(1) Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital de la Princesa. Madrid.
(2) Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital de la Princesa. Madrid.
(3) Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital de Cuenca.
(4) Doctor en Medicina. Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Princesa. Madrid.

La escleritis es una enfermedad severa y destructiva que incluso en algunas ocasiones puede llevar a la perforación ocular. Estos cambios cuando ocurren son rápidos, con lo que un diagnóstico temprano y el consiguiente tratamiento efectivo son esenciales. Las escleritis anteriores pueden ser divididas en difusa, nodular, necrotizante y escleromalacia perforans. Esta enfermedad puede ocurrir de forma aislada o asociada a distintos tipos de enfermedades: autoinmunes, dermatológicas, metabólicas, secundarias a cuerpos extraños o sustancias químicas, o infecciones (1). Dentro de las enfermedades autoinmunes, las vasculitis destacan no sólo por la frecuencia sino por la severidad de las enfermedades sistémicas que pueden afectar a la esclera (2,3). En la literatura encontramos que el 47,67% de las escleritis se asocian a vasculitis (1), y dentro de éstas la granulomatosis de Wegener es la más frecuente. Esta vasculitis fue descrita en 1939 por Friedrich Wegener, es una vasculitis necrotizante granulomatosa con especial predilección por las vías respiratorias y los riñones (4). En su forma típica existe un progresivo daño del tracto respiratorio seguido de fallo renal por glomerulonefritis necrotizante (5,6). Existe otra forma localizada sin afectación renal con mejor pronóstico. Pero actualmente estas formas localizadas se consideran como la forma inicial de la granulomatosis clásica y su buen pronóstico depende del diagnóstico y tratamiento precoz de la misma (7).

En el presente trabajo presentamos un caso de escleritis como primera manifestación de la granulomatosis de Wegener en donde el diagnóstico se realizó por biopsia de un nódulo pulmonar, dos años después de haber comenzado con episodios de escleritis difusa.

Mujer de 48 años que desde hacía un año presenta episodios de escleritis en ojo derecho que ceden con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y corticoides sistémicos. Como antecedentes personales destacan una adenitis laterocervical, probablemente tuberculosa, y condritis auricular. Posteriormente fue valorada por el servicio de reumatología, siendo diagnosticada de sacroileitis bilateral, coxartrosis bilateral, rizartrosis, osteopenia y síndrome del túnel de carpiano derecho; en la analítica destaca un Mantoux positivo.

En la evolución se aprecia un progresivo empeoramiento sistémico y ocular, sucediéndose reagudizaciones consistentes en inflamación escleral temporal difusa y dilatación de vasos epiesclerales, dolor intenso e infiltrados corneales perilímbicos que ceden al aumentar las dosis de esteroides e AINES tópicos y sistémicos. La escleritis se transforma en nodular y más tarde necrotizante (figs. 1 y 2), acompañándose de un desprendimiento de retina exudativo (fig. 3) y neuritis óptica bilateral. Asimismo, se desarrolla por efecto de los esteroides una miopatía proximal, necrosis avascular de la cadera y diabetes, obligando a reducir su dosis e instaurar tratamiento con ciclosporina.

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Un año después, la paciente refiere astenia, anorexia y pérdida de peso; sequedad nasal, sensación de obstrucción de ambos oídos y debilidad muscular en cintura pélvica.

En la exploración física sólo se encuentran rasgos cushinoides, debilidad y atrofias en musculatura proximal de miembros inferiores.

El examen de laboratorio mostró una velocidad de sedimentación globular y hemograma normales; en la bioquímica destaca un nivel de glucemia de 281 mg y un discreto aumento de los enzimas hepáticos. ANA, FR, HLA B27, serología a Brucella, Salmonella, VHS, VHZ, Lúes, CMV y VEB fueron negativas.

En la radiografía de seno maxilar se observa un engrosamiento de la mucosa de ambos senos maxilares e hipertrofia de cornetes.

En la radiografía y TAC torácicos se encuentra un nódulo pulmonar solitario de unos 2 cm en el segmento anterior LSI cavitado sin otras alteraciones. Estos últimos datos sugieren una tuberculosis y se instaura tratamiento con tuberculostáticos aun con repetidas baciloscopias y cultivos de esputo negativo. Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos (ANCAs) positivos con patrón anticentrómero (ANCAc).

PAAF del nódulo pulmonar: infiltrado inflamatorio inespecífico. Se instaura tratamiento con tuberculostáticos que posteriormente tuvieron que ser retirados por desarrollar una hepatitis tóxica. Se procede al ingreso de la paciente para realizar biopsia por toracotomía del nódulo pulmonar, obteniéndose el diagnóstico anatomopatológico de granulomatosis de Wegener ante lo cual se instaura tratamiento con ciclofosfamida y esteroides.

A pesar de todo, el foco de lisis sigue aumentando por lo que ante el grave riesgo de perforación se realiza injerto de esclera obteniéndose buenos resultados (fig. 4).

Fig. 4

Se continúa tratamiento con esteroides sistémicos y ciclosfofamida con buena tolerancia, al año existe una remisión clínica y bioquímica (ANCA negativos) de su enfermedad.

A lo largo de los 10 años de seguimiento ha presentado un nuevo brote de la enfermedad hace 4 años, manifestado a nivel ocular con queratitis perilímbicas y ANCAc positivos, continuando en este momento con prednisona y ciclofosfamida añadido a su tratamiento sintomático.

En la exploración oftalmológica, destacamos que hace años en el ojo izquierdo fue intervenida de cataratas realizando facoexéresis extracapsular con implante de lente intraocular cursando sin complicaciones. Más tarde se le practicó capsulotomía con láser YAG por opacificación de la misma. En la actualidad la agudeza visual graduada en este ojo es de 0,5. El ojo derecho no ha presentado más cuadros inflamatorios, el injerto escleral presenta buen aspecto, la agudeza visual es de 0,1 disminuida por la presencia de una catarata nuclear y subcapsular posterior que la enferma en este momento no desea ser intervenida.

A nivel ocular se encuentra en tratamiento con betabloqueantes tópicos por hipertensión ocular. En el fondo de ojo se observa la retina reaplicada, con cicatriz coroidea en la zona de escleritis. Papila palidez temporal.

Se ha observado que la vasculitis sistémica es la más severa y destructiva enfermedad que puede afectar a la esclera. La detección de estas enfermedades sistémicas en un paciente con escleritis lleva a un pobre pronóstico visual, pues generalmente estos pacientes presentan con más frecuencia escleritis necrotizante con disminución de la agudeza visual, que aquellos pacientes con escleritis y sin vasculitis asociada. Dentro de las vasculitis que provocan escleritis, la más frecuente es la artritis reumatoide 39% seguida por la granulomatosis de Wegener 1l7% (1).

La granulomatosis de Wegener destaca por la alta frecuencia de implicación ocular, alcanzando del 28 al 58% de los casos según los estudios (6,8); y por su mortalidad. Hasta la incorporación de la ciclosfosfamida al tratamiento de la granulomatosis, la mortalidad ascendía al 90% a los dos años del diagnóstico (5).

Las manifestaciones oculares que han sido descritas en esta enfermedad incluyen: afectación orbitaria secundaria a invasión granulomatosa paranasal, obstrucción nasolacrimal, epiescleritis, escleritis, ulceración corneal, cataratas, vasculitis del nervio óptico y oclusión de arteria retiniana (4).

En nuestra paciente la enfermedad se manifestó durante los dos primeros años con episodios de escleritis difusa. Fue remitida al servicio de reumatología donde se diagnosticó de sacroileitis bilateral y osteopenia. Posteriormente sufrió una activación de su enfermedad; la escleritis se transformó en nodular y más tarde, necrotizante, sufriendo al mismo tiempo un empeoramiento sistémico. Esta forma de evolución es observada con frecuencia en esta enfermedad (6,9); sigue un patrón subagudo durante semanas, incluso años como nuestro caso, y cuando la enfermedad se activa muestra una rápida aceleración después de un relativo curso benigno.

Una vez que se realizó el diagnóstico, se instaura tratamiento con ciclosfamida y prednisona para disminuir la respuesta inflamatoria. Este fármaco es el de elección para lograr la remisión pero en nuestro caso produjo leucopenia y cistitis hemorrágica.

El diagnóstico de la granulomatosis de Wegener está basado en las características clínicas y los datos histológicos. Estos últimos incluyen inflamación de pequeños y medianos vasos, necrosis y formación de granulomas (10). En 1992 se describieron los anticuerpos antineutróficos citoplásmicos (ANCAs) en un grupo de pacientes con glomerulonefritis necrotizante (11). Estos anticuerpos parecen ser marcadores específicos para un grupo de vasculitis. Al menos se han diferenciado dos clases de ANCAs por el patrón de inmunofluorescencia. Los citoplásmicos, observados en la granulomatosis de Wegener y los perinucleares asociados con glomerulonefritis necrotizante y poliarteritis microscópica. La especificidad de los ANCAc para la granulomatosis de Wegener en biopsia es del 90%; la sensibilidad depende de la extensión y de la actividad de la enfermedad, varía del 50% en las fases iniciales al 100% con enfermedad activa generalizada (4). Aunque son marcadores serológicos muy sensibles para el diagnóstico de granulomatosis de Wegener, la correlación y valor pronóstico de los títulos de ANCA con la actividad están todavía en debate. Así se ha sugerido que una elevación en el suero de los títulos de ANCA durante la remisión pueden representar enfermedad subclínica y justificar la recomendación de tratamiento con inmunosupresores. Son varios los autores (4,12) que han observado que en los casos con enfermedad ocular limita los niveles en suero de ANCAS no se correlaciona con la severidad de la enfermedad y una recurrencia generalmente no es precedida por una elevación en los títulos. Parece que las características clínicas de la enfermedad siguen siendo el parámetro más importante a la hora de considerar un tratamiento. Otros marcadores de actividad como la velocidad de sedimentación glomerular (VSG) no tiene valor como marcador de la enfermedad, como observamos en nuestra paciente.

La presencia de escleritis puede indicar una vasculitis potencialmente letal, es esencial detectar el proceso ocular y sistémico para realizar un tratamiento efectivo y mejorar el pronóstico de estos casos. Ante la presencia de una escleritis necrotizante con queratitis ulcerativa hay que considerar el diagnóstico de granulomatosis de Wegener. Esta severa enfermedad puede llevarnos a ceguera permanente e incluso pérdida del ojo (1).

La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrotizante. La afectación ocular es frecuente. Presentamos el caso de una paciente de 48 años, con episodios de escleritis en ojo derecho de dos años de evolución que cedían con tratamiento y sin enfermedad sistémica asociada. En la evolución se observó un empeoramiento sistémico y ocular con dolor e infiltrados perilímbico. La escleritis se transforma en nodular y más tarde en necrotizante acompañándose de desprendimiento de retina exudativo y neuritis óptica. Destacamos la dificultad del diagnóstico en este caso lo que retrasó dos años el tratamiento correcto. Se discuten las manifestaciones oftalmológicas de esta enfermedad, su forma de presentación, y tratamiento.

Escleritis necrotizante, granulomatosis de Wegener, anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos

Wegener granulomatosis is a necrotizing vasculitis. Ocular involvement is frequent. We report the case of a 48 year old woman who developed scleritis in right eye for two years that was resolved with therapy and without systemic vasculitis disease. On the evolution she showed a deterioration systemic disease and ocular with pain and peripheral ulcerative keratitis. The scleritis changed to nodular and then to necrotizing scleritis with serous retinal detachments and optic neuropathy. We showed the difficult diagnostic in this case that got the correct diagnosis two years later We discussed the ophthalmic manifestations of this disease, presentation and treatment.

Scleritis necrotizing, Wegener granulomatosis, antineutrophil cytoplasmic antibody.

1. Saiz de la Maza: Scleritis associated with systemic vasculitis diseases. Ophthalmology 1995; 102: 687-692.
2. Sainz de la Maza M, Jabbur NS, Foster CS: Severity of scleritis and episcleritis. Ophthalmology 1994; 101: 389-396.
3. Saiz de la Mazza. Wegener’s granulomatosis clinical and patological report of 22 cases. Rev Med Chil 1990; 118: 392-399.
4. Power WJ, Rodríguez A, Neves RA, Lane L, Foster S: Disease relapse in patients with ocular manifestations of Wegener granulomatosis Ophthalmology 1995; 102: 154-160.
5. Fauci AS, Haynes BF, Katz P, Wolff SM: Wegener’s granulomatosis: prospectivee clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med 1983; 98: 76-85.
6. Perry S, Rootman J, White V: The clinical and pathologic constellation of Wegener granulomatosis of the orbit. Ophthalmology 1997; 104: 683-694.
7. Specks U, DeRemee RA: Granulomatous vasculitis Wegener s granulomatosis and Churg-Strauss syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1990; 16: 377-397.
8. Bullen Cl, Liesegang TJ, McDonald TJ, DeRemee RA: Ocular complicacions of Wegener s granulomatosis. Ophthalmology 1983; 90: 279-299.
9. Wolff-Kormann PG, Stefani FH, Riedel KG: Early ocular symptoms in Wegener’s graunomatosis. Fortschr Ophthalmol 1990; 87(5): 488-491.
10. Leavit RY, Fauci AS, Bloch DA, et al: The American Colege of Rheumatology 1990 criteri for the classification of Wegener’s granulomatosis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1.101-1.107.
11. Davies DJ, Moran JE, Niall FJ, Ryan GB: Segmental necrotising glomerulonephritis with antineutrophil antibody: possible arbovirus aetiology? Br Med J 1982; 285: 606.
12. Soukiasian SH, Foster CS, Niles JL, Raizman MB: Diagnostic value of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in scleritis associated with Wegener’s granulomatosis. Ophthalmology 1992; 99: 125-132.