Dres. Asensio Sánchez VM1, Platero Muñoz J2
Hospital del INSALUD. Medina del Campo.
Valladolid.
(1) Servicio de Oftalmología.
(2) Servicio de Anestesia.
Introducción
La facoemulsificación con incisión corneal y lente plegable se está convirtiendo en la técnica de primera elección en la cirugía de catarata. Si a esto le unimos el gran interés que está suscitando la anestesia tópica, por la rápida recuperación visual y prácticamente nula morbilidad se puede comprender que la anestesia tópica sea la técnica anestésica de elección en la cirugía de la catarata.
En este trabajo se realiza un estudio prospectivo en el que se estudia el dolor referido por un grupo de pacientes comparando dos técnicas quirúrgicas, la anestesia tópica más anestesia intracamerular y la anestesia retrobulbar.
Material, método y pacientes
Se consideraron en este estudio 100 pacientes consecutivos de la lista de catarata con lente intraocular en régimen ambulatorio. Los pacientes se asignaron de forma prospectiva y randomizada bien al grupo I (anestesia tópica más intracamerular) o al grupo II (anestesia retrobulbar).
Se excluyó a los pacientes con sordera total.
Los pacientes randomizados en el grupo I se les anestesió en el área prequirúrgica con bupivacaína al 0,75% 1 gota cada 5 minutos durante 10 minutos antes de comenzar la cirugía. Se empleó midazolan a dosis de 0,015 mg/kg de peso para tranquilizar al paciente y mantenerle despierto y colaborativo. En el acto quirúrgico se utilizó 1,5 ml de lidocaína al 2% sin preservante en la cámara anterior. Durante la cirugía si el paciente experimenta dolor, se instila una gota adicional de bupivacaína al 0,75%.
En el grupo II, randomizado para anestesia retrobulbar, después de utilizar midazolan a la dosis de 0,015 mg/kg, se realizó un bloqueo retrobulbar con una mezcla 50/50 de lidocaína al 2% y bupivacaína al 0,75% y 0,5 cc de bicarbonato utilizando una aguja de 25 G-3 502 Atkinson. No se realizó compresión ni bloqueo facial.
Todos los pacientes de este estudio fueron realizados por el mismo cirujano y utilizando el mismo protocolo estandarizado.
En ningún caso después de colocar el blefarostato, se cogió el recto superior. Se realizó una incisión de 2,7 mm autosellada en córnea temporal a 1,5 mm del limbo, con capsulorrhexis de 5,5 mm y facoemulsificación con lente plegable (H60M Hydrogel. Storz).
A los pacientes del grupo I no se les tapó el ojo, sí a los del grupo II.
A todos los operados, en la sala postquirúrgica se les clasificó el grado de dolor en leve (inapreciable), moderado y severo (intolerable, sensación punzante aguda).
El estudio estadístico se realizó con el test de Fisher.
Resultado
El número de pacientes asignado a cada grupo fue de 50. En el acto prequirúrgico (preparación del ojo y anestesia) el nivel de ansiedad era el mismo en los dos grupos, sin embargo los pacientes del grupo II refirieron mayor disconfort que los del grupo I (n=0) (P<0,001) con dolor leve en n=15, moderado en n=33 y severo en n=2.
Durante el acto quirúrgico no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (P=0,45). El grado de dolor en el grupo I fue leve en 49 pacientes (98%) referido como escozor; un paciente (2%) manifestó dolor severo en los momentos de distensión zonular que no precisó dosis suplementaria de anestesia ni sedación. En el grupo II ningún paciente refirió dolor. En el grupo I no se reconvertió la anestesia en ningún caso. En el postoperatorio inmediato (primer día) ningún paciente del grupo tópico (n=50) refería haber tomado analgésicos por la noche y únicamente manifestaban sensación de arenilla (n=35) o de cuerpo extraño (n=15); en el grupo II 35 pacientes (70%) tuvieron dolor leve, 13 (26%) dolor moderado y 2 (4%) dolor severo; 15 pacientes (30%) de este grupo tomaron analgésicos (n=1, rango 1-4), 2 tuvieron náuseas y 10 tuvieron dolor moderado a pesar del tratamiento analgésico (P<0,001).
Quémosis, hemorragia subconjuntival y edema palpebral sólo aparecieron en el grupo II con una frecuencia del 20%, 10%, 10%, respectivamente.
Los movimientos oculares inadvertidos y súbitos aparecieron en los 50 pacientes del grupo con anestesia tópica.
15 pacientes del grupo I habían sido operados previamente de catarata con anestesia retrobulbar, de éstos el 93,3% (n=14) prefirieron el método tópico.
Discusión
La oftalmología es posiblemente la especialidad de la medicina que más ha progresado en los últimos 25 años, sobre todo en el aspecto quirúrgico, no sólo por la introducción de nuevos materiales e instrumentos de mejor diseño, sino por la aplicación precoz y generalizada de nuevas técnicas.
Entre los avances más notables se encuentra la forma de anestesiar a los pacientes en la cirugía de la catarata.
En 1884 se introdujo la cocaína como anestésico tópico en Oftalmología, y en ese mismo año Knapp (1) desarrolló la anestesia retrobulbar, que ha sido ampliamente utilizada hasta nuestros días. Después se asociaron los diferentes tipos de bloqueo facial, así como otras técnicas con menos morbilidad como la anestesia peribulbar, la subconjuntival, la anestesia limbal y la subtenoniana (2-5).
La anestesia tópica evita los efectos secundarios locales y sistémicos de la anestesia retrobulbar (5-6), que son poco frecuentes pero potencialmente graves, siendo una técnica que permite una rehabilitación visual precoz, presentando dos grandes problemas: 1. requiere rapidez en la cirugía y habilidad para operar un ojo en movimiento. 2. el paciente refiere dolor intenso con las distensiones zonulares, con los cambios bruscos en la presión intraocular y con la inyección de acetilcolina. Por lo que podemos deducir que el término, anestesia tópica es incorrecto en sentido estricto al no provocar anestesia motora y sensorial total.
La utilización conjunta de anestesia tópica y anestesia intracamerular proporciona seguridad en la cirugía al facilitar las maniobras intraoculares sin dolor (vitrectomía anterior, acetilcolina), pudiendo ser utilizada con gran eficacia en pacientes no colaboradores. Existen estudios en los que se demuestra que la lidocaína intracamerular no daña al endotelio ni altera su función de bomba, y hasta el momento no existen comunicaciones de efectos secundarios por lidocaína intracamerular (7-8).
En el estudio presentado, los pacientes del grupo I no refirieron dolor en las maniobras prequirúrgicas, los del grupo II manifestaron dolor moderado-leve en el 96% de los casos (n=48) y severo en el 4% (n=2). Durante la cirugía no hubo diferencias significativas en el grado de dolor en ambos grupos, incluso la mayor ansiedad de los pacientes del grupo I fue cediendo en todos los casos durante la intervención a medida que pasaba el tiempo y se concentraban en los movimientos que el cirujano ordenaba. Además de la combinación de anestesia tópica e intracamerular, la ausencia de dolor se debe atribuir a la rapidez de la facoemulsificación y a la poca manipulación intraquirúrgica.
Postoperatoriamente los pacientes del grupo II (retrobulbar) tuvieron mayor dolor y tomaron más analgésicos que los del grupo I. La satisfacción estético-funcional de los pacientes y familiares fue mayor en el grupo I que en el II.
En nuestro estudio se comprueba que la combinación de anestesia tópica e intracamerular es segura y eficaz en la cirugía de cataratas, pues la combinación de ambas suple los efectos secundarios de la anestesia retrobulbar y evita el dolor inaceptable que produce la anestesia tópica en algunos casos; de esta manera se obtiene un mayor grado de satisfacción en los pacientes y el cirujano se encontrará más cómodo en la transición de la anestesia retrobulbar a la tópica.
Resumen
Objetivo. Determinar la eficacia de la anestesia tópica asociada a anestesia intracamerular en la cirugía de la catarata.
Método. Se realizó un estudio prospectivo y aleatorio en una serie consecutiva de 100 cataratas con lente intraocular; en 50 pacientes se hizo cirugía con anestesia tópica intracamerular (grupo I, n=50) y en los otros 50 con anestesia retrobulbar (grupo II, n=50). Se preguntó a cada paciente por los niveles de dolor en la aplicación de la anestesia, durante la cirugía y en las primeras 24 horas, y que lo clasificaran en tres grados, dolor leve (inapreciable), moderado y severo .
Resultados. Los pacientes del grupo II tuvieron más dolor durante la aplicación de la anestesia (p<0,001) y en el postoperatorio inmediato (p<0,001), frente a los pacientes del grupo I. El movimiento inadvertido de los ojos ocurrió en el 100% de los ojos (n=50) del grupo I y en ninguno del grupo II.
En ningún grupo hubo complicaciones sistémicas.
Conclusiones. La anestesia tópica asociada a la intracamerular proporciona un grado aceptable de analgesia durante la cirugía de catarata, desapareciendo sus efectos rápidamente después de la cirugía, por lo que no interfiere con la visión, con el parpadeo y el movimiento de los ojos del paciente. Este tipo de anestesia es una alternativa eficaz a la anestesia retrobulbar.
Palabras clave
Anestesia tópica, intracamerular, dolor.
Summary
Purpose. To determine the efficacy of topical anesthesia with intracameral supplementation for cataract surgery.
Methods. We have realized a prospective and randomized study of 100 consecutive cataract extractions with intraocular lens implantation: 50 patients received topical anesthesia (group I, n=50) and the other 50 received retrobulbar anesthesia (group II, n=50). Each patient was asked to grade the level of pain at the time of administration of anesthesia, during surgery, and postoperatively on no pain, moderate pain and severe pain.
Results. There was more discomfort in patients in group II while anesthesia was administered (p<0.001) and in the postoperative (p<0.001). Inadvertent movement of the eyeball was noted in every eye (n=50) in group I, and not in group II.
There were no systemic complications.
Conclusions. Topical anesthesia with intracameral anesthesia appears to provide acceptable analgesia during surgery,and does not interfere with the patient’s see, blink, or move the eye. Topical anesthesia is an efficacy technique.
Key words
Topical anesthesia, intracameral anesthesia, pain.
Bibliografía