Dr. José González Tomás
Hospital Peset Aleixandre. Valencia

1. Aconsejamos a los que se están iniciando en la "faco" la técnica "divide y vencerás", que consideramos más segura. El tener dentro de la cámara anterior dos instrumentos "peligrosos" como son la punta del faco y el "chopper", exige cierta experiencia en su manejo con las dos manos. Nosotros utilizamos la "facoaspiración" en cámara anterior de los núcleos muy blandos, la técnica "divide y vencerás" en los núcleos de dureza media y el "faco-chop" en los núcleos duros.

2. Usamos habitualmente la técnica primitiva de Nagahara con el "chopper" recto de Rosen, que nos sirve igual para los ojos derechos e izquierdos, ya que nosotros lo utilizamos con la mano izquierda para el ojo derecho y con la mano derecha para el ojo izquierdo.

Dr. Óscar Asis
Las Palmas de Gran Canaria

1. Me resulta difícil indicarle a un compañero lo que "debe hacer", no obstante me parece prudente aprender el divide y vencerás. Está técnica nos permite familiarizarnos con los diferentes tipos de núcleos, comprender mejor su anatomía y posee una menor curva de aprendizaje. En relación al paso posterior, a técnicas de chop, procede recordar que oftalmólogos de reconocido prestigio internacional (Dr. Howard Fine, por ej.), realiza divide y vencerás sistemáticamente. Por ello, desde mi punto de vista, este método no tiene por qué ser considerado el hermano menor de las técnicas de Chop. En lo concerniente a nuestro proceder, realizamos habitualmente chop, salvo en núcleos muy blandos, en los que no resulta posible clavar la aguja del faco o el chop. Fueron dos las razones que nos motivaron a cambiar el divide y vencerás por el Chop: a) disminución en la utilización de ultrasonidos; b) acortamiento del tiempo quirúrgico.

2. Rutinariamente aplicamos una técnica mixta de Chop. Iniciamos con Karate-Chop y proseguimos con Faco-Chop. Me explico: después de aspirar el epinúcleo anterior, clavo la aguja del faco en el núcleo, en un punto algo superior a su centro, y a unos pocos milímetros de ésta, ligeramente lateralizado, hago lo propio con el chop. Acto seguido produzco la fractura del núcleo, separando ambos instrumentos. Como se puede apreciar, las maniobras las realizo por dentro de la capsulorrexis (Karate-chop). Una vez dividido el núcleo en dos mitades, continúo fragmentándolo en trozos y aspirándolo con técnica de Faco-Chop.

Las espátulas que utilizamos son las de Nagahara, sin que tengamos preferencia por algún tipo de corte.

Dr. Javier Moreno
Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

1. Pienso que es preferible iniciarse en la faco en la técnica de "divide y vencerás". Es importante manejar bien la segunda mano a través de la incisión de servicio y se aprende mejor con la factura de los surcos con una espátula normal que haciendo un "chop" con una espátula especial. Además, se ha de saber partir bien el núcleo por el surco ya que al principio se tiende a partirlo mal porque se tiene miedo a profundizar el surco demasiado. Finalmente se aprende también a rotar el núcleo con la segunda mano y a distinguir entre el núcleo y el epinúcleo. Por todo ello pienso que -aunque no es imprescindible- es más seguro empezar con la técnica de "divide y vencerás".

Respecto a la pregunta de qué técnica realizo habitualmente, suelo hacer técnicas de "chop" porque son más rápidas y evitan tener que hacer los surcos, ahorrando tiempo de ultrasonidos, especialmente en núcleos duros. Sólo utilizo técnicas de "divide y vencerás" en casos de leucomas o alteraciones corneales que resten visibilidad, puesto que es fácil hacer esta técnica viendo mal el núcleo. También realizo "divide y vencerás" en 3 situaciones: casos con cámara anterior estrecha, en ojos que presentan mucha presión vítrea o en casos con bajas cifras endoteliales (por debajo de 1.500 cel/mm2), puesto que me parece que en las técnicas de chop -aunque se hagan endocapsulares- el tip del faco se sitúa en un plano algo más anterior que en el "divide y vencerás" y en estas 3 situaciones los ultrasonidos pueden afectar más al endotelio.

2. Suelo hacer la técnica de faco-snap (también llamada de snap and split) popularizada por Fukasayu. Esta técnica es similar al faco-chop pero la espátula se clava en el núcleo sin necesidad de irse al borde del núcleo debajo de la capsulorrexis, con lo que no requiere hacer un empalamiento tan intenso con el tip. También es válida en cataratas blancas en las que no se ve bien la capsulorrexis o en ojos con dilataciones medias. Sólo utilizo el faco-chop en casos de cataratas muy duras (brunescentes), puesto que es difícil clavar la espátula en un núcleo tan duro y con el faco-chop es más fácil cortar el núcleo desde su borde.

Dr. Antonio Salvador
Hospital de Viladecans. Barcelona

Creo que las técnicas de "chop" son más seguras, eficaces y fáciles que el "divide y vencerás" que es útil conocer por motivos históricos pero innecesarias en el período de aprendizaje.

Mi choper no tiene corte, es como un gancho de Sinski más grueso, romo, de 1,5 mm de largo, muy económico, reesterilizable e indestructible; se sirve en cajas de tres unidades como si fuese material desechable, de la casa Visitec (N.º 5181) y puede con cualquier núcleo.

Dr. Andrés Coret
Clínica Carmelitana. Barcelona

1. Aunque desde mi punto de vista la mejor técnica es el "Phaco-Chop", creo que es mejor iniciarse con el "divide y vencerás", pasar después al "Stop and Chop" y finalmente al "Phaco-Chop".

Yo utilizo en el 90% de los casos el "Phaco-Chop" y en el 10% restante la "facoaspiración" o el "Chip and Flip", y prácticamente he abandonado el "divide y vencerás".

2. Aplico directamente la técnica de "Phaco-Chop", es decir, no hago ningún surco previo a la fractura del núcleo. Ésta es la técnica que me da una mayor seguridad y rapidez, de forma que se reduce el tiempo total de la cirugía, y sobre todo el tiempo de ultrasonidos, permitiéndome operar cataratas relativamente densas con contages endoteliales bajos sin provocar edemas corneales.

Yo utilizo el Choper IV de Nagahara con angulación de 60° comercializada por Asico.

Dr. Laureano Álvarez-Rementería
Madrid

1. Es fundamental manejarse primero bien con los surcos, no requieren tanta destreza con la otra mano como el chop y con el divide y vencerás se pueden facoemulsificar todo tipo de núcleos duros y blandos, el chop, lo único que ayuda es a disminuir el tiempo de faco y no sirve en núcleos blandos.

2. Karate-Chop: consiste en sujetar el núcleo con alto vacío mediante la punta de faco e introducir la espátula de chop al lado y un poco por delante de la aguja de faco para después partir el núcleo con un movimiento de separación de los dos instrumentos nos evitamos tener que introducirnos por debajo del borde de la capsulorrexis, que es lo peligroso del chop, y siempre estamos viendo la espátula de chop. Utilizamos espátula de corte recto.

Dr. J. García Barberán
Instituto Kalorinska.
St. Eriks Hospital. Estocolmo

En cuanto a si se debe aprender primero el "Divide y vencerás" o el "Chop", yo creo que no hay una "obligación" de aprender una técnica y luego otra (tampoco es obligatorio aprender las dos técnicas). Seguramente lo más sensato sería aprender primero la técnica que mejor sepa realizar tu instructor. Cualquiera de las dos técnicas son buenas si el que te enseña se siente cómodo con ella. Yo uso sistemáticamente el "Divide y vencerás".

Dr. José Ramón Hueso
Hospital San Juan. Alicante

1. Se debe aprender siempre con un "tutor".La técnica a utilizar está en función de la dureza de la catarata. Actualmente para una persona que se inicie, le aconsejaría una catarata de dureza intermedia y con la siguiente técnica:

1.º Hidrodisección (capsular/epinúcleo).

2.º Hidrodelineación (epinúcleo/núcleo).

3.º Stop and Chop del núcleo.

4.º Facoemulsificación (20% de potencia de ultrasonidos) o aspiración del epinúcleo.

2. La técnica que utilizo con más frecuencia es el Stop and Chop, sin delimitación previa del epinúcleo. La espátula que utilizo es el mismo gancho de rotación (Sinskey). Creo que es más importante hacer primero una buena presa (oclusión-aspiración) del hemi-cristalino, para en un segundo tiempo, introducir el gancho de Sinskey en el cristalino y dirigirlo hacia un lateral del terminal del faco, para no romper la oclusión-aspiración, y proceder entonces a la fracturación del mismo.

Dr. Luis Cadarso
Hospital Do Meixoeiro. Vigo

1. La técnica de divide y vencerás permite un gran control en las maniobras intraoculares con un margen de seguridad muy amplio. Las técnicas de Chop exigen una mayor colaboración bimanual y trabajar con vacíos más altos, por lo que la considero una técnica avanzada, poco recomendable para iniciarse en la faco. Personalmente uso técnicas de chop en la mayoría de las intervenciones.

2. Siempre que exista un núcleo con cierta consistencia empleo técnicas de Chop. Si el núcleo es moderadamente duro uso la técnica de Stop / Chop (P.S. Koch). Si el núcleo es muy duro uso la técnica de Faco-Chop (K. Nagahara). El chopper que suelo utilizar es el de Rosen y el de Nagahara de corte oblicuo.

Dr. Enrique S. Malbrán
Buenos Aires. Argentina

1. Creo que es conveniente comenzar el "Divide y vencerás" más que con las técnicas de Chop. Para las cataratas blandas prefiero en general la técnica de "Chip and Flip" de Fine. Para las otras cataratas habitualmente uso "Divide y vencerás" o realizo lo que se va a contestar en la pregunta subsiguiente.

2. Normalmente cuanto utilizo el Chop que es para cataratas relativamente duras es que utilizo la técnica llamada Phaco Sweep de Gimbel y luego realizo el Chop como continuación de la hemifractura realizada. Dentro de las distintas espátulas que se ofrecen en el mercado he utilizado varias de ellas y luego de haberlas probado habitualmente uso un gancho Sinskey para rotar o la de Lieberman.

Prof. Luis Fernández-Vega
Hospital Central de Asturias. Oviedo

1. Considero que se debe comenzar por las técnicas de "Divide y vencerás" y, una vez que se dominan éstas, pasar a aprender las de Chop. En general yo prefiero las primeras, excepto en casos de cristalinos muy duros en los que utilizo el Stop and Chop.

2. Como comentaba anteriormente, suelo aplicar la técnica de Stop and Chop en cataratas con núcleos muy duros.

Dr. Francisco Poyales
Madrid

1. Soy partidario de empezar con las técnicas de fragmentación "in situ", que requieren una menor habilidad, puesto que se realizan prácticamente a una sola mano (excepto, obviamente, en el momento de fragmentar), y que resultan menos estresantes debido a una mejor visualización.

En cuanto a la técnica que utilizo habitualmente dependerá de la dureza del núcleo.

En cataratas ++: facoemulsificación "in situ" de Shepherd (habitualmente confundida con el "Divide y vencerás" de Gimbel).

En cataratas +++, ++++: Karate-Chop.

2. En cualquier técnica de Chop, trataremos de empalar el núcleo gracias a un elevado nivel de vacío para, posteriormente, producir una línea de fractura mediante un instrumento con corte o no, manejado con la otra mano y desde la vía de servicio.

Personalmente prefiero las técnicas de Karate Chop, que presenta la ventaja de no tener que ir a buscar el ecuador del cristalino, por debajo de la cápsula anterior, sino que clavamos el "choper" en su zona central, próximo a la punta del faco y fracturamos por tracción perpendicular a la aguja del facoemulsificador.

Para esta técnica, utilizo una espátula con con corte recto, y sin bonete de protección.

Otra variable en las técnicas de Chop, es la de realizar un surco inicial (Stop and Chop de Kotch), o un profundo cráter (Polar expedition de Gimbel), que facilitan la extracción de los fragmentos fracturados y que practico habitualmente.