CASOS CLÍNICOS

Neuropatía óptica bilateral presumiblemente causada por Vincristina

Dres. Hijós Gastón M1, Arteaga Sánchez A1, Leoz Macías G1

Hospital Puerta de Hierro. Madrid. España.
(1) Licenciado en Medicina.


Introducción

La Vincristina es un alcaloide derivado de la Vinca rosea perteneciente a la clase de las antitubulinas. Su efecto neurotóxico está en relación con el empeoramiento del transporte axonal debido a la despolimerización de neurotúbulos y degeneración neurofibrilar. La manifestación más frecuente y precoz es la neuropatía periférica. Menos frecuentes son la ptosis, oftalmoplejía y parálisis de otros pares craneales. Todas estas reacciones tóxicas son generalmente reversibles y dosis-dependientes.

La neuropatía óptica sin embargo es una complicación excepcional e imprevisible. Nuestro paciente recibió una dosis total de 4 mg de vincristina tras lo que desarrolló una atrofia óptica bilateral.

 

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 65 años diagnosticado en 1988 de Linfoma no Hodgkin (LNH) folicular mixto en estadio IA (región inguinal izquierda). Cuatro años más tarde presentó recidivas supraclavicular izquierda y en columna cervical con compresión medular, que fueron tratadas con radioterapia.

A finales de 1995 comenzó con astenia, anorexia y adelgazamiento y se le realizó un TAC abdómino-pélvico, que mostraba una masa en bazo y adenopatías retroperitoneales, para-aórticas y retrocavas. Se diagnosticó de recidiva de LNH abdominal y se inició tratamiento quimioterápico según protocolo CHOP a las siguientes dosis: Adriamicina: 85 mg IV, Ciclofosfamida: 1.275 mg IV, Vincristina: 2 mg IV y Prednisona: 170 mg por vía oral 5 días. Tras los dos primeros ciclos el paciente presentó parestesias en los dedos de ambas manos y un episodio de fibrilación auricular, por lo que se substituyó la Vincristina por Vinblastina y la Adriamicina por Metotrexate, completándose seis ciclos de quimioterapia.

A comienzos de abril de 1996 acude al Servicio de Oftalmología refiriendo restricción concéntrica bilateral y progresiva del campo visual de 15 días de evolución objetivada por campimetría automatizada. La AV era OD: 0,9 y OI: 0,8. Ambas pupilas reaccionaban lentamente. Las papilas mostraban una coloración pálida y estaban ligeramente elevadas sobre el plano de la retina (figs. 1 y 2). Los PEV mostraban retrasos patológicos en ambos ojos.

f10-01.jpg (23253 bytes) Fig. 1

f10-02.jpg (25601 bytes) Fig. 2

Se le realizó RNM cerebral, no hallándose compresión de vías ópticas ni lesiones vasculares. El estudio de LCR tras la punción lumbar resultó normal.

Los síntomas oculares fueron agravándose progresivamente y en noviembre de 1996 la AV de OD era de percepción de luz y la del OI de 0,1 (únicamente visión central). Presentaba un defecto pupilar aferente relativo en OD y una atrofia óptica bilateral (figs. 3 y 4). De nuevo se repitieron la RNM cerebral y la punción lumbar siendo en ambos casos los estudios normales. El paciente rehusó realizar nuevas revisiones oftalmológicas.

f10-03.jpg (23884 bytes) Fig. 3

f10-04.jpg (24658 bytes) Fig. 4

 

Discusión

La neurotoxicidad de la Vincristina es hoy bien conocida. Estos efectos neurológicos secundarios están relacionados con el empeoramiento del transporte axonal que se produce como consecuencia de la despolimerización de los neurotúbulos y la degeneración neurofibrilar. La neuropatía periférica es la manifestación más frecuente y precoz de la misma, generalmente en forma de parestesias en manos y dedos. Son más raras la ptosis, parálisis de músculos extraoculares y de otros pares craneales.

En 1975 Green (1) inyectó en monos una dosis única de 0,1 microgramo de Vincristina en vítreo y constató histológicamente que producía una atrofia óptica, de la capa de fibras nerviosas y de las células ganglionares. Ponía así de manifiesto la extrema sensibilidad de la retina y del nervio óptico a la Vincristina.

Sanderson y col (2) en 1976 describen por primera vez el caso de un paciente con linfoma Hodgkin que tras recibir dos ciclos de terapia combinada con Vincristina, Procarbacina y Prednisona desarrolla una neuropatía óptica bilateral. La dosis total de Vincristina fue de 48 mg administrada en un período de 15 meses. En la autopsia las retinas mostraban una extensa pérdida de células ganglionares y adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas. El disco óptico presentaba una abrupta disminución de fibras nerviosas justo detrás de la lámina cribosa, así como cierta pérdida de mielina en la misma localización.

Posteriormente se han descrito algunos nuevos casos de atrofia óptica presumiblemente inducida por Vincristina sin constatación histológica.

El período de latencia entre la administración de la Vincristina y la aparición de los síntomas visuales es de 3 meses al menos, excepto en el caso descrito por Teichmann (3) en que fue de 6 semanas.

La dosis total recibida por los pacientes oscila entre 1.275 mg y 48 mg en los distintos casos descritos, por lo que parece que la neurotoxicidad óptica de la Vincristina es una dosis independiente y probablemente se trata de una reacción idiosincrática. Nuestro paciente recibió una dosis total de 4 mg, y sus síntomas visuales aparecieron a los 4 meses. Éstos fueron precedidos de una neuropatía sensorial en forma de parestesias en manos y dedos. Al suspender la Vincristina no se observó ninguna mejoría en su neuropatía óptica. Norton y col y Shurin y col (4,5) observaron cierta mejoría en algunos casos al discontinuar el tratamiento.

Entre los efectos secundarios de la Adriamicina, Ciclofosfamida y Prednisona, fármacos que también recibió el paciente que presentamos, no está descrita la neurotoxicidad en la bibliografía revisada.

No encontramos evidencia de oclusión vascular retrobulbar, inflamación o proceso compresivo de la vía óptica, por lo que concluimos que la atrofia óptica fue causada por la Vincristina, dada su reconocida neurotoxicidad y la relación temporal existente entre su administración y la aparición de las complicaciones oculares.

Queremos hacer hincapié en la importancia de realizar un examen oftalmológico que incluya agudeza visual, campo visual y oftalmoscopia ante la aparición de los síntomas oculares descritos en pacientes en tratamiento con Vincristina. Asimismo, es importante suspender el tratamiento cuanto antes con el fin de prevenir la progresión a la ceguera o la bilateralización en casos unilaterales.

 

Resumen

Describimos el caso de un paciente varón de 65 años que desarrolló una neuropatía óptica bilateral presumiblemente causada por Vincristina.

El paciente recibió dos ciclos de terapia combinada con Adriamicina, Ciclofosfamida, Vincristina y Prednisona por su linfoma no Hodgkin. Tras los dos primeros ciclos presentó parestesias en los dedos de ambas manos y fibrilación auricular, por lo que la Vincristina y la Adriamicina fueron suspendidas y substituidas por Vinblastina y Metotexate respectivamente. Cuatro meses después refería pérdida bilateral de campo visual periférico y disminución de agudeza visual. El estudio de líquido cefalorraquídeo y la RNM cerebral fueron normales. El paciente desarrolló una atrofia óptica bilateral con pérdida severa de visión. Tras descartar otras causas concluimos que dicha atrofia fue inducida por la Vincristina ya que su neurotoxicidad es bien conocida y existe una relación temporal entre su administración y el comienzo de los síntomas visuales.

 

Palabras clave

Vincristina, neuropatía óptica, neurotoxicidad.

 

Summary

We report the case of a 65-year-old man who developed bilateral optic neuropathy, presumably caused by Vincristine therapy.

The patient received two courses of combined therapy consisting of Adriamicine, Cyclophosphamide, Vincristine and Prednisone for his non-Hodgkin lymphoma. After termination of the second course, stoking-glove sensory neuropathy in hands and toes and atrial fibrilation were present. Vincristine and Adriamicine were replaced by Vinblastine and Methotrexate respectively. Four months later the patient complained of bilateral visual loss and visual fields contriction. MRI scan of the brain and cerebrospinal fluid from lumbar puncture were normal. Bilateral optic atrophy with severe visual loss was developed. In absence of other causes Vincristine is presumed to have been the cause of optic neuropathy, because of its recognized neurotoxicity and temporal relation to the onset of the visual complaint.

 

Key words

Vincristine, optic neuropathy, neurotoxicity.


Bibliografía

  1. Green WR: Retinal and optic nerve atrophy induced by intravitreous Vincristine in the Primate. Trans Am Ophthalmol Soc 1975; 73: 389-416.
  2. Sanderson PA, Kuwabara T, Cogan DG: Optic neuropathy presumably caused by Vincristine therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81: 146-150.
  3. Teichmann KD, Dabbagh N: Severe visual loss after a single dose of Vincristine in a patient with spinal cord astrocitoma. J Ocul Pharmacol 1988; 4: 117-121.
  4. Norton SW, Stockman JA: Unilateral optic neuropathy following Vincristine chemotherapy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1979; 16: 190-193.
  5. Shurin SB, Rekate HL, Annable W: Optic atrophy induced by Vincristine. Pediatrics 1982; 7: 288-291.