso post-queratoplastia, aunque frecuentemente es difícil distinguirla del rechazo inmunológico. Además, el rechazo puede desencadenar la recidiva del herpes y la inflamación acompañante a la reactivación puede precipitar el rechazo. La administración sistémica de aciclovir ha reducido significativamente la incidencia de recurrencias herpéticas y la ciclosporina sistémica ha mejorado significativamente la supervivencia del injerto al reducir la tasa de incidencia de rechazos inmunológicos (15).

El tratamiento de la perforación mediante KP no sólo reestructura la integridad de los ojos afectados (KP tectónica), sino que en un número significativo de casos se recupera la función visual (11). En series publicadas la década pasada, algunos autores no obtienen ningún injerto transparente tras KP urgentes por herpes simple (12). Más recientemente Hill (13) obtiene un 70% de injertos transparentes en KP realizadas en fase aguda. Nobe y cols (10) obtienen resultados diferentes en cuanto a transparencia del injerto en función del momento en que se realice la cirugía, con sólo un 17% de injertos transparentes en el grupo de pacientes en que la KP se realiza de forma inmediata frente a un 57% cuando la KP se postpone un mes.

En nuestra serie obtenemos un 73% de injertos transparentes. El tratamiento postoperatorio se mantuvo hasta al menos seis meses después de la cirugía, retirándose en primer lugar la ciclosporina y los esteroides, y posteriormente el aciclovir. Las recidivas herpéticas aparecieron al suspender el tratamiento preventivo con aciclovir oral. Por otra parte, los rechazos inmunológicos se registraron también tras la retirada del tratamiento inmunosupresor con ciclosporina. Hemos observado una mayor tendencia al rechazo en los injertos de gran tamaño y excéntricos, así como que la presencia de sinequias iris-injerto en más de un cuadrante predispone al rechazo. En los casos en que el injerto se opacificó definitivamente fue debido a un rechazo agresivo tras la suspensión de la ciclosporina.

Creemos, por tanto, que en el momento actual el pronóstico de la KP urgente post-perforación no traumática ha mejorado debido al avance de la cirugía corneal el uso de cianoacrilato que permite realizar la cirugía corneal en mejores condiciones, la posibilidad de realizar injertos excéntricos y más pequeños cuando la lisis periférica es importante, la realización de cirugía filtrante que evita el desarrollo de un glaucoma postoperatorio, el uso de sutura mediante puntos sueltos que permite la extracción selectiva de los mismos en el momento en que se vascularicen; y sobre todo este pronóstico ha mejorado gracias a la posibilidad de usar potentes inmunosupresores como corticoides y especialmente ciclosporina, así como al empleo de antivíricos como el aciclovir en el tratamiento pre y postoperatorio. Por otra parte, nuestros resultados sugieren que la acción preventiva de la ciclosporina y del aciclovir sólo ocurren durante su utilización, no persistiendo su efecto en el tiempo una vez suspendido el tratamiento.