CONTROVERSIA OFTALMOLÓGICA

Monográfico facoemulsificación

3. Si al realizar la hidrodisección se produce la luxación al vítreo de todo el cristalino. ¿Podría haberse evitado con alguna maniobra o dinámica especial? ¿Tras la vitrectomía anterior coloca lente plegable, no-plegable o deja afáquico para implante secundario en un segundo tiempo? ¿Vitrectomía posterior inmediata o diferida, cuánto tiempo máximo?


Dr. Enrique Malbrán
Buenos Aires. Argentina

Si, como dice la pregunta ante la hidrodisección se produce la luxación de todo el cristalino hacia el vítreo hay diferentes criterios que pueden seguirse. Si se observa una profundización de la cámara anterior y desplazamiento del cristalino hacia las 6 horas lo más conveniente es realizar una maniobra de levitación con viscoelástico en primer lugar y si ello no resuelve el problema es útil hacer una entrada por la pars plana y hacer la levitación con una espátula fina como aconseja Kelman. Si el cirujano que realiza la facoemulsificación tiene experiencia vitreorretinal, aconsejamos que el mismo proceda a la remoción del cristalino luxado utilizando distintas maniobras como ser perfluorocarbono líquido para hacerlo reflotar y alejarlo de la retina y tomarlo luego por vía pars plana con una cánula de succión del vitreotomo y llevarlo a la cámara anterior y extraerlo luego de haber puesto un deslizador de Sheet. Si el cirujano no tiene experiencia en cirugía vitreorretinal y no tiene a disposición inmediata alguien que tenga experiencia en esta cirugía, lo mejor es que el cirujano de cámara anterior realice solamente una vitrectomía anterior, coloque el lente plegable o no-plegable es indiferente siempre que tenga hápticas y no sean lentes de tipo llamados plate y se coloca el mismo sobre la cápsula anterior. El momento de realizar una vitrectomía posterior depende de algunos de los factores que mencionamos anteriormente, si el cirujano tiene cirugía vítreo-retinal y el trozo de núcleo es de gran tamaño y esto ha ocurrido al comienzo de la operación, creemos que lo ideal es la remoción inmediata del mismo. Si no existe experiencia en cirugía vitreorretinal vuelvo a insistir debe hacerse sólo una vitrectomía anterior, hacer una limpieza en lo posible en los restos de corteza que puedan haber quedado con el vitreotomo con una infusión limbar, colocar el lente sobre la cápsula anterior y referir luego el paciente para un cirujano vitreorretinal para que él decida el momento de la extracción.

La vitrectomía en segunda instancia o diferida cuando queda sustancia lenticular residual en el humor vítreo, la elección del momento y de la técnica quirúrgica dependen de la experiencia anterior del cirujano, puesto que partículas que son muy pequeñas a veces es más aconsejable no proceder a su remoción, mientras que si las partículas son más grandes conviene quitarlas; de acuerdo a distintas estadísticas no existe una gran diferencia en los resultados funcionales entre hacerla muy precozmente o esperar una semana. En el caso de que estén presentes alguna de las complicaciones que trae aparejada la luxación de partículas más o menos importantes en el humor vítreo como ser uveítis facogénica seudoendoftalmitis por la misma razón, endoftalmitis, glaucoma secundario es imperioso proceder a la remoción de las mismas y no esperar más tiempo. Para estos casos las técnicas de extracción serán o con perfluorocarbono líquido o con facoemulsificación intravítrea, colocando una infusión limbar y el faco sin la funda de infusión, por un milímetro y por pars plana si el tamaño es grande o la remoción de partículas más pequeñas con los vitreotomos.

Consideramos que en este tipo de complicación es importante tener en cuenta diversos factores entre los cuales, volvemos a insistir, los más importantes son, el momento en que la caída del núcleo se produce durante la operación si es precoz o tardía del tamaño de la misma y de la experiencia o no de los cirujanos presentes, en cirugía vitreorretinal. Es realmente importante para todas estas maniobras, sobre todo las realizadas en el mismo momento de la primera operación mantener una infusión constante a través de un mantenedor de cámara anterior puesto en el limbo para poder entonces preferentemente realizar las maniobras por pars plana y no por la incisión original, puesto que ésta crea mayor distorsión en la córnea y menor visibilidad. Nosotros damos preferencia para la visualización de la cámara vítrea el procedimiento de oftalmoscopia binocular indirecta con un lente de +60 como lente condensador pues es el que nos da mayor facilidad en la visualización y menos compromisos de distorsión de la córnea por el apoyo del lente de contacto.


Dr. José Ramón Hueso
Hospital de San Juan. Alicante

En primer lugar en lo referente a la hidrodisección, a mi entender, es aconsejable hacerlo con una cánula muy larga, colocando la punta entre las V y las VII horas, para de esta manera evitar que el cristalino se desplace. Hay que iniciarla introduciendo el suero en pequeñas cantidades (en forma de oleadas) y cuando veamos que aparece la oleada posterior ya hay que inyectarlo de forma constante pero lenta.

En cuanto a la segunda cuestión, diré que no siempre es necesario hacer una vitrectomía anterior en caso de una luxación a vítreo posterior durante la hidrodisección; los pasos que realizo son los siguientes:

1.º Relleno la cámara anterior de viscoelástico.

2.º Separo el iris de los restos capsulares.

3.º Introduzco una lente en sulcus, que puede ser una acrílica de 13 mm de distancia entre sus hápticos, sin plegar, o bien una lente rígida de PMMA.

En lo referente a la vitrectomía posterior, inmediata o diferida, diré que yo siempre huyo de la improvisación, por lo que prefiero diferir la cirugía vítrea 24-48 horas y programar al paciente de nuevo. El tiempo máximo sería 7 días.


Dr. Andrés Coret
Barcelona

Nunca he sufrido la complicación que se describe en la pregunta, pero podría haberse debido a una maniobra brusca por parte del cirujano o una importante debilidad zonular preexistente.

Si la luxación ha sido de todo el núcleo y no queda soporte capsular dejaría el ojo afáquico para un implante secundario en el mismo momento que la vitrectomía posterior.

Si la luxación ha sido por rotura de la cápsula posterior y queda la CCCíntegra como soporte, valoraría la dureza del núcleo. Si el núcleo es muy duro de forma que será difícil facoemulsificarlo en cavidad vítrea dejaría el ojo afáquico, para que el núcleo fuera reflotado con perfluorocarbono líquido y sacado por vía anterior. Si la dureza del núcleo permitiera su emulsificación en cavidad vítrea, colocaría una lente plegable de la misma forma que se ha descrito en el punto 7.

Para definir el momento de la vitrectomía posterior valoraría la cantidad de núcleo que hay en cámara vítrea. Si fuese el núcleo entero la programaría de forma inmediata. Si fuese un cuadrante o menos controlaría la evolución del paciente, ya que en muchos de estos casos no será necesaria la realización de una vitrectomía posterior, y los fragmentos se reabsorverán lentamente sin crear ningún signo de inflamación o aumento de presión intraocular.


Dr. Javier Moreno
Clínica Universitaria Navarra. Pamplona

Es poco frecuente que se produzca la caída del núcleo durante la hidrodisección, ya que si cae el núcleo suele suceder durante la facoemulsificación. La caída durante la hidrodisección suele ocurrir en ojos con cápsula posterior muy frágil: pacientes muy seniles, con pseudoexfoliación o con cataratas muy maduras. Para evitar que se caiga durante la hidrodisección, en los casos donde se presume una debilidad capsular posterior, pienso que es útil hacer una capsulorrexis amplia o una capsulotomía anterior en sobre. Si se realiza una capsulorrexis media o pequeña en una catarata muy madura, el líquido de la hidrodisección puede quedar atrapado entre el núcleo y la cápsula posterior aumentando la presión en esta zona y rompiendo la cápsula posterior. Yo he tenido un solo caso con esta complicación en una catarata traumática muy madura y fibrosada y no pude hacer nada para impedir la caída del núcleo. Kelman ha comentado que una buena técnica cuando se ha caído el núcleo es clavar una aguja (o una espátula con incisión previa de la esclera) a 3 milímetros del limbo en esclera para sostener por detrás el núcleo. Yo pienso que en estos casos no da tiempo a hacer esto, puesto que como la catarata es muy madura y la rotura está en la cápsula posterior cuando te das cuentas no tienes apenas tiempo para actuar antes de la caída del núcleo.

Si se ha caído el núcleo entero yo prefiero hacer inmediatamente la vitrectomía si se puede. Si se está trabajando con anestesia tópica puede inyectarse anestesia retrobulbar o subtenoniana. Lo primero de todo es visualizar la retina para ver si el núcleo ha dañado la retina, aunque es más fácil que un fragmento dañe la retina que todo el núcleo (tuvimos un caso en el que el borde afilado de un núcleo duro produjo al caer una rotura en la retina). Hasta la fecha, los pocos casos que hemos tenido en nuestro Servicio con caída total o parcial del núcleo los hemos solucionado en el mismo acto quirúrgico, puesto que hemos podido contar en ese momento con un cirujano habituado a operar vitrectomías. Pienso que si se retrasa la extracción del núcleo, podemos encontrar que en el postoperatorio inmediato aparece bastante edema de córnea y hay que diferir la operación hasta que se aclare la córnea. Además, no es lo mismo decir al paciente y a sus familiares que hemos tenido una complicación importante durante la cirugía pero la hemos resuelto durante la intervención, que decirles que ha ido mal y hemos de volver a operar al cabo de pocos días.

Si el que opera de facoemulsificación con caída del núcleo no domina la vitrectomía o no se puede contar en ese momento con alguien experto en esta técnica, sugiero cerrar sin poner ninguna lente intraocular, limpiando bien los restos corticales y el vítreo de la cámara anterior. Más tarde planear una intervención de vitrectomía vía pars plana para quitar el núcleo y colocar la LIO. El tiempo intermedio para efectuar esta segunda intervención viene determinada por el estado del ojo: edema de córnea, inflamación intraocular, etc. En principio hay que realizarla lo antes posible.

Finalmente sobre el tipo de lente intraocular: si la rotura es de cápsula posterior y se mantiene la capsulorrexis, colocar una lente amplia en sulcus por delante de la capsulorrexis; si no hay cápsula anterior, suturar una lente en sulcus. Pienso que no debemos poner una LIO hasta que se extraíga el núcleo luxado a vítreo.


Prof. Luis Fernández Vega
Hospital Central de Asturias. Oviedo

El líquido de hidrodisección debe inyectarse despacio entre la cápsula y el córtex y, posteriormente, entre la corteza y el núcleo. Haciendo esta maniobra con cuidado, visualizando bien todas las estructuras con el microscopio, no tiene por qué producirse esta complicación, al menos yo nunca la he tenido.

Siempre que es posible prefiero dejar colocada una lente intraocular, y cuando se ha producido una rotura capsular con vitreorragia empleo sistemáticamente una lente rígida. Si queda anillo de capsulorrexis implanto la lente sobre dicho resto capsular. En caso de no disponer de este soporte utilizo lentes de cámara anterior, salvo en situaciones concretas (córnea en mal estado, midriasis arrefléxica...) en las que prefiero dejar al paciente afáquico y utilizar posteriormente una lente de contacto.

Ante una luxación posterior de núcleo prefiero diferir la vitrectomía, aunque por poco tiempo. Soy partidario de realizarla al día siguiente o lo antes posible.


Dr. Laureano Álvarez-Rementería
Madrid

Luxación parcial: poner anillo capsular, intentarlo siempre incluso con una amplia desinserción zonular; los resultados son sorprendentemente buenos.

Luxación total: hacer maniobra de P.A.L. descrita por Kelman, consiste en hacer punción a 4 mm del limbo en esclera, introducir una espátula en vítreo y luxar a cámara anterior el núcleo para su posterior extracción con asa o si disponemos de un glide de Fichman introducirlo por debajo del núcleo y facoemulsificar éste en cámara anterior.

Vitrectomía posterior cómo y cuándo: a criterio del cirujano de polo posterior, pero en presencia de alguna masa periférica e incluso de algún trozo de núcleo, no siempre es necesario la vitrectomía si el ojo está tranquilo y la agudeza visual es buena.


Dr. Salvador Playa
Hospital de Viladecans. Barcelona

Nunca he tenido una luxación nuclear a vítreo durante la hidrodisección, creo que es gracias a la práctica de capsulorrexis mayores de 5 mm y a la utilización de una cánula de 30 g.

En caso de luxación de fragmentos nucleares, si son blandos, se puede colocar una lente plegable en sulcus que no sea de silicona y realizar la vitrectomía tras unos días de observación; si son duros y previsiblemente difíciles de emulsificar en vítreo, hay que realizar la vitrectomía lo más pronto posible e implantar secundariamente.


Dr. Francisco Poyales
Madrid

Es fundamental apreciar cualquier fuga en la capsulorrexis que permita su prolongación hacia la cápsula posterior.

Se debe realizar la hidrodisección a través de la incisión principal y no de la vía de servicio, pues si la primera es autosellada, al no tener la cánula entre sus labios, se producirá el cierre de la misma, produciéndose un gran aumento de presión al inyectar el suero a través de la pequeña vía auxiliar.

Ante la eventualidad de la luxación al vítreo de un núcleo completo, no implantaremos lente, puesto que habría que explantarla al realizar la vitrectomía posterior y reflotación del mismo por medio de líquidos perfluorocarbonos.

Aunque no es una eventualidad urgente, deberá hacerse de forma precoz a fin de evitar la previsible reacción inflamatoria y la habitual aparición de una elevación de la presión intraocular de muy difícil tratamiento.


Dr. Óscar Asís
Las Palmas de Gran Canaria

La literatura consultada debe ser ésta la única complicación que aún no hemos padecido, habla de tres grupos de pacientes que podrían considerarse de alto riesgo de sufrirla:

a) Enfermos de edad muy avanzada.

b) Miopes magnos.

c) Cristalinos con pseudoexfoliación capsular.

Para estos casos recomiendan ser muy cautos a la hora de realizar la hidrodisección.

Frente a la luxación a vítreo de todo el cristalino, está claro que será necesaria una vitrectomía posterior. Nosotros tuvimos un caso de un miope magno que, realizándole el divide y vencerás, se nos dislocó el núcleo completo a vítreo, en ese paciente efectuamos una vitrectomía posterior inmediata, reflotamos el núcleo con perfluoro carbono líquido, lo llevamos a cámara anterior, lo calzamos con un deslizador y lo emulsificamos allí. Algunos de los pacientes que nos han llegado referidos con núcleo luxado, venían con lente intraocular colocada. La presencia de la lente intraocular impide emulsificar el núcleo en cámara anterior, obligando a fragmentarlo en medio de la cavidad vítrea. En nuestra opinión es más segura la maniobra de llevar el núcleo a cámara anterior para emulsificarlo; por lo que recomendamos, ante la dislocación del cristalino a vítreo, si se va a referir al paciente para vitrectomía posterior, no colocar LIO en el primer tiempo quirúrgico.

Finalmente huelga comentar que las cuestiones planteadas en esta última pregunta continúan sometidas a un profundo debate, que nos involucra tanto a cirujanos del segmento anterior como del posterior. Mi corta experiencia me inclina a favor de la cirugía del vítreo inmediata.


Dr. Santiago Tomás Barberán
St. Eriks-Eye Hospital. Karolinska Institute
Estocolmo (Suecia)

Si interpreto correctamente la última cuestión, si toda la lente cae al vítreo al realizar la hidrodisección, entonces es muy posible que notara algún signo de fragilidad zonular al realizar la capsulorrexis, como que la cápsula periférica tuviera tendencia a seguir el momento de la capsulotomía. En tal caso, completada la capsulorrexis introduzco 4 retractores flexibles de iris (Gresihaber) por debajo del borde de la capsulorrexis a las II, IV, VIII y X horas, estabilizando el cristalino, e hidrodiseco muy minuciosa y cuidadosamente. Después de una facoemulsificación "a cámara lenta" del núcleo, introduzco viscoelástico justo debajo de la cápsula anterior, separando el epinúcleo de la cápsula e introduzco un anillo intrasacular de PMMA. Tras completar la aspiración de masas, implanto una lente de silicona flexible (Allergan SI40NB) sin aplicador, con el háptico interior primero en el saco. Si hay una caída de un polo del cristalino, pero sigue fijo en el otro extremo zonular, tras una vitrectomía anterior intento elevar el cristalino al plano zonular con una cánula introducida por la pars plana y extraer el cristalino posteriormente ampliando la incisión e implantando una lente suturada a esclera. Si todo el cristalino (o parte de él) cayera a la cámara vítrea, suturar la incisión y realizar una vitrectomía posterior con implante de lente suturada a esclera en una segunda intervención. No hay ninguna razón para esperar más de uno o dos días para realizar la segunda intervención, puesto que la reacción inflamatoria y la elevación de la presión intraocular pueden ser importantes.


Dr. Javier Ferro
Hospital Txagorritxu. Vitoria

Hay pacientes miopes altos en los que está descrita esta circunstancia sin que se conozcan bien los motivos. En cualquier caso, si este hecho se repite dos veces en mil pacientes, es muy posible que exista un fallo en la técnica de la hidrodisección.

Colocaría una lente de PMMA de 6 mm de óptica y un mínimo de 12,5 mm de diámetro total sobre la capsulorrexis. La única excepción es que se haya destruido el soporte capsular anterior o que la catarata luxada sea negra o de una dureza tan importante como para impedir su extracción mediante focofragmentación vía pars plana en un acto posterior.

No hay necesidad de realizar una vitrectomía posterior urgente cuando lo que se ha luxado son restos nucleares aislados (la inmensa mayoría de los estudios así lo demuestran) si no existe una inflamación intraocular que no se pueda controlar con corticoides tópicos, y si no se ha desarrollado en el postoperatorio otro tipo de problema ocular serio derivado de dicha luxación. Particularmente, cuando se ha producido en mi caso, he preferido realizar una vitrectomía vía pars plana en el mismo acto quirúrgico, lo cual considero que es la solución ideal si se domina esta técnica. En cualquier caso, especialmente en los casos en que la luxación es completa, no sería lógico demorar la tramitación para su tratamiento definitivo.


Dr. José Soler Tomás
Hospital de la Cruz Roja. Barcelona

Las maniobras que más frecuentemente ocasionan luxación posterior del núcleo son las roturas de CCC, mala rotación, faco de los últimos cuartos y la I-A mecánica.

Delante del peligro inminente caída del núcleo al vítreo por rotura amplia de la cápsula posterior, es fundamental asegurar la presencia de éste en cámara anterior:

A. Usando un "sheet-glide" o deslizador en saco capsular, a modo de tercera cápsula.

B. Estabilizar con ayuda de una espátula introducida por pars plana (técnica de Kelman).

C. Transformar a EEC e introducir un asa para capturar el núcleo.

Según estabilidad del núcleo, utilizaremos ultrasonidos o no para eliminar el núcleo cataratoso.

El tipo de implante será decidido en función de la integridad del soporte zónulo-capsular.

En caso de caída del núcleo o fragmentos a vítreo medio o posterior, no difiero la vitrectomía posterior a otro día. Realizo la vitrectomía posterior de rescate con ayuda de PFL y máxima visualización (campo amplio).

Según dureza del fragmento o núcleo luxado, implantaremos LIO antes o después de la vitrectomía posterior.


Dr. Luis Cadarso
Hospital Do Meixoeiro. Vigo

Existen varias situaciones en la que es previsible este suceso: a) capsulorrexis no íntegra; b) fragilidad de la cápsula posterior. V.G. Lenticonus posterior y catarata polar posterior; c) cápsula posterior rota: V.G. Traumatismo perforante previo o lesión durante vitrectomía pars plana previa. En estos casos es preferible evitar la hidrodisección, realizando una disección seca, para ello separamos con una espátula la cápsula anterior del córtex en la mayor superficie posible, a continuación se intenta la rotación del núcleo sin inyectar líquido, generalmente se precisa la ayuda de dos instrumentos (un rotador por la incisión y una espátula por la paracentesis) a los que se les imprime un movimiento giratorio. En caso de que estas maniobras no sean efectivas, haremos una hidrodelineación del núcleo más duro para lograr su rotación, con esto evitamos el aumento directo de presión entre la cápsula y el córtex.

En un ojo con material nuclear en cavidad vítrea, la implantación de una LIO va a estar condicionada por el tamaño y dureza del núcleo. Si éste es susceptible de ser extraído mediante facofragmentación y hay buen soporte capsular colocaré una LIO plegable con hápticos de PMMA apoyados en sulcus, en cualquier otra situación prefiero implantar la LIO en un segundo tiempo.

La vitrectomía puede no ser precisa en casos en los que el material luxado a vítreo sea de pequeño tamaño. En caso de ser necesaria (control de la presión intraocular o de la inflamación) no debiera de diferirse más de una o dos semanas.