Dres. Mencia Gutiérrez E1, Gracia García-Miguel T1, Gutiérrez Díaz E1, López Ríos F2, Madero García S
Hospital 12 de Octubre. Madrid.
(1) Servicio de Oftalmología.
(2) Servicio de Anatomía Patológica.
Introducción
La actinomicosis es una infección granulomatosa bacteriana causada por las especies Actinomyces. Dichos microorganismos tienen una distribución mundial y forman parte de la flora normal orofaríngea. La forma cervicofacial es la más frecuente y aparece como un nódulo subcutáneo desplazable en la superficie de la piel. Sin embargo, la localización en párpados y órbita es bastante poco frecuente.
Aunque rara, la infección por Actinomyces es la causa más frecuente de canaliculitis, y suele aparecer en los canalículos inferiores, aunque también puede presentarse en los canalículos superiores o en ambos simultáneamente (1). La primera descripción de esta rara enfermedad se debe a Von Graefe, que entre 1854 y 1860 describió diez casos (2).
Presentamos un cuadro de canaliculitis por Actinomyces de clínica atípica, simulando una tumoración palpebral.
Caso clínico
Mujer de 79 años de edad, remitida por una neoformación palpebral superior derecha (PSD) de 7 años de evolución.
La paciente no refería epífora y el estudio oftalmológico fue normal, presentando a la exploración únicamente una conjuntivitis folicular y a nivel de tercio interno de PSD, región de canalículo superior, un abultamiento de 1,1 cm de diámetro, de discreto color rojo-parduzco (fig. 1), sin salida de contenido a la expresión del mismo por el agujero canalicular superior, que no aparecía dilatado.
Bajo anestesia local, se procedió a realizar su tratamiento quirúrgico, mediante excisión de la neoformación por abordaje subcutáneo y disección de la misma, hallándose una pared fibrosada que pudiera corresponder a la pared externa del canalículo (fig. 2). La evolución fue satisfactoria, con adecuada cicatrización y buen resultado estético, sin epífora y con desaparición de la conjuntivitis folicular tras tratamiento con medicación tópica (cloramfenicol) (fig. 3).
El diagnóstico histopatológico fue de Actinomicosis canalicular (Canaliculitis), por la presencia de Actinomyces y granos de azufre (figs. 4 y 5).
Discusión
La canaliculitis por Actinomyces, se encuadra dentro de una obstrucción supurativa canalicular. Es casi siempre unilateral y afecta a un solo canalículo, que suele ser el inferior (1). La localización superior, aunque posible, es mucho más rara, como el caso que presentamos.
El Actinomyces (3) es una bacteria anaerobia, grampositiva y de crecimiento filamentoso. Es un germen habitual de la boca con tendencia a originar dilataciones que pueden supurar y contener concreciones (granos de azufre). Otros hongos que también pueden causar este cuadro son el Fusobacterium, Aspergillus, Nocardia y Candida.
La clínica es característica, con epífora siempre presente, pero el compromiso del saco lagrimal y de su vía es infrecuente, siendo la vía lagrimal permeable. El punto lagrimal aparece dilatado y con salida de secreción purulenta, aumentando esta salida a su expresión y además con presencia de granos de azufre, los cuales son diagnósticos. Estos granos tienden a unirse con el tiempo y formar una especie de piedras (4).
En un segundo estadio, el punto lagrimal se hace prominente y congestivo. El canalículo se dilata y puede llegar a simular una tumoración palpebral (quiste de inclusión, chalazium, epitelioma basocelular, etc.) (5), sobre todo si la localización es superior, como lo fue en nuestro caso.
La sobreinfección de las dilataciones saculares da lugar a intensa secreción por el punto lagrimal, pero es raro que ocluyan totalmente el canalículo, siendo la vía permeable cuando se irriga (6).
Nuestra paciente presentaba una lesión perfectamente delimitada, elástica y sin salida de secreciones ya que no existía sobreinfección. Tampoco existía epífora ni secreción o salida de concreciones, todo ello típico de la Canaliculitis por Actinomyces.
El diagnóstico se basa en la presencia de epífora, que es el síntoma más molesto, junto con las secreciones y la presencia de los granos característicos. En la localización superior, muy rara, es mucho más difícil, sobre todo si no existe sobreinfección con secreción, como en el caso que presentamos.
Todo paciente con una conjuntivitis crónica folicular, que ocasionalmente se transforma en purulenta y aguda, debería ser estudiado y descartar una canaliculitis, ya que el tratamiento tópico puede ser no efectivo y cursar durante años con esta clínica, para descrédito de su oftalmólogo (4,6,7).
A parte de la expresión y limpieza, el tratamiento médico consiste en cloramfenicol tópico y penicilina sistémica. Sin embargo, el tratamiento tópico es poco eficaz debido a la dificultad de llegar al agente causal entre los numerosos recesos y divertículos canaliculares. En caso de no ser efectivo el tratamiento médico, se debe realizar un tratamiento quirúrgico, que consiste en una canaliculostomía y curetaje del canalículo y sus sáculos (8,9). En los casos en los que el canalículo superior es el afectado no es necesario recurrir a la tutorización para evitar su cierre cicatricial, dada la menor contribución de este canalículo al drenaje de la lágrima (10).
En nuestro caso, en el que un diagnóstico de certeza era imposible, el tratamiento consistió en la ablación in toto de la lesión, dado que la ausencia de los síntomas y signos típicos así como la localización superior, aún más rara si cabe, hacían necesario descartar la presencia de una tumoración maligna. Después de un año de evolución la paciente se encuentra asintomática y con un buen resultado estético.
Resumen
Las especies de hongos del género Actinomyces son organismos filamentosos grampositivos, anaerobios y carentes de acidorresistencia, pudiendo ser patógenos para el hombre.
Las canaliculitis causadas por el Actinomyces israelii se caracterizan por ser unilaterales, con afectación de un único canalículo, y con una clínica consistente en epífora pero sin dacriocistitis subyacente, conjuntivitis crónica folicular y salida de secreciones purulentas con concreciones (granos de azufre) por el punto lagrimal tras expresión.
Presentamos un caso de Canaliculitis unilateral que afectaba al canalículo superior, con dilatación sacular y fibrosis pero sin sobreinfección, salida de secreciones o concreciones ni epífora, que semejaba clínicamente una tumoración palpebral a nivel canalicular.
El tratamiento efectuado fue la ablación quirúrgica de la neoformación, con diagnóstico histopatológico posterior de Canaliculitis por Actinomyces.
Palabras clave
Canaliculitis, tumor palpebral, Actinomyces, cirugía.
Summary
Actinomyces species are anaerobic gram positive filamentous bacterium which may be patogenous for human. The canaliculitis caused by Actinomyces israelii are unilateral and affect only one canaliculi. The clinical findings are characteristic, epiphora without dacriocistitis, chronic folicular conjunctivitis and regurgitation of purulent discharge with sulfur granules after pressure over the canaliculi.
We present a case of unilateral canaliculitis of the upper canaliculi, with distention of the lacrimal sac and fibrosis but without epiphora, bacterial infection nor purulent discharge or sulfur granules, which clinically resembled a canalicular tumor. It was treated by surgical resection and the pathologic diagnosis was canaliculitis due to Actinomyces.
Key words
Canaliculitis, eyelid tumor, Actinomyces, surgery.
Bibliografía