Fig. 1Dres. Claramonte Meseguer PJ1, Ayala Espinosa M.ªJ2, Artola Roig A3, Pérez Santonja JJ2, Alió y Sanz JL4
Instituto Oftalmológico de Alicante. Fundación
Jorge Alió y Universidad Miguel Hernández.
(1) Licenciado en Medicina y Cirugía. Becario Universidad Miguel Hernández.
(2) Doctor en Medicina y Cirugía.
(3) Doctor en Medicina y Cirugía. Prof. Titular E.U. Universidad Miguel Hernández.
(4) Catedrático de Oftalmología. Universidad Miguel Hernández.
Introducción
La precisión del láser excimer para remodelar el estroma corneal ha sido contemplada como una manera de mejorar los resultados de la cirugía refractiva lamelar. De la combinación del láser excimer y de la cirugía refractiva lamelar, surge la queratomileusis (palabra que viene del griego, keratos -córnea- y smileusis -esculpir-) asistida con láser excimer, que idealmente combinaría la precisión del láser excimer para extraer el tejido corneal y la capacidad del microqueratomo para acceder al estroma preservando la membrana de Bowman, reduciendo de esta manera los efectos de curación de la lesión y otros problemas asociados a la ablación de superficie. La queratomileusis fue introducida por primera vez por José Ignacio Barraquer hace más de 40 años, introduciendo el concepto quirúrgico de queratoplastia refractiva lamelar para corregir un error refractivo (queratomileusis miópica con el criotorno) en 1964 (1), pero fueron Pallikaris y cols en 1990 (2), los primeros investigadores en publicar el uso del láser excimer para moldear el estroma corneal en la queratomileusis "in situ". Este procedimiento se denominó Queratomileusis in situ con Láser Excimer o LASIK.
Diferentes estudios de LASIK han demostrado su eficacia en la corrección de la miopía moderada y alta con una buena predictabilidad, estabilidad y transparencia corneal desde el período postoperatorio temprano (3-5), e incluso con ausencia de haze (6,7).
Objetivo
El objetivo de nuestro trabajo es presentar un caso clínico intervenido quirúrgicamente mediante LASIK realizado con microqueratomo automático de Ruiz (Chiron Vision, Irvine, CA) y láser excimer (VisX Twenty/Twenty, Santa Clara, CA) que presentaba un haze intenso e hipocorrección tras queratectomía fotorrefractiva (VisX Twenty/Twenty) y queratotomía radial.
Caso clínico
Mujer, 32 años de edad.
Entre sus antecedentes personales oculares destaca haber sido intervenida hace dos años de queratotomía radial (RK) en ojo derecho sobre una refracción de –12 dioptrías aproximadamente según refiere la paciente, dato que confirmamos posteriormente mediante biometría, refiriendo la paciente una visión menor en su ojo derecho desde siempre.
La paciente presentó una refracción en ojo derecho de –7 –1,25 x 10° con una agudeza visual de 0,5. En su ojo izquierdo su refracción era –2,5 con una agudeza visual de 1.
Al estudio biomicroscópico apreciamos 8 incisiones radiales en ojo derecho, sin complicaciones. En la figura 1 podemos observar la fotoqueratoscopia realizada a la paciente en dicho ojo derecho.
Fig. 1
Tras comprobar la estabilidad de la refracción, se realizó a los 6 meses (2,5 años trás RK) una queratectomía fotorrefractiva en ambos ojos con el láser excimer VisX Twenty/Twenty con un diámetro de ablación de 6 milímetros. Se instauró tratamiento tópico con fluorometolona 0,25% (FML-Forte®, Allergan S.A., Tres Cantos, Madrid) en dosis decrecientes durante tres meses.
Durante la evolución, apareció a los 3 meses un haze grado II y una regresión del efecto de –2,5 dioptrías, con una agudeza visual de 0,1 sin corrección y de 0,5 con la mencionada corrección en ojo derecho.
Tras un año de evolución, donde el tratamiento con corticoides tópicos durante 4 meses fracasó en la regresión del haze, se decidió realizar una reoperación del ojo derecho mediante LASIK (VisX Twenty/Twenty) sobre las –2,5 dioptrías residuales.
El ojo izquierdo presentaba una agudeza visual sin corrección de unidad, sin problemas añadidos.
Se realizó el retratamiento del ojo derecho mediante LASIK con ablación monozonal de 6 milímetros sin incidencias, presentando seis meses después del citado retratamiento LASIK, una agudeza visual sin corrección del ojo derecho de 0,5, agudeza visual similar a la que tenía tras la queratotomía radial cuando apareció a nuestra consulta dos años después de haberse efectuado ésta con su refracción correspondiente, persistiendo cierto grado de haze (fig. 2).
Fig. 2
En la figura 3 podemos apreciar la fotoqueratoscopia tras el retratamiento LASIK realizado a la paciente en su ojo derecho.
Fig. 3
Discusión
Entre las técnicas descritas para tratar la miopía, encontramos la queratotomía radial (RK), la fotoqueratectomía refractiva con láser excimer (PRK) y el LASIK, todas ellas utilizadas en un mismo ojo de este paciente. La queratotomía radial era la técnica de elección anteriormente para tratar baja y media miopía, pudiendo inducir una inestabilidad corneal que puede provocar a largo plazo una hipermetropización tardía (8). La PRK tiene como principal inconveniente la regresión del efecto del láser y la aparición de una cicatriz o nubécula corneal denominada haze, aumentada la incidencia en estas dos complicaciones si actuamos sobre alta miopía (9,10). En cambio, el LASIK presenta como principal inconveniente la utilización del microqueratomo (pérdida del flap, recorrido insuficiente del microqueratomo, flap delgado con pliegues, cortes irregulares, ...) e incluso si se olvida colocar la platina del microqueratomo, se puede perforar la cámara anterior (11).
Cuando la PRK desplazó a la queratotomía radial para corregir bajas y moderadas miopías (12,13), aparecieron varios trabajos en los que mostraban la PRK como una técnica eficaz y segura para corregir hipocorrecciones tras RK (14,15), apareciendo en ocasiones como complicación más importante un haze más severo que si se realiza PRK en un ojo virgen, añadido a diferencias individuales considerables en cuanto al proceso de cicatrización corneal que pueden influir en los resultados de la técnica y en la aparición de estos efectos no deseados (16,17).
Una de las grandes ventajas de LASIK sobre la PRK es que respeta la membrana de Bowman y se evita de forma muy importante la aparición de haze (6,7). Sin embargo, se desconoce el comportamiento de LASIK sobre ojos previamente intervenidos con PRK, en los que no existe membrana de Bowman, y además existe información limitada de LASIK sobre ojos que han sido tratados previamente con RK (18), pudiera entreabrir las incisiones al realizar la queratotomía lamelar.
En nuestro caso, nos encontramos un ojo con incisiones corneales (RK), haze tras PRK, que ya no posee membrana de Bowman y que a pesar de ambas cirugías, presenta una miopía residual de –2,5 dioptrías. Se nos plantea la duda de cómo corregir dicha miopía.
Pensamos que no podíamos realizar otra RK (19-21), ni tampoco creímos oportuno realizar otra PRK por un posible aumento del haze ya existente (11,22,23). Se nos planteaba como única alternativa la realización de LASIK sobre las técnicas anteriores, a pesar de las valoraciones realizadas anteriormente sobre las complicaciones que pueden aparecer en esta asociación de técnicas.
Realizado el procedimiento encontramos un resultado excelente desde el punto de vista refractivo sin que hayan aparecido las complicaciones que sospechábamos que podían aparecer. Tras 6 meses, la paciente presenta una estabilidad tanto refractiva como anatómica de la córnea, si bien presenta cierto grado de haze sin afectar la agudeza visual de la paciente aparentemente.
Conclusión
Consideramos que el LASIK puede ser una alternativa eficaz y segura para tratar hipocorrecciones o regresiones tras otras técnicas refractivas como la RK y PRK, especialmente en pacientes con haze tras PRK, teniendo como única precaución el que haya transcurrido largo tiempo desde la última intervención quirúrgica refractiva corneal asegurándonos la estabilidad refractiva del paciente.
Resumen
Se estudia el caso de una paciente intervenida de queratotomía radial, con una miopía de –7, –1,25x10°. Se trata mediante PRK, apareciendo un haze grado II y una represión del efecto. Mediante LASIK, realizando un retratamiento de la miopía residual (–2,5 dioptrías).
Palabras clave
LASIK, queratotomía radial, queratectomía fotorrefractiva, regresión, haze, miopía.
Summary
We report a case who was undercorrected (–7, –1,25x10°), after RK. After PRK a haze 2 appeared along with regression of refractive effect. LASIK was used for retreatment of residual myopia (–2,5 D).
Key words
LASIK, radial keratotomy, photorefractive keratectomy, regression, haze, myopia.
Bibliografía