Hospital Universitario San Juan. Alicante.
(1) Licenciada en Medicina.
(2) Doctor en Medicina.

La queratitis ulcerativa no infecciosa, es una lesión peculiar de la córnea, de carácter inmunológico que se asocia a enfermedades reumatológicas como la Poliartritis nodosa, Granulomatosis de Wegener y Artritis reumatoide (enfermedad multisistémica, también denominada "poliartritis progresiva crónica", que acontece con más frecuencia en mujeres de 30 a 50 años) (1,6,7). Puede afectar un solo ojo, sin embargo algunos autores describen una frecuencia bilateral del 50% (3), el rango más importante es la inflamación, que involucra la córnea periférica y central.

Clínicamente, los pacientes refieren:

• Dolor debido a que la córnea está ricamente suministrada por terminaciones nerviosas sensoriales.
• Halos por la difracción que sufre la luz en presencia de edema corneal.
• Fotofobia producida por la concentración intensa de luz que induce miosis, inflamación del iris y estimulación refleja de los nervios.

El estudio biomicroscópico con lámpara de hendidura puede revelar: infiltración celular, defecto epitelial, adelgazamiento estromal y cambios vasculares limbares indicativos de vasculitis (1).

La patogenia en los casos relacionados con la artritis reumatoide reconoce un carácter inmunológico, sin embargo la lesión puede persistir y extenderse por la infección bacteriana asociada o por la queratoconjuntivitis seca presente en estos pacientes, cuya valoración requiere TRP, Schirmer y rosa de bengala al 1% (2).

Mujer de 57 años de edad con historia (mayor a 15 años) de artritis reumatoide que acude al servicio de urgencias por presentar dolor, fotofobia y lagrimeo hace 2 años. Sus antecedentes patológicos revelan pericarditis, hepatitis, osteoporosis por corticoides, escoliosis dorsolumbar y osteopenia con aplastamiento vertebral en L2-L3 y D12.

Sus antecedentes oculares revelan episodios recurrentes de queratitis ulcerativa durante el curso de su enfermedad reumatológica, tratada con colirios antibióticos, corticoides y ciclopléjico en repetidas ocasiones.

La exploración biomicroscópica evidencia infiltración celular con adelgazamiento estromal en OD, es tratada con colirio ciprofloxacino 3 mg, dexametasona 1 mg y ciplopléjico.

2 meses después vuelve a acudir a urgencias, presentando úlcera corneal paracentral con bordes ligeramente sobreelevados, defecto epitelial y estromal, infiltración celular y vasculitis límbica. Se instaura tratamiento con colirio polimixina B y trimetropín 1 mg, neomicina 1,75 mg y dexametasona 0,5 mg en reducción progresiva durante un mes, observando buena evolución (infiltración celular, adelgazamiento corneal y ligera vasculitis) recomendando lágrimas artificiales por la queratoconjuntivitis asociada.

4 meses después la paciente solicita valoración por irritación ocular en OD detectando riesgo de descematocele, por lo que se instaura tratamiento con lentilla terapéutica, colirio de cloranfenicol 7,5 mg y medroxiprogesterona 20 mg (dos gotas al día) en reducción progresiva y lágrimas artificiales.

Fig. 1

La exploración oftalmológica actual revela: agudeza visual: 0,4 OD/0,7 OI CC, tonometría: 10 mmHg/11 mmHg OD/OI, biomicroscopia de segmento anterior revela leucoma cicatrizial con infiltración celular y vasculitis límbica en OD opacificación capsular posterior que corresponde a catarata esteroidea en ambos ojos.

Fig. 2

El tratamiento con corticoides orales (Urbason 5 mg/día) e inmunosupresores (Metotrexato 10 mg una vez a la semana) permite controlar la condición sistémica.

Fig. 3

La queratitis ulcerativa tiene un carácter inmunológico y se puede considerar una complicación frecuente en pacientes con historia de artritis reumatoide de muchos años de evolución. Puede llegar a comprometer la visión, por ello es una lesión inflamatoria grave que en muchos casos resulta difícil de tratar.

La córnea puede mostrar una lesión caracterizada por:

• Pérdida de transparencia corneal debido a la infiltración celular y formación de neovasos.
• Pérdida de sustancia por erosión epitelial y adelgazamiento estromal progresivo que facilita prominencia de la membrana de descement en la úlcera, dando lugar a lo que se conoce como descematocele, cuyo diagnóstico y tratamiento precoz con algún material adhesivo y/o lentilla terapéutica (4), puede evitar que se rompa y cause una perforación ocular que requiera una queratoplastia penetrante (5).

La córnea periférica tiene un espesor mayor que la córnea central, esta característica histológica concede un ligero mejor pronóstico a las lesiones periféricas, sin embargo la córnea periférica es mucho más susceptible a sufrir queratitis de tipo autoinmune por los vasos del limbo, que presentan más inmunoglobulinas M, células de Langerhans y depósitos de complemento, también presentes en el epitelio conjuntival en relación al centro de la córnea.

Resulta particularmente interesante los hallazgos inmunológicos que han demostrado:

• En determinadas porciones de la córnea anticuerpos frente a antígenos epiteliales en dos patrones diferentes: patrón difuso que cubre la superficie epitelial y patrón lattice-like como antígeno de membrana intercelular.
• Ha sido posible detectar mediante ELISA extractos de proteínas epiteliales corneales con un número de antígenos de 54 Kd de mayor especificidad corneal, su presencia también se ha demostrado en pacientes con queratitis ulcerativa periférica (6).
• Se ha localizado la colagenasa intersticial (MMP-1) y el tejido inhibidor de la melaproteasa (TIMP-1) en úlceras corneales relacionadas con la artritis reumatoide. Tiene importancia porque la infiltración celular fundamentalmente de macrófagos y la estimulación corneal de fibrositos produce MMP-1, que es probablemente el mayor mediador en la degradación del colágeno en la úlcera corneal reumatoide. En cuanto al TIMP-1 disminuye con la actividad colagenasa y la destrucción del tejido (7).

En el curso de la reacción inflamatoria se produce la destrucción de las fibras colágenas, la acción de las colagenasas puede verse favorecida por el uso de corticoides locales, por lo que es necesario utilizarlos con precaución. Tanto los corticoides y esteroides locales son efectivos en el control de la inflamación e inmunosupresión, mas no controlan ni previenen la condición sistémica. Por ello será necesario instaurar un tratamiento con esteroides e inmunosupresores sistémicos capaces de inducir una mejoría local y sistémica. Sin embargo, es importante tener en cuenta el riesgo de mortalidad debido a los efectos colaterales (8), por lo que será necesario coordinar el tratamiento con el reumatólogo.

Presentamos el caso de paciente mujer de 57 años de edad, con historia (de más de 15 años) de artritis reumatoide, que presentó durante el curso de su enfermedad episodios recurrentes de lesión corneal, tratada con colirios antibióticos, corticoides y ciclopléjico. Hace dos años acude al servicio de urgencias por presentar úlcera corneal trófica paracentral, se instaura tratamiento con colirios de polimixina B, trimetropín 1 mg, neomicina 1,75 mg y dexametasona 0,5 mg en reducción progresiva durante un mes, evolucionando favorablemente. Dos meses después de su última visita refiere irritación ocular, evidenciando en exploración biomicroscópica adelgazamiento corneal con riesgo de desmatocele, inmediatamente se instaura tratamiento con lentilla terapéutica y colirio de cloranfenicol 7,5 mg y medriprogesterona 20 mg en reducción progresiva. Actualmente presenta un leucoma cicatricial con ligero adelgazamiento corneal, vasculitis límbica y lleva una lentilla terapéutica en OD. Sigue una terapia con Urbason y Metotrexato en dosis de mantenimiento para controlar la condición sistémica.

Queratitis ulcerativa asociada a la artritis reumatoide, queratitis corneal inmunológica.

1. Brown SL, Grayson M: Marginal furnows: a characteristic corneal lesion of rheumatoid arthritis. Arch Ophthalmol 1968; 79: 563.
2. By Haltham Jifi-Bahlool, Constantine Saadeh, Jmes O’Connor PUK: In the setting of rheumatoid arthritis: treatment with immunosupressive therapy. Seminars in Arthritis and rheumatism 1995; 25(1): 67-73.
3. Brown SP, Grayson M: Marginal furrows. A characteristic corneal lesion of rheumatoid arthritis. Arch Ophthalmol 1968; 74(5): 5633-567.
4. Kervick GN, Pflueflelder SC, Halmovici R, Brown H, Tozman E, Yee R: Paracentral rheumatoid corneal ulceration clinical features and cyclosporine therapy. Ophthalmology 1992; 94(1): 80-88.
5. Palay DA, Stulting RD, Waring GO, Wilson LA: Penetrating keratoplasty in patients with rheumatoid arthritis. Ophthalmology 1992; 99(4): 622-627.
6. John SI, Morgan K, Tullo AB et al: Corneal autoinmunity in patients with peripheral ulcerative keratitis in association with rheumatoid arthritis and granulomatosis de Wegener. Eye 1992; 6: 630-636.
7. Riley GP, Harall RL, Watson PG, CAwston Te, Hazleman BL: Collagenase (MMP-1) and (TIMP-1) in destructive corneal disease associated with rheumatoid artritis. Eye 1995; 9(6): 703-718.
8. Foster CS, Forstot SL, Wilson LA: Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis; effects of systemic inmunosupression. Ophthalmology 1984; 91: 1.253-1.262.