ARTÍCULOS ORIGINALES

Descripción y refinamiento de la técnica de iontoforesis subconjuntival de verde indocianina

Dres. Ruiz Lapuente C, Martínez Palmer A, Cano Parra J, Guillén I, Castilla Céspedes M

Departamento Cirugía Experimental del IMIM y Servicio de Oftalmología del Hospital de la Esperanza y del Hospital del Mar. Universidad Autónoma de Barcelona.
Investigación financiada con la Beca FISS n.º 94/0905 y la Beca de la Fundación Memorial Cristóbal Garrigosa a JCP.

Introducción

El pico de absorción del Verde de Indocianina son 810 nm, lo que coincide con la longitud de onda emitida por los láseres de diodo comercialmente disponibles. La penetración escleral vía tópica del Verde de Indocianina es mínima, por lo que se pueden utilizar técnicas de iontoforesis ocular (1) para incrementar la captación selectiva de la zona que será tratada a posteriori con el láser. Realizamos un estudio para describir y refinar el método ideal de iontoforesis de Verde de Indocianina previo a la realización con esclerotomías con láser de diodo.

 

Material y métodos

Realizamos un protocolo abierto para recogida de datos sobre la iontoforesis subconjuntival en 20 ojos de conejos albinos New Zealand de 2,5-3,5 kg de peso, siguiendo las Normas de la ARVO para manipulación de animales de experimentación. Los animales fueron anestesiados mediante una inyección intramuscular de Ketamina HCl (100 mg, a dosis 1 ml/kg peso) más 1 ml de Droperidol-Fentanilo (Thalamonal). El Verde de Indocianina 0,1 mL en unas concentraciones de 2,4 y 8 mg/mL con ajuste de pH fue inyectado a nivel subconjuntival (figs. 1 y 2). Posteriormente se inyectó un viscoelástico alrededor del Verde de Indocianina (fig. 3).

f05-01.jpg (14138 bytes) Fig. 1

f05-02.jpg (26933 bytes) Fig. 2

f05-03.jpg (35895 bytes) Fig. 3

Se utilizó una fuente de alimentación eléctrica estabilizada en corriente continua de hasta 5 V y hasta 3 A. Se interpuso en serie un polígrafo (Tester) para la monitorización de la intensidad de corriente que pasaba a la ampolla subconjuntival de indocianina, y se estudió la resistencia tisular de la esclera al paso a su través de la indocianina a diferentes concentraciones. El Verde de Indocianina tiene una polaridad negativa, por lo que aplicábamos el electrodo negativo sobre la conjuntiva, y el electrodo positivo sobre el blefarostato para conseguir una migración de la molécula que impregnará el espesor escleral (fig. 4). Se controló mediante gonioscopia la tinción del espesor total escleral (fig. 5). Posteriormente se realizó una esclerostomía ab interno con láser de diodo en la zona teñida con Verde de indocianina y se determinó el nivel umbral de energía para la realización de la esclerostomía.

f05-04.jpg (33294 bytes) Fig. 4

f05-05.jpg (24335 bytes) Fig. 5

Los parámetros monitorizados fueron:

  1. Diámetro de la punta del electrodo negativo.
  2. Intensidad umbral para la tinción.
  3. Tiempo umbral.
  4. Diferencia de potencial aplicado.
  5. Valoración de la resistencia eléctrica de la conjuntiva. Iontoforesis transconjuntival.
  6. Concentración óptima del Verde de Indocianina.

 

Resultados

En general los parámetros más utilizados por nosotros han sido:

  1. Diámetro de la punta del electrodo negativo: 1 mm.
  2. Intensidad umbral para la tinción: 0,5 mA x 5 min (la intensidad seleccionada) o 2 mA x 3 min o 2,5 mA x 1 min. Intensidades superiores a 2-2,5 mA producen reacciones de dolor en el conejo.
  3. Tiempo umbral: 2,5 mA x 1 min.
  4. Diferencia de potencial aplicado: desde 1,5 mV x 3 min a 2,5 mV x 1 min. Para mantener una diferencia de potencial más o menos constante en el tiempo aplicada en la conjuntiva (controlada por el polígrafo) es necesario ajustar continuamente la diferencia de potencial suministrada por la fuente de alimentación.
  5. Valoración de la resistencia eléctrica de la conjuntiva. Iontoforesis transconjuntival: tiene el mismo efecto en la tinción de la esclera y en la energía necesaria (voltaje o intensidad aplicados) el aplicar la corriente eléctrica en la superficie externa de la conjuntiva, que en la superficie interna de la conjuntiva aplicando el electrodo a través de un desgarro conjuntival.
  6. Concentración óptima del Verde de Indocianina: todas las concentraciones de indocianina ensayadas (2,4 y 8 mg/ml) producen tinción transescleral, sin embargo se requiere menos intensidad de corriente y tiempo para lograr la tinción escleral con la concentración de 8 mg/mL. El incremento en la concentración de verde de indocianina superior a 8 mg/mL, no supone una menor necesidad de energía umbral para la realización de la esclerostomía con láser de diodo.
  7. Energía umbral para la realización de esclerostomía con láser diodo potenciada por iontoforesis de Verde Indocianina: 210 mJ.

Complicaciones de la técnica de iontoforesis:

  1. Tinción del humor acuoso.
  2. Extensión de Verde Indocianina a nivel conjuntival.
  3. Lesiones conjuntivales mecánicas o térmicas por los electrodos.

 

Discusión

Los parámetros estudiados para producir el efecto están interrelacionados entre sí, como hemos comprobado en diversos estudios experimentales (2-5):

  1. Diámetro de la punta del electrodo negativo: a mayor diámetro del electrodo, mayor superficie de exposición y mayor diferencia de potencial e intensidad aplicadas, con menor tiempo necesario para lograr la tinción.
  2. Intensidad umbral para la tinción: a mayor intensidad aplicada sobre la conjuntiva, menor tiempo necesario para la tinción. Aunque intensidades superiores a 3 mA eran mal toleradas por el animal anestesiado y quemaban la conjuntiva.
  3. Tiempo umbral: a menor intensidad utilizada mayor tiempo necesario para la tinción escleral y viceversa.
  4. Diferencia de potencial aplicado: a medida que transcurre el tiempo aumenta el n.º de moléculas ionizadas por la corriente eléctrica, por lo que disminuye el umbral de diferencia de potencial necesario de suministrar en la fuente de alimentación, para mantener una diferencia de potencial constante en la conjuntiva (Ej. 0,5 mV monitorizada por el polígrafo). A mayor diferencia de potencial aplicada sobre la conjuntiva, menor tiempo necesario para la tinción. Aunque diferencias de potencial superiores a 3 mA eran mal toleradas por el animal anestesiado y quemaban la conjuntiva.
  5. Concentración óptima del Verde de Indocianina: a más concentrada, se ioniza una mayor cantidad de moléculas del Verde de indocianina, con lo que se favorece su migración y tinción escleral.
  6. La energía umbral para la realización de esclerostomía con láser diodo potenciada por iontoforesis de Verde Indocianina (210 mJ) es sensiblemente inferior, frente a los casos en que no se realiza una iontoforesis de indocianina previa. Esto es debido a que el pico de absorción del Verde de Indocianina son 810 nm, lo que coincide con la longitud de onda emitida por los láseres de diodo, por lo que se aumenta la eficacia de la energía disminuyendo el nivel de energía umbral, para conseguir esclerostomías de espesor completo.

 

Conclusiones

La iontoforesis transescleral de verde indocianina es una técnica reproducible que disminuye la necesidad de energía umbral para la esclerostomía con láser de diodo. Entre las ventajas de la técnica de iontoforesis transconjuntival de verde indocianina están la sencillez, eficacia y que la conjuntiva tiende a teñirse menos al aplicar la iontoforesis, permitiendo un menor nivel de energía para la esclerostomía ab interno con láser de diodo. Entre las desventajas de esta nueva técnica de iontoforesis de verde de indocianina está que necesita una curva de aprendizaje, para determinar los parámetros óptimos.

 

Resumen

Finalidad. El pico de absorción del Verde de indocianina son 810 nm, lo que coincide con la longitud de onda emitida por los láseres de diodo comercialmente disponibles. Realizamos un estudio para describir y refinar el método ideal de iontoforesis de Verde de Indocianina previo a la realización con esclerotomías con láser de diodo.

Material y métodos. Se utilizó una fuente de alimentación estabilizada en corriente continua de hasta 5 V y hasta 3 A. Se interpuso en serie un polígrafo (Tester) para la monitorización de la intensidad de corriente y estudio de la resistencia tisular. Se controló mediante gonioscopia la tinción del espesor total escleral. El Verde de Indocianina tiene una polaridad negativa, por lo que aplicábamos el electrodo negativo sobre la conjuntiva y el electrodo positivo sobre el blefarostato para conseguir una migración de la molécula que impregnara la esclera. Posteriormente realizamos esclerotomías ab interno con láser diodo. Realizamos un protocolo abierto para recogida de datos sobre la iontoforesis subconjuntival en 20 ojos de conejos albinos New Zealand de 2,5-3,5 kg.

Resultados. Los parámetros estudiados para producir el efecto están interrelacionados entre sí. En general los parámetros más utilizados por nosotros han sido:

  1. Diámetro de la punta del electrodo negativo: 1 mm.
  2. Intensidad umbral para la tinción: 0.5 mA x 5 min o 2 mA x 3 min o 2,5 mA x 1 min.
  3. Tiempo umbral: 2,5 mA x 1 min.
  4. Diferencia de potencial aplicado: desde 1,5 mV x 3 min a 2,5 mV x 1 min.
  5. Energía umbral para la realización de esclerostomía con láser diodo potenciada por iontoforesis de Verde Indocianina: 210 mJ.

Discusión y Conclusiones. Entre las ventajas de la técnica están la sencillez, eficacia y que la conjuntiva tiende a teñirse menos por iontoforesis. Además permite realizar esclerostomías ab interno con láser de diodo con menores niveles de energía. Entre las desventajas de esta nueva técnica está que necesita una curva de aprendizaje.

 

Palabras clave

Iontoforesis, verde indocianina, esclerostomía ab interno, láser diodo.

 

Summary

Purpose. The use of chromophores such as indocyanine green coupled to the laser wavelength emission allows for enhancement of laser efficacy in sclerotomies while decreasing thermal damage. We have performed an open label study to define the optimal technique of transconjunctival scleral staining of indocyanine green.

Method. An open label experimental study was carried out under general anesthesia on 20 eyes of albino NZ white rabbits. We placed an electrical font with a tester, the negative electrode was put into the subconjunctival bleb of indocianine green and the positive electrode was located in the lid speculum. Gonioscopic viewing of scleral stain was monitored. Threshold energy for patent diode laser ab internum sclerostomy was calculated. We studied the optimal parameters of indocyanine green iontophoresis.

Results.

  1. Diameter of negative electrode: 1 mm.
  2. Threshold electrical intensity to scleral staining: 0.5 mA x 5 min or 2 mA x 3 min or 2.5 mA x 1 min.
  3. Threshold time: 2.5 mAx1 min.
  4. Voltage: 1.5 mV x 3 min or 2.5 mV x 1 min.
  5. Threshold energy for patent diode laser ab internum sclerostomy enhanced by indocianine green iontophoresis: 210 mJ.

Conclusions. Transconjunctival scleral iontophoresis of indocyanine green is a reproducible technique that allows reduction of threshold energy in diode laser sclerostomy.

 

Key words

Iontophoresis, indocyanine green, diode laser sclerostomy.

Bibliografía
  1. Hill JM, O'Callaghan RJ, Hobden JA: Ocular iontophoresis. En: Ophthalmic drug delivery systems. Mitra AK (ed). Marcel Dekker, New York 1993; 331-354.
  2. Ruiz-Lapuente CJ, Martinez-Palmer A, Guillén I, Castilla M, Lillo J: Indocyanine-green-enhanced diode laser sclerostomy. Vision Research 1994; 234.
  3. Ruiz-Lapuente CJ, Martínez-Palmer A, Castilla M, Peyman GA, Guillén I: Subconjunctival indocyanine-green- enhanced diode laser sclerostomy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1995; 36 (4): S838.
  4. Martínez A, Ruiz C, Castilla MR, Peyman GA, Cano J, Jurgens I: Transconjunctival scleral iontoforesis of green indocianine for diode laser sclerostomy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996; 37: S578.
  5. Ruiz-Lapuente CJ, Martinez-Palmer A, Cano J, Castilla M, Guillén I: Lente de contacto para iontoforesis ocular. Libro Abstacts 71 Congreso de la Sociedad Espanola de Oftalmología 1995.